原發(fā)性肝癌

概述肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種：原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，死亡率在惡性腫瘤中占第二位。多見于男性，男女之比5:1。繼發(fā)性肝癌系因?yàn)槠渌K器的腫瘤經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。病因與發(fā)病原理還未擬定，可能原因有：病毒性肝炎：HBV0rHCV肝硬化肝癌我國(guó)肝癌患者乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性>90%病因及發(fā)病機(jī)理食物及飲水：酒精霉變食物（黃曲霉毒素），黃曲霉毒素B1能造成肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞修復(fù)、增生過(guò)程中可能發(fā)生癌變。含亞硝胺食物飲用水污染（池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素）

毒物與寄生蟲：亞硝胺，偶氮芥類，有機(jī)氯農(nóng)藥等；血吸蟲，華枝睪吸蟲感染；遺傳原因：家族匯集現(xiàn)象病因及發(fā)病機(jī)理病理大致形態(tài)分型塊狀型結(jié)節(jié)型彌漫型小癌型1979年全國(guó)肝癌病理協(xié)作會(huì)議

孤立的直徑<3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和<3cm者稱為小肝癌

塊狀型：最多見，74%，直徑5-10cm,>10cm稱巨塊型，易發(fā)生破裂結(jié)節(jié)型：較多見，22%，單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)，右葉多見，<5cm，常伴有肝硬化.單個(gè)癌結(jié)節(jié)<3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和<3cm者稱為小肝癌。彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，米粒至黃豆大小，彌漫分布，至少見，1.2%

大致形態(tài)分型病理組織病理肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型90％10％肝細(xì)胞肝癌膽管細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移途徑1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見易侵犯門靜脈及其分支形成癌栓2.肝外轉(zhuǎn)移：占50%

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎等

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門（最多）、主動(dòng)脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)

種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫隔、盆腔等

肝臟轉(zhuǎn)移瘤臨床體現(xiàn)起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期亞臨床肝癌：無(wú)任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)覺AFP普查亞臨床肝癌臨床癥狀中晚期死亡

癥狀肝區(qū)疼痛：最常見多呈連續(xù)性脹痛、鈍痛可牽涉至右肩背部如破裂出血，可引起劇烈腹痛，急腹癥機(jī)制：腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快，肝包膜受牽拉疼痛的有無(wú)、早晚及程度：與腫瘤生長(zhǎng)速度和所在部位有關(guān)臨床體現(xiàn)（中晚期）肝腫大:為主要體征

特點(diǎn)：進(jìn)行性腫大經(jīng)典體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊沿不整、有壓痛。非經(jīng)典體征：癌腫位于膈面，肝下緣不下移，肋下不能觸及。臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)

黃疸：

晚期征象①多為阻塞性黃疸；②肝細(xì)胞性黃疸

機(jī)制：癌腫壓迫或侵犯膽管肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽管肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張

臨床體現(xiàn)惡性腫瘤的全身體現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)燒、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)轉(zhuǎn)移灶有關(guān)癥狀伴癌綜合癥：肝癌患者因?yàn)榘┠[本身代謝異常或癌組織對(duì)機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥高血鈣、高血脂、類癌綜合征臨床體現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀肺：常見，可有咳嗽、咯血、胸痛胸膜：可有胸水和呼吸困難骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫癥狀顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的體現(xiàn)癌栓栓塞肺動(dòng)脈:可引起肺梗塞，可忽然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛;下腔靜脈:可出現(xiàn)下肢嚴(yán)重水腫，甚至血壓下降肝靜脈:可出現(xiàn)Budd-Chari綜合征，亦可出現(xiàn)下肢水腫脊柱或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱等臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)并發(fā)癥出血原因：門V高壓致食管胃底V曲張破裂出血；胃腸道粘膜糜爛；凝血功能障礙。占15%肝癌死因肝性腦病

上消化道出血癌結(jié)節(jié)破裂繼發(fā)感染肝癌終末期并發(fā)癥,占1/3肝癌死因自發(fā)或在外力作用下破裂出血約占10%如肺炎、敗血癥、腸道感染等試驗(yàn)室和其他檢驗(yàn)一腫瘤標(biāo)識(shí)物的檢測(cè)甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：目前診療肝細(xì)胞癌特異性標(biāo)志物，廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前8～11月）、診療、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)等診療原則：AFP>400μg/L連續(xù)1月以上AFP>200μg/L連續(xù)8周AFP由低濃度逐漸升高不降排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤一腫瘤標(biāo)識(shí)物的檢測(cè)1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：假陰性：PHC分化程度、分泌時(shí)相、類型等假陽(yáng)性：妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白異質(zhì)體：人體血清AFP可提成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結(jié)合型比值高于25%，良性肝病低于25%;根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，且診療不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響一腫瘤標(biāo)識(shí)物的檢測(cè)2.其他肝癌標(biāo)志物:(1)r-GGT及r-GGTⅡ：與AFP無(wú)關(guān)，在小肝癌陽(yáng)性率為78.6%(2)異常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+），PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對(duì)亞臨床肝癌有早期診療價(jià)值(3)L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）>70%(4)酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）影像學(xué)檢驗(yàn)超聲：肝癌篩查的首選措施，能檢出D>1cm優(yōu)點(diǎn)：以便、價(jià)格低、無(wú)創(chuàng)超聲造影增強(qiáng)CT/MRI：敏感性增高D》1cm肝癌檢出率可超出80%快進(jìn)快出選擇性肝動(dòng)脈造影D1~2cm>90%1、超聲顯像B型超聲顯像可顯示腫瘤實(shí)質(zhì)性暗區(qū)或光團(tuán)。可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓等，其診療符合率可達(dá)84%，能發(fā)覺直徑2厘米或更小的病變，是目前很好有定位價(jià)值的非侵入性檢驗(yàn)措施。

如圖所示為5×10cm低回聲腫塊高回聲團(tuán)塊：原發(fā)性肝癌２電子計(jì)算機(jī)Ｘ線體層掃描（ＣＴ）辨別率高，可檢出直徑約1厘米的早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對(duì)于肝癌的診療符合率高達(dá)90%。其價(jià)值：①了解病灶位置、大小、數(shù)目及其與血管的關(guān)系②有助提升病變性質(zhì)相③指導(dǎo)外放射治療定位④了解肝癌是否向周圍組織器官侵犯

CT進(jìn)展碘油CT：經(jīng)肝動(dòng)脈注射碘油2～3周后進(jìn)行CT掃描，可發(fā)覺小至0.5cm的肝癌病灶。CT血管成像（CTA）：將造影劑注入肝動(dòng)脈，當(dāng)肝動(dòng)脈成像時(shí)進(jìn)行掃描。經(jīng)動(dòng)脈CT門脈成像（CTAP）：經(jīng)肝動(dòng)脈注入造影劑后門靜脈顯影時(shí)進(jìn)行CT掃描，可發(fā)覺小至0.3cm的小肝癌病灶多排螺旋CT：對(duì)檢出直徑不不小于1cm的微小肝癌大有幫助３、磁共振顯像（ＭＲＩ）

診療價(jià)值與CT相仿，可取得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，尤其是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無(wú)需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。特點(diǎn)：①、為三維圖像②、對(duì)軟組織的辨別率較高③、無(wú)放射線損害④、對(duì)血管瘤的鑒別較佳。

4、X線肝血管造影：對(duì)血管豐富的癌腫，肝動(dòng)脈造影有時(shí)可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診療正確率高達(dá)90%。可擬定病變的部位、大小和分布，尤其是對(duì)小肝癌的定位診療是目前多種檢驗(yàn)措施中最優(yōu)者。5.其他檢驗(yàn)肝穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)有確診意義，目前多采用在B型超聲和CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有利于提升陽(yáng)性率，但有造成出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。腹腔鏡檢驗(yàn)剖腹探查：合用于疑為肝癌的病例，經(jīng)上述檢驗(yàn)仍不能證明或否定，且患者情況許可時(shí)，以爭(zhēng)取早期診療和手術(shù)治療。診療滿足下列三項(xiàng)中任一項(xiàng)即可診療肝癌。1.具有兩種經(jīng)典影像學(xué)（US、增強(qiáng)CT、MRI或選擇性肝動(dòng)脈造影）體現(xiàn)，病灶>2cm;2.一項(xiàng)經(jīng)典的影像學(xué)體現(xiàn)，病灶>2cm，AFP>400ng/ml;3.肝臟活檢陽(yáng)性肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測(cè)定和其他檢驗(yàn)，爭(zhēng)取早期診療肝癌高危人群（多種原因造成的慢性肝炎、肝硬化以及35歲以上的HBV或HCV感染者）的定時(shí)隨訪:AFP結(jié)合超聲顯像檢驗(yàn)每年1～2次AFP連續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要體現(xiàn)肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診療價(jià)值，但已為晚期鑒別診療繼發(fā)性肝癌肝硬化活動(dòng)性肝病肝膿腫肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲病，隨訪US、CT、MRI。鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等鑒別診療

1.繼發(fā)性肝癌國(guó)外發(fā)生率為原發(fā)性肝癌的20倍以上，我國(guó)為1.2倍，以消化道惡性腫瘤最常見90％可找到原發(fā)癌灶臨床以原發(fā)癌體現(xiàn)為主常無(wú)肝病背景，HBsAg和AFP多為陰性影像學(xué)檢驗(yàn)常示肝內(nèi)有多種散在結(jié)節(jié)監(jiān)測(cè)AFP和ALT動(dòng)態(tài)水平：：AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步升高，多支持活動(dòng)肝病；AFP和ALT曲線分離，多支持肝癌檢測(cè)AFP異質(zhì)體和其他肝癌標(biāo)志物影像學(xué)檢驗(yàn)：B超、CT、MRI鑒別診療

2.活動(dòng)性肝炎、肝硬化急性細(xì)菌性肝膿腫常有發(fā)燒、白細(xì)胞升高、肝腫大觸痛、右上腹肌緊張等體現(xiàn)B超可見液性暗區(qū)，肝穿刺可抽得膿液增強(qiáng)CT或MRI有診療價(jià)值診療性穿刺或藥物試驗(yàn)性治療阿米巴肝膿腫多有痢疾病史，糞便查見包囊或原蟲，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性鑒別診療

3.肝膿腫鑒別診療

4.其他AFP陽(yáng)性的惡性腫瘤生殖腺胚胎性腫瘤：多無(wú)肝硬化背景，HBsAg陰性，睪丸和婦科檢驗(yàn)可排除胃癌、胰腺癌：出現(xiàn)AFP升高的幾率是1％，B超、CT和胃腸道內(nèi)鏡檢驗(yàn)可明確診療肝癌的治療原則1、早期發(fā)覺、早期診療及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提升療效的關(guān)鍵。2、早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療措施。3、對(duì)無(wú)法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。肝癌的治療策略肝癌早期1-3個(gè)病灶，《3cm中晚期多種病灶，肝外轉(zhuǎn)移終末期3個(gè)病灶<2個(gè)病灶門脈壓力/膽紅素增高正常切除伴隨疾病無(wú)有PEI/RF肝移植

TAE對(duì)癥處理一手術(shù)治療根治原發(fā)性肝癌的最佳措施。適應(yīng)證：診療明確，病變局限于一葉或半肝肝功能代償良好，PT>正常50%，無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心、肺、腎功能良好二局部治療肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）：已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選措施，具有靶向性好、創(chuàng)傷小、可反復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)癥：不可手術(shù)切除的原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，術(shù)后復(fù)發(fā)性腫瘤。禁忌癥：肝癌體積不小于70%肝實(shí)質(zhì)，門靜脈主干癌栓阻塞，嚴(yán)重肝硬變，肝功能失代償期，有明顯凝血機(jī)制障礙伴出血傾向及全身衰竭者。TACE示意圖導(dǎo)管股動(dòng)脈腹主動(dòng)脈腹腔干肝癌射頻消融術(shù):在B超引導(dǎo)下，將電極插入肝癌組織內(nèi)，應(yīng)用電流熱效應(yīng)毀損病變組織。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無(wú)水酒精注射或術(shù)中無(wú)水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，合用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要反復(fù)注射屢次。二局部治療熱凝固治療:經(jīng)過(guò)微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)成治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。二