顱內富血管腫瘤的介入治療

顱內豐富的血管腫瘤包括腦膜瘤、血管母細胞瘤和頸靜脈球瘤。由于這些富血管腫瘤的手術治療往往會導致大出血,從而使手術變得非常棘手。為了減少術中腫瘤出血,可以利用神經血管內技術對腫瘤進行術前或術中栓塞。栓塞治療使腫瘤失血管化(desvascularization),不但可以減少術中出血,而且減低腫瘤切除難度從而縮短手術時間,最終減低手術病殘率。從上世紀七十年代起,神經血管內技術伴隨著微導管技術和栓塞劑的不斷改進而迅速發展。1栓塞方法的選擇和時間腫瘤栓塞治療的目的是為了阻斷腫瘤血供,減少術中出血。栓塞導致的腫瘤缺血會使其軟化,從而方便切除,并且可以減低腫瘤對周圍正常神經組織的壓迫。理論上它會使手術更加安全和切除更加完全,縮短手術時間,降低可能的復發率。MRI檢查可以發現顱內富血管腫瘤,而在了解腫瘤血供時,血管造影和CT(angio-CT)的同時應用可以提供比單純的DSA更加精確的血管解剖結構。術前必須了解是否存在顱外-顱內血管吻合、腫瘤和正常組織的共同血供、腫瘤供血動脈直徑以及可能的栓塞劑反流等情況。而這些情況可以通過仔細的超選擇微導管造影技術檢查得到。對于由頸外動脈供血為主的腫瘤,栓塞效果最為明顯。栓塞方法有通過股動脈途徑進行栓塞和直接腫瘤穿刺栓塞。整個栓塞過程可以一次完成,也可以分步進行。清醒麻醉者可以進行顱神經的刺激試驗和頸動脈的球囊閉塞試驗。如果使用α-氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA),全身麻醉或者清醒麻醉皆可進行。但是為了避免栓塞過程中病人不配合而可能帶來的不良后果,盡量進行全身麻醉。體感誘發電位(somarosensoryevokedpotentials)和腦電圖(electroencephalography)監測應列為常規。術前栓塞治療的時間目前還存在爭議。有人建議在栓塞后1～5天就進行手術切除,而另外有人認為需要1～2周。栓塞誘導的壞死組織會收縮,腫瘤會軟化,方便手術切除。與近端阻斷相比,直接釋放到腫瘤的微栓子可以引起更大的壞死效果。如果手術延期超過一周時間,被栓塞的血管有可能會再通和新生血供會形成。Kai等回顧了42例用纖維素多孔微球(celluloseporousbead)栓塞治療的腦膜瘤,發現栓塞后7～9天的腫瘤軟化程度最高。2微球微球來源理想的栓塞劑應該具有永久性,容易放置,并且不影響腫瘤的手術切除。目前用于栓塞治療的永久性或者臨時性的栓塞劑包括:①液態組織粘合劑,如NBCA和硅橡膠等;②微粒(particulates),如硅橡膠微粒(silasticbeads)、明膠海綿(gelatinfoam)和聚乙烯醇(polyvinylalcohol,PVA)等;③微球(microsphere),如氧化纖維素和水凝膠微球等;④其他有冷凍硬腦膜、苯妥因(phenytoin)、微纖絲膠原(microfibrillarcollagen)、和纖維蛋白膠(fibringlue)等。另外乙醇和可脫卸彈簧圈也可以用于栓塞。2.1表面活性劑pva的使用PVA是最常用的微粒栓塞劑,可以用于各種腫瘤,包括存在高血流量和動靜脈分流的腫瘤。根據需要,它可以制作成各種精確大小的顆粒。大顆粒不能深入到腫瘤組織,但是可以減少栓塞周圍正常組織的危險;而小顆粒和液態型PVA可以進入到腫瘤深部,但可能會同時進入到正常組織。所以使用較大顆粒的PVA可以減少腦缺血和顱神經麻痹的發生。栓塞時須等增強劑確實在目標血管內才可以釋放PVA。如果有回流,就必須停止操作。PVA的優點在于它的惰性和非水溶性,吸收緩慢,可以膨脹阻斷比微導管還粗的血管,還可以產生明顯的炎癥反應。雖然它可以存在較長時間,但并非永久性,會在幾周到數月后發生裂解。同時在內源性溶解酶的作用下,血栓也會出現早期再通。而且,它的高摩擦系數常常導致導管堵塞。2.2比例混合混合劑NBCA是一種穩定的、非吸收的液態聚合性栓塞劑,通常用于動靜脈畸形(AVM)和動靜脈瘺,較少用于腫瘤栓塞。它與增強劑乙碘油按比例混合(通常是1∶2.5)使用,一旦與離子溶液或者血液接觸,這種混合劑就會立即聚合,幾乎可以同時阻斷近端和遠端供血血管。但是這樣會引起比PVA更大可能的腦缺血和顱神經損傷。在眼科疾病中,它可以造成眼肌肌炎,導致眼痛。而且NBCA可能會粘住甚至折斷微導管,尤其是在操作時間過長的時候。但是NBCA比PVA具有更大的永久性,而且它可以迅速阻斷血管,從而可以用于瘤內直接注射栓塞治療。2.3tgilamin纖維素多孔微球具有大小統一、與血液比重接近等優點,它還擁有正電荷,可以防止結塊。Hamada等用150μm或者200μm的纖維素多孔微球栓塞治療16例病人(其中13例為腫瘤),沒有發生并發癥。栓塞后血管造影結果理想,組織學檢查顯示栓塞血管沒有擴張,炎癥反應不大。另外,Kai等用它來栓塞腦膜瘤,發現7至9天可以使腫瘤發生最大軟化。Tris丙烯酸明膠微球(trisacrylgelatinmicrosphere,TGM)是由膠原包被的親水性、非吸收性的栓塞劑,可以校準、塑形,不易聚集。Bendszus等認為它比PVA更易滲透到腫瘤中去。Laurent等在研究CTGM(calibratedtrisacrylgelatinmicrosphere)在栓塞后腫瘤中的分布情況時,發現92%被栓塞的血管位于腫瘤內部,被栓塞血管的直徑隨著微球增大而明顯增大,這些說明可以利用大小合適的微球準確地栓塞目標血管,并在以后的研究中再次證明這點。水凝膠(hydrogel)廣泛存在于人體內,不但質軟,而且像活體組織一樣具有水合作用,因此具有很好的生物相容性。由它制成的水凝膠微球(hydrogelmicrosphere,HM)摩擦系數低,不粘連周圍組織,可以吸收水或者水溶性物質后膨脹達到平衡狀態。Phadke等用HM栓塞治療69例顱面部富血管腫瘤和其他疾病,其中61例效果滿意,8例部分栓塞。組織病理學檢查發現HM存在于所有病變中,只有兩例有輕微的炎癥反應。所以HM是一種非常理想的栓塞劑。另外還有BioSphereMedical公司研制的Embosphere微球(embospheremicrosphere)也是很有效的栓塞劑。2.4纖維樣死或惡意程序乙醇(alcohol)對小直徑供血動脈有很強的硬化作用和細胞毒作用,從而使其閉塞。它可以造成細胞缺氧性損傷,使蛋白質沉淀和內皮產生纖維樣壞死,加上它的低粘度可以使其比其他栓塞劑更易深入到腫瘤內部,導致腫瘤由里而外的壞死。但它同時會帶來顱神經和正常組織缺血損傷的高風險,因為它可以產生強烈的炎癥反應,甚至波及到近端正常血管。Horowitz等采用降低乙醇注射劑量和栓塞后24小時內手術切除腫瘤來避免這些缺點。術中腫瘤內直接注射乙醇可以使其失血管化,但是在注射前,必須用吸引器來避免大血管受到損傷。2.5采用彈響圈來阻斷富血管腫瘤的血供彈簧圈在腫瘤栓塞治療中的主要作用是為了輔助其他栓塞劑。當液態或者顆粒栓塞劑可能會返流到正常血管的時候,可以用彈簧圈來阻斷富血管腫瘤的血供。Katsumata等在一例由左側海綿竇區頸內動脈分支供血的左側巖斜區腦膜瘤中,運用GDC結合PVA來阻斷該分支,3天后再進行了成功的手術切除。彈簧圈可以隨時改變放置位置,而且可以不用機械力量來釋放,可能會降低正常血管被栓塞的危險。2.6血管再通法明膠海綿(gelatinfoam)顆粒大小為40～60μm,可以深入腫瘤組織內部,導致其壞死。它可以輕易通過微導管,從而操作起來很方便。但是可以被蛋白水解酶很快分解,所以血管再通相當快。而且因為其細小,更增加了顱神經供血血管被栓塞的危險性。2.7塞過程中連續可視下操作纖維蛋白膠(fibringlue)的放射不通透性可以使其在栓塞過程中連續可視下操作。Probst等認為纖維蛋白膠可以到達腫瘤最內部,從而減少返流。在纖維蛋白膠栓塞治療的80例中有2例發生了永久性神經損傷,包括三叉神經分布區域的感覺減退和不完全性面神經麻痹。2.8采用羥基磷灰石微纖絲膠原蛋白(microfibrillarcollagen)來自純化的牛膠原蛋白,常常用于術中局部使用,可以有效控制毛細血管出血。它可以提高血小板聚集,即使是在凝血病和肝素化存在的情況下也可以發揮有效作用。Kubo等用羥基磷灰石(hydroxyapatiteceramic)微粒栓塞13例腦膜瘤,發現它有極好的生物相容性,能很好的阻斷遠端毛細血管床。術后沒有發生出血。3各種顱內腫瘤和梗死的保存3.1超選擇性栓塞sehpea-pcr腦膜瘤(meningioma)屬良性腫瘤,來源于蛛網膜細胞。它占顱內腫瘤的13%～18%,女性發病率高于男性,約為2∶1。手術后腦膜瘤容易復發,原因主要是不能完全切除,而這又可能與術中腫瘤出血影響操作有關,尤其是富血管腦膜瘤。血管造影不但可以了解到腦膜瘤的供血動脈、瘤蒂位置和重要血管如硬膜靜脈竇的受累情況,還可以了解到腫瘤本身的血管結構。大多數腦膜瘤只要手術切除就可以使其失血管化,并不需要術前栓塞治療。但是對于巨大的顱底富血管腦膜瘤,因為手術難及,栓塞就變得很有價值了。Deshmukh等在對比33例腦膜瘤術前栓塞治療和193例腦膜瘤術前非栓塞者后,發現術前栓塞治療可以明顯降低巨大腦膜瘤術中失血量,減少輸血。同時兩組的費用、住院時間和并發癥發生率并沒有區別。因此他認為栓塞治療有益于巨大腦膜瘤的治療。Bendszus等對7例顱內腦膜瘤僅行栓塞治療,而不進行手術切除。結果沒有出現栓塞副作用,臨床癥狀也有所改善。MRI顯示其中6例腫瘤在栓塞后的最初6個月內明顯縮小。所以認為單純栓塞治療可以選擇性地應用于部分腦膜瘤病人,但是其有效性還有待進一步證明。用于腦膜瘤栓塞治療的栓塞劑最常用的是PVA。150～350μm的PVA顆粒可以深入腫瘤深部。理想的栓塞結果應該是,通過頸外動脈注射造影劑的血管造影顯示腫瘤沒有充盈現象。如果腫瘤有充盈,即使供血動脈已經被栓塞,腫瘤還是有可能保留富血管狀態。Rodiek等用Embosphere微球栓塞治療17例腦膜瘤。組織學檢測顯示Embosphere微球可以被通常的染色方法探測到,顯微鏡檢查發現77%的腫瘤發生栓塞誘導的壞死,手術切除平均時間為244min,平均出血量為749ml。另外,GDC輔助其他栓塞劑也不失為一種可行的栓塞治療方法。腦膜瘤栓塞治療的主要并發癥有缺血、出血和顱神經麻痹。Yu等報道了一例腦膜瘤,在栓塞后立即出現蛛網膜下腔出血。他認為這可能與腫瘤太大、瘤內有壞死或囊性成分有關。Gruber等對顱底富血管腫瘤栓塞治療嚴格控制操作,其標準是使用PVA或者NBCA,在局麻下經股動脈對腫瘤進行超選擇性栓塞。以此標準治療,他們在過去的9年內沒有發生與栓塞有關的并發癥。3.2血管母細胞瘤栓塞治療的適應證血管母細胞瘤(hemangioblastoma)為良性腫瘤,起源于中胚葉細胞的胚胎殘余組織,為顱內真性血管性腫瘤。多位于幕下小腦半球,幕上僅占10%,偶見于腦干和脊髓。其名稱較多,如:血管網狀細胞瘤(angioreticuloma)、毛細血管血管瘤(capillaryhemangioma)、血管內皮瘤(hemangioendothelioma)、血管外皮瘤(hemangiopericytoma)和Lindau氏瘤等。血管母細胞瘤手術非常棘手,尤其是位于功能區者。術中出血是導致其高病殘率和死亡率的重要原因。在顯微外科手術開展之前,它的病殘率和死亡率都超過50%。腫瘤的血供主要來源于小腦后下動脈(PICA),其次是小腦前下動脈(AICA),也可以來自小腦上動脈(SCA)的分支。因為這些血管多為軟腦膜血管,使得血管母細胞瘤栓塞治療有很高的危險性。其栓塞治療的適應癥包括外科手術難及、大于3cm、供血動脈結構清楚等。常用栓塞劑為PVA或者NBCA。Takeuchi等認為血管母細胞瘤部分栓塞并不能降低手術并發癥和病殘率,除非達到幾乎完全栓塞。而對于腦干血管母細胞瘤(BSH),Zhou等認為巨大的、實性的BSH手術非常困難。為了降低其病殘率和死亡率,結合術前栓塞、中低溫技術、顯微手術和重癥圍手術期處理的綜合策略是必須的。Kubota等報道了一例幕上巨大的上皮樣血管母細胞瘤,患者為24歲的女性。最初準備手術切除,但因術中腫瘤滲血不止,最終中止手術。在對腫瘤放療一年后進行栓塞治療,再5天后進行手術切除。患者在第二次手術9年后,完全康復。3.3靜脈竇的檢測頸靜脈球瘤(glomusjugularet