微創(chuàng)穿刺血腫清除術與內科保守治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較

根據(jù)最近的流行病學研究數(shù)據(jù)，中國居民的健康受到嚴重損害，現(xiàn)在排名第二或第二，每年給經(jīng)濟帶來數(shù)百億元的損失。在我國，腦出血的發(fā)病率明顯高于歐美國家，其相對頻率占所有腦卒中的30%～38%，而在西方國家一般僅占10%左右。據(jù)推算我國每年新發(fā)生腦出血者約80萬例，造成的經(jīng)濟損失巨大。因此，除應積極進行一級預防外，注意發(fā)現(xiàn)、評價并推廣一些成熟的、效果良好的治療方法十分必要，可以挽救更多患者的生命。根據(jù)全國已經(jīng)完成的數(shù)萬例微創(chuàng)穿刺術（使用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針和技術）治療顱內血腫的統(tǒng)計結果，初步證實此項技術有療效好、費用低、操作簡便、較為安全等優(yōu)點。但原有的評價方法和統(tǒng)計分析結果仍存在不少問題，科學性還不足以令人信服。本項研究由全國腦血管病防治研究辦公室設計方案并組織實施，采用科學的多中心、隨機對照研究方法，對微創(chuàng)穿刺術治療基底節(jié)區(qū)腦出血（25～40ml）與單純內科保守治療進行比較，以得出更為確切的結論。課題開始與完成時間為2003年1月-2004年6月30日。對象和方法一、微創(chuàng)穿刺手術醫(yī)生的培訓入選參研醫(yī)院的條件如下：（1）二級甲等以上醫(yī)院。（2）有CT（或MRI）檢查設備。（3）微創(chuàng)穿刺手術醫(yī)師必須參加過全國培訓班。（4）該醫(yī)院已獨立完成微創(chuàng)穿刺術治療腦出血患者30例以上。二、包括和排除標準1患者年齡及出血時間(1）經(jīng)CT確診的基底節(jié)區(qū)（或殼核）腦出血。（2）出血量為25～40ml。（3）患者年齡為40～75歲。（4）癱瘓肢體的肌力為0～3級。（5）出血時間<72h。（6)Glasgow評分≥9分。（7）必須經(jīng)家屬或本人知情同意。2合并心臟病合并出血(1）凝血機制障礙。（2）存在顱內或全身感染。（3）合并嚴重心、肝、腎、肺等疾患或功能衰竭。（4）有過同側腦卒中病史，并遺留肢體功能障礙。（5）明確診斷為顱內動脈瘤或動靜脈畸形合并出血。（6）可能依從性不好者。三、隨機號的更換隨機分組方法和步驟如下：（1）質量控制中心（質控中心）按隨機表為各參研醫(yī)院預先編制兩組隨機號碼。（2）各參研醫(yī)院發(fā)現(xiàn)符合標準的病例后，立即打電話（24h）到質控中心索取隨機號碼；質控中心按事先編制的號碼將該病例隨機分入微創(chuàng)穿刺治療組（微創(chuàng)組）或對照組，并記錄該患者的姓名、性別、年齡。（3）每個隨機號一旦發(fā)出即不能更換。單純內科治療組使用規(guī)定的常規(guī)內科治療方法，微創(chuàng)穿刺組術后的內科治療可與對照組相同。四、定期開展觀察表日常核對并定期檢查本研究規(guī)定了嚴格的質量控制措施。在課題實施過程中，除對上交的觀察表進行日常核對并及時糾正存在的問題外，質控中心還派人到各醫(yī)院對照原始住院病歷進行質量檢查。五、患者神經(jīng)功能現(xiàn)狀評價(1）治療前神經(jīng)功能的評價：用自制的患者病情記錄表和斯堪的納維亞卒中評分量表（Scandinavianstrokescale,SSS）評價患者的神經(jīng)功能情況。（2）治療14d時臨床神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動能力評價：用SSS卒中量表和改良的Rankin卒中評分量表（modifiedRankinscale,MRS），評價治療14d時患者神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動能力。（3）治療后3個月時患者生存狀態(tài)和日常生活活動能力評價：用MRS量表和Barthel指數(shù)，評價治療后3個月時患者生存狀態(tài)和日常生活活動能力。（4）兩組患者治療3個月時和住院期間病死率的比較。六、統(tǒng)計學處理檢驗計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。所有記錄數(shù)據(jù)用EpiInfo軟件輸機并經(jīng)SPSS10.0完成統(tǒng)計分析。結果一、病例選擇結果自2003年1月-2004年6月，共向全國42個參研醫(yī)院發(fā)出隨機號465例，其中資料不全的病例，包括未上交觀察表及電話告知改變治療方法者共16例未計入數(shù)據(jù)。此外，不符合入選標準的病例共計72例，其中Glasgow評分≤8分64例，術前出血量>40ml者7例，從發(fā)病到達急診室時間>72h者1例，以上病例均按規(guī)定予以排除。本組符合標準的病例數(shù)為377例，最終進入統(tǒng)計學分析。其中微創(chuàng)組195例，對照組182例，兩組患者的性別、年齡、從發(fā)病到急診時間、入院時意識狀態(tài)、出血部位等，差異無顯著性意義，具有可比性（表1）。二、神經(jīng)功能缺損比例根據(jù)SSS量表的評價結果顯示，微創(chuàng)組與對照組患者治療前神經(jīng)功能缺損程度相近，輕、中、重度患者神經(jīng)功能缺損比例分別為1.03%vs2.20%;16.92%vs23.08%;82.05%vs74.73%（χ2=3.248,P=0.197）。其中重度神經(jīng)功能缺損者，微創(chuàng)組病例雖多于對照組，但兩組總體之間差異并無顯著性意義（P>0.05，表2）。三、日常活動能力評價治療14d時，兩組患者神經(jīng)功能恢復情況的評價（SSS量表）顯示，微創(chuàng)組輕度神經(jīng)功能缺損者增加（24.32%vs13.10%），而重度缺損者減少（25.41%vs33.33%），與對照組相比差異具有顯著性意義（P<0.05，表3）。然而日常生活活動能力評價（MRS量表），兩組差異無顯著性意義（P>0.05）。治療14d時，微創(chuàng)組死亡9例，自動出院1例；對照組死亡12例，自動出院2例。四、兩組生存情況比較治療3個月時，根據(jù)日常生活活動能力（MRS量表）評價結果，兩組差異具有非常顯著性意義（χ2=18.579,P=0.002）。兩組病殘率（3～5分）分別為40.88%(74/181）和63.03%(104/165），微創(chuàng)組明顯低于對照組（χ2=16.948,P<0.01）；而輕度殘疾或日常生活活動能力恢復正常者（0～2分），微創(chuàng)組明顯多于對照組（表4）。應用Barthel指數(shù)評價，治療3個月時達到良好功能狀態(tài)者，微創(chuàng)組為65例（35.91%），對照組36例（21.82%），兩組差異具有顯著性意義（χ2=8.294,P=0.004）；在依賴生存的患者中，微創(chuàng)組為43例（43/181,23.76%），對照組為66例（66/165,40.00%），兩組比較差異亦有顯著性意義（χ2=10.554,P=0.001，表5）。在治療3個月時，兩組死亡病例（包括治療14d）分別為，微創(chuàng)組14例，對照組17例。五、兩組患者的死亡情況對比在治療3個月內兩組共死亡29例，微創(chuàng)組13例（6.67%），對照組16例（8.79%），病死率間差異無顯著性意義（χ2=0.598,P>0.05）。其中因再出血死亡者，微創(chuàng)組和對照組分別為7例和8例；因其它原因（包括腦疝、呼吸功能衰竭、呼吸道感染、感染性休克、消化道出血、心律失常、大面積梗死等）死亡者，兩組分別為6例和8例。住院期間兩組共死亡25例，微創(chuàng)組11例，對照組14例。另外，除死亡病例外，兩組各有1例失訪。微創(chuàng)穿刺組的機械注意腦出血在我國居民中高發(fā)，其病死、病殘率都很高。盡管近些年來醫(yī)學診斷與治療技術有了較快的發(fā)展，然而對腦出血仍缺乏療效好、操作簡便的治療方法。在過去的幾十年中，國內一些有條件的醫(yī)院多采用傳統(tǒng)的開顱血腫清除術，包括近年推薦的小骨窗開顱術；此外，也有應用鉆顱抽吸引流、血腫碎吸術、神經(jīng)內鏡輔助血腫清除術等手術治療。但由于多數(shù)病例延誤了手術時機，或因手術創(chuàng)傷較大，術后容易發(fā)生合并癥等因素，嚴重地影響了治療的效果。而多數(shù)縣級醫(yī)院由于條件所限更是對腦出血患者束手無策。實際對腦出血治療最重要的是時機問題，應爭取在最短的時間內解除或減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，最大限度地減輕繼發(fā)性腦損害，即能取得較好的效果。對部位較深或發(fā)生于特殊部位的血腫，開顱手術往往效果不佳。長時間以來，國內外很多神經(jīng)科醫(yī)生認為單純內科保守治療是一種更好的選擇。隨著近年微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，有些研究應用微創(chuàng)穿刺術治療腦出血或位置較深的顱內血腫，也取得了較好的效果。然而，這項技術的確切療效和在相同條件下是否優(yōu)于內科保守治療，此前尚無相關的多中心、隨機對照研究證據(jù)可查。本研究采用的隨機分組方法是目前公認最佳的電話隨機法，即各參研醫(yī)院在得到一個符合入組標準的病例后，立即打電話至本研究設立的全國唯一的質控中心獲取隨機編號。由質控中心按事先編定的順序號碼將該病例隨機分入微創(chuàng)穿刺治療組或對照組，同時要求告知此病例的姓名、性別和年齡。隨機編號一旦發(fā)出即不能隨意更換。這種方法比有些研究使用的各單位自行隨機法或區(qū)域性隨機法更為科學。本項全國多中心、臨床隨機對照臨床試驗結果顯示，顱內血腫微創(chuàng)穿刺術與內科保守治療比較并不增加病死率，且住院時間基本一致。在治療3個月時，微創(chuàng)穿刺組患者的日常生活活動能力有顯著改善，優(yōu)于單純保守治療組，病殘率亦明顯降低（P<0.05）。微創(chuàng)穿刺組患者術后發(fā)生并發(fā)癥的病例雖略多于對照組，但未出現(xiàn)嚴重后果，經(jīng)過治療均得到有效控制。微創(chuàng)穿刺組和對照組從發(fā)病到急診室的平均時間均為7～8h，基本一致。微創(chuàng)穿刺組從發(fā)病到施行手術的時間平均約為20h。若手術時機再早一些是否會效果更好？目前尚無定論。有研究認為應該早期甚至超早期施行穿刺術，有利于患者神經(jīng)功能的恢復；不同觀點則認為遲一些行穿刺術效果可能更好，并可減少發(fā)生再出血的機會。但太遲穿刺的后果是患者的神經(jīng)功能恢復會受到影響。那么，選擇什么樣的時機穿刺既能盡快解除由于血腫壓迫而造成的神經(jīng)功能損傷，使患者術后神經(jīng)功能得到最大程度地恢復，又能保證術后再出血發(fā)生的機會最低，這是微創(chuàng)穿刺術尚待深入研究的一個重要問題。本項研究結果表明，治療基底節(jié)區(qū)腦出血，采用微創(chuàng)穿刺術與單純內科保守治療相比，前者可以明顯提高腦出血患者的日常生活活動能力，降低病殘率。微創(chuàng)穿刺粉碎清除術是一種操作簡便、比較安全、更適用于基層醫(yī)院的較為理想的治療腦出血的有效方法。（致謝：北京萬特?？萍加邢挢熑喂緦Ρ卷椥l(wèi)生部研究課題給予了很大的支持）參研醫(yī)院及課題負責人河南省開封市第一人民醫(yī)院（荊宏健）；黑龍江省雞西市人民醫(yī)院（韓秀琴，尹琪華）；河北省威縣人民醫(yī)院（李登琳）；河北省唐縣人民醫(yī)院（楊玉霞，高改云）；吉林省磐石市醫(yī)院（劉德義）；江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院（鐘建國）；江西省信豐縣人民醫(yī)院（吳光生）；山東省莒縣人民醫(yī)院（侯電波）；廣東省廣州增城市新塘醫(yī)院（鄭興榮）；湖南省攸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