多發傷病人的院前急救急診專科班韋喬1

定義多發傷（multipletrauma）是指單一致傷原因造成集體兩個以上部位同步收到嚴重損傷，如不進行緊急處理可能會危及生命的創傷，常伴有大出血，休克，嚴重的生理功能紊亂。詳細來講，將身體提成頭頸部，面部，胸部，腹部，骨盆和四肢6個部分，有兩個部位以上的損傷。2YY定義還有一種定義的措施是根據創傷的嚴重程度將其分為：伴有意識障礙的顱腦創傷；伴有呼吸功能不全的胸部創傷；失血性休克或處于休克前期3種情況。具有2種以上的損傷稱為多發傷。3區別與多發傷概念相區別的有多處傷、復合傷、聯合傷。多發傷是指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷；復合傷是指兩種以上的致傷原因同步或相繼作用于人體所造成的損傷；聯合傷是指創傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷。又稱胸腹聯合傷。4

常

見

原

因多發傷最常見的原因為：交通事故，高處墜傷，爆炸傷，跌打等。Regel等對3406個多發傷病例（其中85%為交通事故引起的外傷）進行了回憶性分析。5

常

見

原

因四肢創傷86%，顱腦創傷69%，胸部創傷62%，腹部創傷36%，骨盆創傷28%；合并脊髓損傷14%，合并損傷部位以顱腦創傷+四肢創傷（63%），胸部創傷+四肢創傷（52%）為最常見，合并腹部創傷的幾率較低。67

病

理

生

理多發傷對機體的損害在診療和治療時要考慮它的病理生理的復雜性。不論受傷輕重，傷后數小時局部即產生炎癥反應。創傷的炎癥起源于組織斷裂，膠原纖維暴露和細胞破壞，臨床上體現為局部的紅.腫.熱.痛等。8

病

理

生

理傷后24—48小時達成高峰，創傷性炎癥對組織修復功能有利，但較廣泛或劇烈的創傷性炎癥對機體又有不利影響。較早出現的提問反應是因為受傷后部分炎癥介質作用于體溫中樞造成發燒。而休克晚期有時體溫反應反而受克制，所以，體溫中樞受累嚴重時可發生高熱，或體溫過低。9

機體應激反應劇烈

創傷刺激，失血，失液，精神緊張等可引起神經—內分泌方面的變化.尤其是：1.經過中樞興奮交感—腎上腺髓質系統，是心跳加緊加強，心輸出量增長，以確保心，腦，等器官得到很好的血液灌注。10機體應激反應劇烈

2.低血容量又使腎血流量降低，激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統。促使腎小管對鈉的重吸收，增長排鉀，增進水分的重吸收。3.下丘腦—垂體系統分泌大量的抗利尿激素，增進遠端腎小管對水的重吸收，與醛固酮協同維持血容量。11免疫功能克制。易繼發感染機體遭受嚴重創傷后，受損的組織激活血管活性介質及活性裂解產物，造成異常炎癥反應，克制免疫功能，尤其是細胞免疫功能。出血性休克引起腸黏膜缺血水腫，局部壞死，腸道機械屏障遭到破壞，腸道通透性增高及免疫功能克制，出現“細菌移位”、易繼發感染。12高代謝狀態和多器官功能衰竭常在傷后第三天出現高代謝狀態和多器官功能衰竭，體液，血糖，蛋白質，血清鉀，血清鈣等都會引起相應的變化，最終伴隨免疫克制細胞活性增高和大量炎癥介質的釋放，各個臟器相繼出現功能障礙，很輕易發生多器官功能衰竭。除了多種致傷原因引起的原發病體現以外，最常見的有休克，嚴重低氧血癥，組織感染以及多器官功能衰竭，但在早起尤此前兩者多見。13最常見的并發癥：（一）休克發生率高多發傷損傷范圍廣，失血量大。損傷的應激反應劇烈。易發生低血容量性休克，有時可與心源性休克并存。（二）嚴重的低氧血癥早期發生率高，可達90%。尤其顱腦創傷，胸部創傷伴有休克或昏迷，動脈血氧分壓可降至30—40mmhg。分為：1.呼吸困難型患者明顯缺氧，呼吸極度可難，輔助呼吸肌收縮明顯，如明顯的腹式呼吸。2.隱蔽型患者臨床缺氧體征不明顯，僅體現為煩躁不安，呼吸增快，但沒有呼吸困難體現。

14感染發生率高創傷后機體免疫功能受到克制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位以及侵入性導管的使用，致感染發生率高，且多為混合感染。后期因為大量使用廣譜抗生素，易發生耐藥菌和真菌感染。15易發生多器官功能衰竭因為休克，感染及高代謝反應，多發傷易并發多器官功能衰竭。一般從一種臟器功能衰竭開始累及其他臟器。一般發生的順序依次是肺臟，肝臟，胃黏膜與腎臟。16

輔

助

檢

查診療性穿刺引流診療性腹腔穿刺，診療性腹腔灌洗，胸腔穿刺和引流在院前急救過程中有相當大的作用。前者在診療腹腔傷情中起著決定性的作用。而胸腔穿刺和引流在胸部閉合性損傷的診療和救治中必不可少。17

輔

助

檢

查移動超生檢驗腹部創傷超生要點評估方案：一般指由臨床醫生操作，對創傷患者進行床邊超生迅速評估。根據腹腔及心包有無游離氣液體，判斷是否存在腹部及心臟損傷。具有迅速，無創，以便。可反復性等特點。能夠在三分鐘內及時辨認嚴重腹腔出血及心包積液，有利于早期診療，針對性治療。18

輔

助

檢

查放射影像院前急救配置移動X線檢驗。對于隱形腹部創傷有極大的幫助。在腹部拍片之前。應先拍攝頸椎片，以免在搬運患者過程中出現意外。腹部平片涉及兩次膈肌，兩側肋部及盆腔。上腹部損傷往往合并有下胸部的損傷，必須同步拍片。觀察有無肋骨骨折，血氣胸或外傷性膈疝等，肋骨骨折的部位往往能夠間接地提醒腹腔臟器損傷的部位。反之，經過臟器損傷也可提醒骨折部位。19

現

場

評

估現場評估：涉及氣道，呼吸。循環，神經系統損傷程度，全身檢驗。根據評估將救治預警分為（1）綠色預警：生命體征基本穩定，沒有生命危險(2)黃色預警：生命體征不穩定，不救治患者就會死亡。20

現

場

評

估（3）紅色預警：生命體征極其部穩定，不迅速處置4小時內將死亡，或難以逆轉的頻死狀態。21

現

場

評

估應用ABCD法迅速檢傷分類的流程指導只要記住ABCD，憑肉眼一看就可迅速作出判斷。提議對每一位傷員檢傷分類所花時間最佳控制在5—10秒內完畢A:判斷傷員有無呼吸困難（限時1—2秒）假如有，則屬于重傷。假如沒有.不是重傷B:判斷傷員有無大出血或休克（限時1—2秒）假如有，屬于重傷。假如沒有.不是重傷22

現

場

評

估C：判斷傷員有無昏迷（限時1—2秒）假如有，屬于重傷。假如沒有.不是重傷。D判斷傷員有無呼吸心跳限時5秒內完畢）假如說沒有而且在10分鐘以內：屬于重傷假如沒有而且已經超出10分鐘，或者出現頭頸胸腹部碎裂甚至斷離傷則屬于死亡假如沒有而且保持正常：不是重傷。23

現

場

評

估ABCD分別代表著創傷的多種危重癥情況，只要其中任何一項以上出現明顯異常，即迅速分類為重傷員（異常的項目越多闡明傷情越嚴重。ABCD四項主要生命情況假如全部保持正常，則為輕傷員。2425

救

治

原則擬定救治的輕重緩急。即先救命后治傷。對于顱腦創傷引起的顱壓升高，胸部創傷引起的換氣性呼吸障礙以及胸部創傷，腹部創傷，大出血損傷等引起的出血性休克，究竟哪個優先處理。26

救

治

原則需要根絕每個患者受傷的詳細情況進行判斷，一般治療順序是胸部創傷，腹部創傷，顱腦創傷，四肢脊柱和骨盆創傷。27

救

治

原則生命救治，評估創傷部位的出血量，有出血能夠根據血壓脈搏等判斷出血量，沒有明顯出血反而愈加親密注意隱蔽的癥狀和體征。盡快把握致命傷的情況。如上呼吸道堵塞，張力性氣胸，出血性休克，腦疝，心包壓塞等。28

救

治

方

法

脫離危險環境：急救人員到達現場后，應使傷員迅速安全地脫離危險環境，排除能夠繼續造成傷害的原因。但搬運傷員時動作要輕穩，牢記將傷肢從重物下硬拉下來，防止再度損傷或繼發性損傷29

救

治

方

法

解除呼吸道梗阻:呼吸道梗阻或窒息是傷員死亡的主要原因。應立即采用如下措施:松開領帶、衣扣，置傷員于側臥位，或頭轉向一側，以保持呼吸道通暢；迅速清除口、鼻、咽、喉部的異物、血塊、嘔吐物、痰液及分泌物等；對顱腦損傷而有深昏迷及舌后墜的傷員，可牽出后墜的舌，下頜向前托起；30

救

治

方

法

對下頜骨骨折而無頸椎損傷的傷員可將頸項部托起，頭后仰，使氣道開放；對喉部損傷所致呼吸不暢者，可用大號針頭做環甲膜穿刺或環甲膜切開；心跳驟停傷員做心肺復蘇的同步應盡快做氣管插管，以確保呼吸道通暢及充分供氧，有利于循環復蘇。31

救

治

方

法

創傷患者出血控制前的液體復蘇目的：收縮壓80mmhg，平均動脈呀50—60mmhg，心率不不小于120次/分。動脈血氧飽和度不小于96%。尿量不小于0.5ml/(kg.h)，無意識障礙，能精確遵醫囑活動。32

救

治

方

法

抗休克，止血預防窒息（1.建立兩條以上靜脈通道，必要時靜脈切開置管，以便迅速輸液或進行中心靜脈壓檢測。懷疑有后腹膜血腫，骨盆骨折，腹腔內大出血則禁止使用股靜脈穿刺。33

救

治

方

法（2.給氧和控制出血。（3.確保呼吸道通暢，必要時氣管內插管等(4.留置尿管34

救

治

方

法

傷口處理傷口內異物不要隨意清除。創面中有外露的骨折斷端肌肉內臟禁止將其回鈉傷口。有骨折的傷員要進行臨時固定。腦組織脫出時。應先在傷口周圍加墊圈保護腦組織。不可加壓包扎.35

救

治

方

法

保存好斷離肢體傷員斷離的肢體應用無菌包或潔凈布包好。外套塑料袋。周圍置冰塊低溫保存。以減慢組織的變性和預防細菌滋生繁殖。冷藏時應預防冰水侵入斷離創面或血管腔內。切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中。斷肢應隨同傷員送往醫院。以備再植手術。36

途

中

救

護1.轉運條件要求：力求迅速，盡量縮短途中的時間，物品的準備。確保途中急救工作不中斷2.傷員體位傷員在轉送途中的體位，應根據不同的傷情選擇、。一般創傷傷員取仰臥位。顱腦傷，頜面部傷應側臥位或仰臥位頭偏向一側。以防舌根后墜或分泌物堵塞呼吸道。胸部傷取半臥位或傷側向下的低斜坡臥位，以減輕呼吸困難。腹部上去仰臥位。膝下墊高是腹壁松弛。休克病人去仰臥中凹臥位。37

途

中

救

護搬運措施。脊柱骨折的傷員應俯臥在擔架上進行運送，假如仰臥位則應在脊柱骨折部位墊以枕頭以降低前屈位置。是脊柱呈過分后伸位，應3到4人一起搬動。保持頭部，軀干成直線位置，以防造成繼發性脊髓損傷。尤其是頸椎傷有可能造成忽然死亡。38

途

中

救

護轉送過程中應注意：擔架運送是，傷員頭部在后，下肢在前。一遍觀察傷員的面色，表情。呼吸燈病情變化，汽車搬運時，車速不宜太快，降低顛簸。飛機轉運時。體位應該橫放，以防頭部缺血。39

途

中

救

護1.親密觀察生命體征，在轉運途中應親密觀察病人的生命體征，注意維持呼吸和血壓，尤其是行氣管插管的病人應加強呼吸管道的管理2.維持多種管道的通暢，如氣管插管，靜脈輸液管，尿管等加以妥善固定，預防脫落，保持靜脈通暢，預防液體滲漏等。3.做好接應工作，利用通訊設備向科