重癥患者營養支持的意義

重癥患者營養支持的策略

——營養支持的營養風險篩查與評估

——營養支持的目標

——營養支持的路徑

——營養支持的時機

——營養支持的制劑選擇

——

監測指標營養支持舉例重癥患者營養支持的意義營養不良定義：——ESPEN(European

Society

of

Parenteral

and

Enteral

Nutrition

)

因營養物質攝入不足或吸收不良導致機體成分發

生改變，引起身體和精神功能減退、疾病臨床結

局受影響。—ASPEN(American

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition

)

一種急性、亞急性或慢性不同營養不良狀況伴或

不伴炎性活動，導致機體成分變化和功能減退。CederholmT,

et

al:Clin

Nutr

2015;34;335~340重癥患者營養支持的意義營養不良對免疫功能影響蛋白質缺乏

脂肪缺乏微量元素缺乏(Zn)免疫力下降抗體合成減少免疫調控物合成減少T和B細胞合成減少感染風險增加重癥患者營養支持的意義營養不良，蛋白質、維生素、

礦物質缺乏，造成

肝臟解藥酶活性

減少，藥物毒性反應增加。

出現——惡心、嘔吐、——

進一步減少進食肝功能受損——轉氨酶升高重癥患者營養支持的意義2222新近-診斷營養不良標準---歐洲觀點(ESPEN)?

一、BMI

<

18.5kg/m2?

二、體重下降

?

10%（不定時間）/

?

5%(前三個月）

且合并下列一項者★

BMI

<20kg/m

(

<70歲）

/<22kg/m

(

?70歲）或

★

FFMI

<

15kg/m

(

女性）/

<17kg/m

(

男性）CederholmT,

et

al:Clin

Nutr

2015;34;335~340重癥患者營養支持的意義嚴重感染、創傷、外科手術危重應激引起的機體以

激素和代謝變化為特征的一系列反應包括：神經內分

泌反應、免疫反應、炎性因子、介質釋放主要表現為：高分解代謝反應和全身炎性反應，且危

重應激強度與代謝紊亂和炎癥反應程度一般成正比。這些反應常增加機體感染機會，增加多器官功能障礙

風險、延長住院日、增加死亡率。國際麻醉學與復蘇雜志。2012，8（33）:543重癥患者營養支持的意義——營養支持的目的合理的營養支持能供給細胞代謝所需要的能

量與營養底物，維持組織器官結構與功能。營養支持的總目標是通過營養素的藥理作用

調理代謝紊亂、調節免疫功能、增強機體抗病能

力，從而影響疾病的發展與轉歸。營養支持并不能完全阻止和逆轉重癥病人嚴重應激的分解代謝狀態和人體組成改變。8營養支持

治療的意義改善臨床結局重癥患者營養支持的意義促進傷口愈合維持腸屏障

結構及功能減少損傷的分解代謝反應

調節炎癥反應提高機體免疫力機體修復能力降低并發癥縮短住院日減少住院費用McClave

SA,

Martindale

RG,

Vanek

VW,et

al.

JPEN

J

Parenter

Enteral

Nutr.

2009;33(3):277營養支持風險篩查與評估——ESPEN所推薦的篩查工具營養危險評分

(NRS-2002)Table

1

:

初步篩查是否1BMI

<

20.5?2過去3個月內患者是否

存在體重下降?3過去1周患者是否進食減少?4患者是否患有嚴重疾病

?

(如：接受重癥治療)營養支持風險篩查與評估最

后

篩

查Table

2:

最后篩查營養狀態評分疾病嚴重程度評分

(=需求增加)無評分

0營養狀態正常無評分

0正常營養需求輕度評分

1體重3個月內下降

>5%，最近一周的食物攝入量是正常攝入的50-75％輕度評分

1髖骨折,

慢性病,

尤其是合并急性并

發癥患者:

肝硬化,

慢性血液透析,糖尿病。COPD,腫瘤中度評分

2體重2個月內下降

>5%或BMI指數18.5-20.5

＋全身情況受損，

或最近一周食物攝入量是正常攝入的25-60％中度評分

2重大的腹部外科手術,

中風,

血液腫瘤，重度肺炎,重度評分

3體重1個月內下降

>5%（3個月內下降>15

%

）或BMI指數

<18.5

+全身情況受損，或最近一周食物攝入量是正常攝入的25-60％重度評分

3頭部損傷,

骨髓移植,

重癥監護患者評分

:

+評分:=

總評分年齡如果

年齡

70歲：上述總評分再加1=年齡-調節評分評分

3：患者處于營養風險中，需要進行營養治療評分<

3：如果患者計劃接受大手術，每周篩查一次；為避免相關風險，可以使用預防性營

養計劃．營養支持風險篩查與評估營

養

評

價人體測量:體重人體成分

三頭肌皮摺厚度上臂肌圍血漿蛋白白蛋白前白蛋白轉鐵蛋白

視黃醇蛋白生化檢查血脂尿酸肌酐膽固醇甘油三酯營養支持風險篩查與評估營養評價——人體無創檢測

人體測量●體重●體質指數（BMI）=體重（kg）/身高（m)2●

人體成分測量了解能量的營養狀況理想體重=身高（CM）-105營養支持風險篩查與評估營養評價——人體無創檢測?

體重維持：理想體重±10%?女性<50歲時?

理想體重=身高（CM）-105-2.5適宜體重

=

64~67kg適宜體重=理想體重±10%營養支持風險篩查與評估保持適宜的體重，健康的體型

理想體重=身高（CM）-105男性，50歲，身高170cm,

體重60kg

理想體重=

170

-

105

=65kg營養支持風險篩查與評估按體重變化評估體重變化（％）＝一般認為,如果在平時體重－現測體重平時體重×100％3個月內體重下降超過平常的5%

(75kg

70kg)

6個月內下降超過平常10%

(75kg

67kg)被認為有營養不良存在。7.5％(70kg64.75kg)10％(70kg63kg)＞

10％

（70kg>63kg

)＞

7.5％

(70kg>66.5kg

)＞

2％(70kg>68.6kg

)5％（70kg66.5kg)1％～2％(70kg68.6kg)營養支持風險篩查與評估時間1周1個月3個月6個月體重變化評價

中度體重減少重度體重減少

＞5％

(70kg>64.75kg）營養支持風險篩查與評估有研究表明-----營養不良危害----體重下降與體重未下降

的慢阻肺患者比較，前者的

生存時間明顯縮短。營養支持風險篩查與評估急性體重丟失與死亡率的關系急性體重丟失

（5~7d,

%)臨

床

表

現增加死亡率

（%）10~15%免疫抑制，增加感染機會5%15~20%愈合下降，脫呼吸機難15~30%30%需臥床，高肺炎風險50%40%死于肺炎或其他感染100%World

J

Surg

.

2000

;

24:1514~15182BMI

=體重（kg)

身高（m

)營養支持風險篩查與評估2體質指數(BMI)——計算公

式男性，50歲，身高170cm,

體重60kg評價標準：我國成人BMI的評價標準：

18.5～23.9為正常≥

24為超重≥

28為肥胖＜18.5為消瘦17.0～18.4為輕度蛋白質能量營養不良

16.0～16.9為中度蛋白質能量營養不良＜16.0為重度蛋白質能量營養不良BMI=60/1.7/1.7=20.8kg/m適宜體重

=64~67kg2222新近-診斷營養不良標準---歐洲觀點(ESPEN)?

一、BMI

<

18.5kg/m2?

二、體重下降

?

10%（不定時間）/

?

5%(前三個月）

且合并下列一項者★

BMI

<20kg/m

(

<70歲）

/<22kg/m

(

?70歲）或

★

FFMI

<

15kg/m

(

女性）/

<17kg/m

(

男性）CederholmT,

et

al:Clin

Nutr

2015;34;335~340營養支持風險篩查與評估——體質指數(body

mass

index

，BMI)是評價肥胖和消瘦的良好指標，也是反

映蛋白質能量營養不良或肥胖癥的可靠指標.臨床上體質指數的改變常提示疾病的預

后，男性BMI＜10、女性BMI＜12者很少

能夠存活，BMI＜20可能高度提示臨床轉歸不佳或死

亡。營養支持風險篩查與評估——化驗檢查（血漿）—

關注重點

蛋白質營養狀況評價半衰期(天)蛋Tp、Alb轉鐵蛋白209肝臟合成，能及時反映內臟蛋白質的急劇變化白

前白蛋白2肝臟合成，反映急性蛋白質缺乏敏感指標（又稱甲狀腺素結合蛋白或維生素A轉運蛋白視黃醇蛋白

又稱體內快速反應蛋白10h可快速反映營養治療效果，是反映肝

腎近區小管功能的指標營養支持風險篩查與評估血漿蛋白測定:反映體內蛋白質庫儲備狀況營養不良程度蛋白質

正常濃度

輕度中度重度白蛋白50-3534-2827-21<21(g/L)前白蛋白

0.4-0.2

0.2-0.16

0.15-0.10

<0.10

(g/L)轉鐵蛋白

4.0-2.0

2.0-1.5

1.5-1.0

<1.0

(g/L)營養支持風險篩查與評估生化項：★

轉氨酶、★TG、Ch、HDL-C、LDL-C

★Bun、Cr、★Ua、★

Glu、★

Ca、Mg、P★

K、Na★

25—OH—VitD3營養支持風險篩查與評估營養不良、低蛋白血癥表現★

消瘦----能量-蛋白質攝入不足

★

浮腫——低蛋白血癥營養支持風險篩查與評估——營養評估重要性有助康復發現、防阻營養不良

1.熱能—蛋白不足

2.

低蛋白血癥給予足夠能量、蛋白質等改善機體整體狀況

促進內環境穩定

改善應激反應保護器官及細胞功能

預防或減少感染促進器官與組織修復

利于生命體征的平穩利于病情緩解和疾病恢復重癥患者營養支持的意義

重癥患者營養支持的策略

——營養支持的營養風險篩查與評估

——營養支持的目標

——營養支持的路徑

——營養支持的時機

——營養支持的制劑選擇

——

監測指標營養支持舉例對危重癥患者：足夠的能量及

蛋白質攝入可以

明顯改善預后。營養支持能量及蛋白質目標22——危重癥患者營養攝入與臨床結局的關系尤其BMI<25kg/m或BMI35kg/mC.Alberda;

Intensive

Care

Med

2009

;35營養支持能量及蛋白質目標——蛋白質的供給對危重癥患者臨床結局的影響合適的營養支持，

能量及蛋白質供給，

可降低危重病人的

死亡率（28天）達

到50%，

而單純能量達到卻

不能達到降低死亡Nicolo

M,

et

al:

J

Parenter

Enteral

Nutr

2015率營養支持腸內營養腸外營養合理營養途徑選擇——營養支持途徑及選擇原則32合理營養途徑選擇——腸內營養給液途徑33合理營養途徑選擇——腸內營養給液途徑34營養支持時機2016

ASPEN和SCCM（Society

of

Critical

Care

Medicine）

聯合發布新重癥患者營養指南：1、建議所有入住ICU且預計自主進食不足的患者

進行NRS2002營養風險篩查在條件允許下盡量用間接測熱能方法測得患者

能量目標需要量，并持續評估患者蛋白質攝入量是

否充足。McCave

SA.

et.

Al.

JPEN

J

Parenter

Enteral

Nutr.

2016,40(2):159~211營養支持時機——選用腸內還是腸外營養《成人住院患者營養治療指南》——推薦不能進食的重癥患者24~48h內開始早期腸內

營養，且大部分患者可經鼻胃管喂養；——對無營養風險（NRS2002≤3分者，NUTRIC

≤5分者）

即使不能進食，在入ICU的第一周也無需進行特別營養支持治療；——對高營養風險（NRS2002≥5分者，NUTRIC

≥5分者）（不

包括IL-6）或嚴重營養不良患者應警惕再喂養綜合征的同時，于

24~48h內盡快達到能量目標需要量，并強調蛋白質足量補充（重

癥患者按實際體重1.2~2.0g/kg.d）McClave

SA.

Am

J

Gastroenterol

,2016,111(3):315~334營養支持時機《成人住院患者營養治療指南》——除外科ICU創傷性顱腦損傷及圍手術期患者，其他

重癥患者不建議常規使用免疫調節型EN制劑（含精氨酸、

ω-多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、核酸等）；——對高營養風險（NRS2002≥5分者，NUTRIC

≥5分者）（不

包括IL-6