護(hù)理文書書寫規(guī)范1xx護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范護(hù)理文件書寫的基本要求1

護(hù)理文件書寫的重要性2

護(hù)理記錄中常見的問題32xx概述病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，涉及門（急）診病歷和住院病歷。

護(hù)理文件書寫的基本要求3xx真實(shí)反應(yīng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量護(hù)理病歷書寫的主要性直接反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員的工作水平和醫(yī)療實(shí)際質(zhì)量法律的可靠證據(jù),是病人是否受到傷害,傷害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任的主要根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的憑證,是醫(yī)院收入的根據(jù),患者支付的憑證4目錄有關(guān)法律及規(guī)章制度衛(wèi)生部有關(guān)加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的告知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕7號）衛(wèi)生部有關(guān)印發(fā)《2023年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》的告知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕13號）衛(wèi)生部有關(guān)印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的告知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕11號）護(hù)理文書格式及填寫闡明護(hù)理文書填寫總體闡明體溫單格式體溫單填寫闡明臨時(shí)醫(yī)囑單格式長久醫(yī)囑單格式臨時(shí)、長久醫(yī)囑單填寫闡明住院患者首次護(hù)理評估單格式住院患者首次護(hù)理評估單填寫闡明兒科住院患兒首次護(hù)理評估單格式兒科住院患兒首次護(hù)理評估單填寫闡明新生兒科住院患兒首次護(hù)理評估單格式新生兒科住院患兒首次護(hù)理評估單填寫闡明手術(shù)科室護(hù)理統(tǒng)計(jì)單格式非手術(shù)科室護(hù)理統(tǒng)計(jì)單格式引流管（導(dǎo)管）觀察統(tǒng)計(jì)單格式出入液量統(tǒng)計(jì)單格式手術(shù)（非手術(shù)）科室護(hù)理統(tǒng)計(jì)單填寫闡明ICU護(hù)理統(tǒng)計(jì)單格式ICU護(hù)理統(tǒng)計(jì)單填寫闡明兒科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單格式兒科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單填寫闡明新生兒科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單格式新生兒科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單填寫闡明手術(shù)室清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)格式手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)闡明護(hù)理文書填寫范例手術(shù)科室護(hù)理統(tǒng)計(jì)單范例49ICU護(hù)理統(tǒng)計(jì)單范例50體溫單范例52兒科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單范例53新生兒科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單范例54335護(hù)理文書填寫總體闡明一、住院患者首次護(hù)理評估單住院患者首次護(hù)理評估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程統(tǒng)計(jì)。二、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單合用范圍1、告病重、病危患者。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。不同點(diǎn)：（08版要求全部住院患者均要寫統(tǒng)計(jì)---整體護(hù)理規(guī)范要求）6三、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單表格選擇1、“ICU護(hù)理統(tǒng)計(jì)單”合用于危重癥監(jiān)護(hù)患者。2、“手術(shù)科室護(hù)理統(tǒng)計(jì)單”和“非手術(shù)科室護(hù)理統(tǒng)計(jì)單”合用于手術(shù)后的患者、一般病區(qū)的重危患者及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、“兒科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單”和“新生兒科護(hù)理統(tǒng)計(jì)單”合用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。4、需觀察某項(xiàng)癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專題表格進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)，如“引流管（導(dǎo)管）觀察統(tǒng)計(jì)”、“出入液量觀察統(tǒng)計(jì)”、“疼痛觀察統(tǒng)計(jì)”、“壓瘡觀察統(tǒng)計(jì)”等。7四、護(hù)理文書填寫總體闡明1、住院患者首次護(hù)理評估單，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完畢。2、醫(yī)囑告病重、病危患者必須建立護(hù)理統(tǒng)計(jì)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)的專科護(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫內(nèi)容涉及患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士署名等。統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。6Pm至次日8Am入院患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完畢。83、一般病區(qū)的重危患者和手術(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室護(hù)理統(tǒng)計(jì)單”和“非手術(shù)科室護(hù)理統(tǒng)計(jì)單”。原則上只統(tǒng)計(jì)病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)統(tǒng)計(jì)患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；書寫的時(shí)間要求：統(tǒng)計(jì)的頻次或停止統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。因急救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。手術(shù)護(hù)理單，手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完畢。舊版：對危重患者應(yīng)該根據(jù)病情變化隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，每班至少統(tǒng)計(jì)1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。對一般病情穩(wěn)定的患者至少3天統(tǒng)計(jì)1次。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少7天統(tǒng)計(jì)1次。手術(shù)當(dāng)日要有術(shù)后護(hù)理統(tǒng)計(jì)，術(shù)后每天統(tǒng)計(jì)1次，根據(jù)病情連續(xù)統(tǒng)計(jì)1—3天，病情變化隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。9xx4、“ICU護(hù)理統(tǒng)計(jì)”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼替代，統(tǒng)計(jì)時(shí)根據(jù)采用的相應(yīng)措施選擇合適的代碼即可；護(hù)理統(tǒng)計(jì)中部分病情觀察內(nèi)容無異常時(shí)，用英文字母“N”表達(dá)（Normal：一般的，正常的）。護(hù)理文件書寫的基本要求10xx護(hù)理文件書寫的基本要求書寫規(guī)范及要求：書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整。用藍(lán)黑墨水書寫，文字工整，筆跡清楚，體現(xiàn)精確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不產(chǎn)生歧義或誤解，不然，難以成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征，疾病名稱等能夠使用外文。采用中醫(yī)護(hù)理措施的必須符合辯證治療原則。11xx護(hù)理文件書寫的基本要求門（急）診病歷護(hù)理文書書寫要求未在醫(yī)院建檔的，特殊護(hù)理及處置直接統(tǒng)計(jì)在門診病歷上，便于保存由醫(yī)療機(jī)構(gòu)建檔的，門診護(hù)理統(tǒng)計(jì)與醫(yī)生分開統(tǒng)計(jì)，僅寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，不寫體溫單急救危重患者時(shí)，應(yīng)該書寫急救統(tǒng)計(jì)對急診觀察的患者，應(yīng)該書寫留觀時(shí)間的觀察統(tǒng)計(jì)12xx病歷修改問題：病歷的真實(shí)性經(jīng)常成為法庭辯論的焦點(diǎn)。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，然后在其上方書寫，并保持原統(tǒng)計(jì)清楚可辯。注明修改日期，修改人員署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除原來的筆跡。上級護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷后應(yīng)在原署名旁署名、注明日期，并保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。護(hù)理文件書寫的基本要求13xx護(hù)理文件書寫的基本要求實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士病歷由經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得正當(dāng)資格并注冊的護(hù)理技術(shù)人員審閱并署名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)該由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定:①接受進(jìn)修的時(shí)間至少3個(gè)月以上。②進(jìn)修2周后來由病房提出申請，護(hù)理部認(rèn)定。14住院患者首次護(hù)理評估單填寫闡明1、住院患者首次護(hù)理評估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完畢。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)該根據(jù)評估成果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估成果填寫詳細(xì)的內(nèi)容。3、年齡為實(shí)足年齡。4、門（急）診診療：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診療。155、基本情況評估（1）意識狀態(tài)：“嗜睡”---指連續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答下列問題，但不久又入睡；“模糊”---程度較嗜睡深，體現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；“昏睡”---指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，不久進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”---嚴(yán)重意識障礙，意識大部分或完全喪失。16（2）體位：但凡評估為被迫體位的，需描述詳細(xì)的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫在其他欄內(nèi)。（3）皮膚黏膜：評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在背面的橫線上描述詳細(xì)部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等（4）飲食：凡選擇治療飲食者，需詳細(xì)描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。（5）過敏史：有過敏史者，應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫詳細(xì)的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。176、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估（1）慢性病：選項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫詳細(xì)的疾病名稱。（2）其他：對以上評估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風(fēng)病史等。187、疼痛評估（1）疼痛者，應(yīng)詳細(xì)描述部位及進(jìn)行疼痛程度評分。（2）疼痛程度：(0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動體位。)8、其他：指在“住院患者首次護(hù)理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病有關(guān)的內(nèi)容，如：無名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己論述病情者應(yīng)在此欄目內(nèi)注明詳細(xì)情況。19xx手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理統(tǒng)計(jì)單填寫闡明1、住院患者的護(hù)理統(tǒng)計(jì)單格式分兩種，即手術(shù)科室護(hù)理統(tǒng)計(jì)單和非手術(shù)科室護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。各醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)專科特點(diǎn)、病情和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)理統(tǒng)計(jì)單格式，合適增長或降低觀察項(xiàng)目。202、一般手術(shù)患者病情觀察和病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)均可選用。一般手術(shù)患者是指除危、重患者以外手術(shù)后的患者。3、危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病危”或“病重”的患者。214、病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)。危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容涉及患者姓名、性別、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士署名等。5、病重（病危）患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，當(dāng)病情變化隨時(shí)應(yīng)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。226、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書寫要求（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要要點(diǎn)統(tǒng)計(jì)某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。（2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的統(tǒng)計(jì)方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)，不需在其數(shù)字背面書寫計(jì)量單位，如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。23（3）瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔統(tǒng)計(jì)，斜杠的左上方反應(yīng)左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反應(yīng)右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫）。瞳孔：如瞳孔大小：左3mm，右3mm，對光反射填寫“存在”、“減弱”、“消失”。瞳孔觀察應(yīng)描述直徑及對光反射情況，瞳孔不等大時(shí)應(yīng)分別填寫左、右直徑（單位為mm），對光反射不一致時(shí)應(yīng)分別描述左、右側(cè)瞳孔對光反射情況。（4）意識：填寫為清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)定劑無法判斷意識狀態(tài)，可在乎識欄統(tǒng)計(jì)“鎮(zhèn)定狀態(tài)”。24（5）受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表達(dá)；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡要描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)詳細(xì)描述其范圍、程度、局部情況及護(hù)理措施等。（6）靜脈置管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時(shí)，用“N”表達(dá)；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡要描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常體現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。25（7）導(dǎo)管及引流管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，觀察內(nèi)容應(yīng)涉及固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，全部項(xiàng)目均無異常情況或變化時(shí)，用“N”表達(dá)，其中任何一項(xiàng)異常均不能用“N”表達(dá)。如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡要描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常體現(xiàn)，并統(tǒng)計(jì)處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號，并分別統(tǒng)計(jì)引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。根據(jù)專科特點(diǎn)統(tǒng)計(jì)專科共性觀察的內(nèi)容，如尿管、胃腸減壓管、胸腔引流管等多種引流管；切口敷料、患肢末梢血運(yùn)、受壓皮膚、靜脈置管等情況。一般用通暢、良好、正常等客觀、精確的描述病情。例1.留置針－－“穿刺”“通暢”“拔針”例2.尿管－－“放置”“通暢”“拔管”.以上如有輸液外滲、堵塞等異常情況，應(yīng)統(tǒng)計(jì)在“病情觀察與護(hù)理”欄中26（8）入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以毫升為單位統(tǒng)計(jì)。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一,5%GS100ML+仙必他2.5g只需統(tǒng)計(jì)為“仙必他組”，例二,靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需統(tǒng)計(jì)為“多巴胺組”，在其他欄統(tǒng)計(jì)泵入速度；假如溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例三,5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需統(tǒng)計(jì)為“PAMBA組”，每組液體統(tǒng)計(jì)的量為溶液和溶質(zhì)的總和。27（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及多種引流量等，液體以毫升為單位統(tǒng)計(jì)。出入液量的統(tǒng)計(jì)應(yīng)該每二十四小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，以同色雙線為標(biāo)識，并將總量統(tǒng)計(jì)在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。出量中大便如為水樣便，以估計(jì)毫升數(shù)記量；如為成形樣便，能夠統(tǒng)計(jì)次數(shù)或以克為單位統(tǒng)計(jì)。28（10）空格欄：根據(jù)專科情況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常體現(xiàn)時(shí)，用“N”表達(dá)；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡要描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并統(tǒng)計(jì)處理措施。不可將多種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。29空格欄如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎(chǔ)代謝率（%）”時(shí)應(yīng)填寫詳細(xì)數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)，不需在其數(shù)字背面書寫計(jì)量單位。（11）其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可統(tǒng)計(jì)在其他欄內(nèi)，盡量簡化。特殊檢驗(yàn)及化驗(yàn)成果不需統(tǒng)計(jì)。手術(shù)患者應(yīng)要點(diǎn)統(tǒng)計(jì)麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)的傷口、引流情況等。30xx7、因急救急危患者未能及時(shí)書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)，護(hù)士應(yīng)該在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間詳細(xì)到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。8、出入液量統(tǒng)計(jì)單：合用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察統(tǒng)計(jì)出入液量的患者。9、引流管（導(dǎo)管）觀察統(tǒng)計(jì)單：合用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者。31注：病情觀察內(nèi)容涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及專科情況等。統(tǒng)計(jì)出入液量的幾點(diǎn)闡明：根據(jù)醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)出入液量，并非全部的患者均統(tǒng)計(jì)。外科手術(shù)病人二十四小時(shí)出入量的總結(jié)應(yīng)涉及手術(shù)中的出入量。一般手術(shù)患者如無統(tǒng)計(jì)出入液量醫(yī)囑，但患者有引流管、胃管，7Am總結(jié)患者在住院期間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)在轉(zhuǎn)出科室護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上連續(xù)統(tǒng)計(jì)，并在“其他”欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)入情況，頁碼順記。32及時(shí)記錄觀察病情33xx注：日期、時(shí)間的統(tǒng)計(jì)格式：用阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)入院或轉(zhuǎn)科病人第一次填寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)單必須填寫年、月、日、幾時(shí)幾分，轉(zhuǎn)鐘和轉(zhuǎn)頁后統(tǒng)計(jì)應(yīng)寫月、日、幾時(shí)幾分，其他統(tǒng)計(jì)只寫幾時(shí)幾分。例1:2023年6/107Am2023-10-67Am例2:中午12時(shí)—12N中午12時(shí)15分—12:15Pm零晨12時(shí)—12MN零晨12時(shí)15分—0:15Am書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)時(shí)，首先統(tǒng)計(jì)年、月、日、分；內(nèi)容另起一行，空兩格書寫。護(hù)士署名另起一行，右對齊。補(bǔ)記時(shí)間的填寫位置：統(tǒng)計(jì)時(shí)，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“病情觀察及護(hù)理”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。護(hù)理統(tǒng)計(jì)單填寫闡明34xx注：統(tǒng)計(jì)中不宜用主觀判斷語言，如：呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定、無變化，生命體征尚穩(wěn)定，睡眠好、飲食差，一般情況好，無特殊。如患者不適，請醫(yī)生看后未做特殊處理，可統(tǒng)計(jì)為“暫未做特殊處理，繼續(xù)觀察病情變化。”護(hù)理統(tǒng)計(jì)單填寫闡明35xx注：統(tǒng)計(jì)中不宜統(tǒng)計(jì)常規(guī)護(hù)理工作，如：開窗通風(fēng)、鋪麻醉床、換床單（不涉及特殊情況及危重患者）等。口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理工作，根據(jù)病情決定記與不記。不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語如：雙側(cè)瞳孔同前⑶不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語言，如：囑頭部冰敷；囑側(cè)臥位等

統(tǒng)計(jì)單不宜作為病人費(fèi)用的記帳單，如：更換引流管3根，吸痰管一根等。護(hù)理統(tǒng)計(jì)單填寫闡明36手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)填寫闡明1、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完畢。2、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)中的楣欄部分應(yīng)該逐一填寫，不得空格。3、手術(shù)名稱：原則上按“手術(shù)告知單”中的名稱統(tǒng)計(jì)，如胃大部分切除術(shù)等，但探查術(shù)或手術(shù)過程中變化了原有手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際施行的手術(shù)填寫。4、手術(shù)日期：應(yīng)該詳細(xì)填寫手術(shù)的年－月－日（如2023年3月18日）。5、手術(shù)間：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不需寫“號”。37手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)填寫闡明6、手術(shù)用物核對情況（1）指巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點(diǎn)核對多種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好統(tǒng)計(jì)。清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。（2）假如手術(shù)中需增長器械或敷料時(shí)，可在“核對情況”中相應(yīng)欄目內(nèi)填寫增長數(shù)目，用“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”表達(dá)，如紗布塊原來數(shù)量為10，添加數(shù)量為5，則統(tǒng)計(jì)為紗布塊“10+5”。如統(tǒng)計(jì)單中沒有出現(xiàn)相應(yīng)的用物名稱，可在空格中重新填寫。38手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)填寫闡明7、手術(shù)植入物條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。8、統(tǒng)計(jì)完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)該分別簽全名。9、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。39長久醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單填寫闡明1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達(dá)成診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容涉及：日期、時(shí)間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、使用方法、時(shí)間等）、多種檢驗(yàn)及治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生和護(hù)士署名。醫(yī)囑有長久醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。2、長久醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫起始日期和時(shí)間、長久醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士簽全名。3、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。4、護(hù)士每天執(zhí)行長久醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士署名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年。40醫(yī)囑的種類長久醫(yī)囑立即執(zhí)行醫(yī)囑（st）

臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

長期執(zhí)行醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑（prn）

定義：有效時(shí)間超過24h以上，必須注明停止后方才失效。如：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

流質(zhì)飲食安茶堿0.1poT.i.d5%GS250先鋒Ⅵ3gIVdripBID定義：病情需要時(shí)才執(zhí)行，每次執(zhí)行后需記錄(臨時(shí)醫(yī)囑單)，停止后方失效。有效時(shí)間在24h以上，兩次執(zhí)行間有時(shí)間限制。如：哌替啶50mgimq6hprn如：哌替啶50mgimst腹部B超肥皂水灌腸at8Pm指：

在12h內(nèi)有效的備用醫(yī)囑，病情需要時(shí)執(zhí)行，只執(zhí)行一次。過時(shí)未執(zhí)行即失效(未用)則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。如：哌替啶50mgimsos哌替啶50mgimsos

未用指：

需在一定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，每次按規(guī)定的間隔時(shí)間處理。如:奎尼丁0.2gpoq8h

341體溫圖要點(diǎn)問題42二、40－42℃欄統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時(shí)間。要求：用蘭色鋼筆書寫統(tǒng)計(jì)時(shí)間盡量詳細(xì)到分鐘

特殊情況：

新病人入院時(shí)體溫高熱在40℃以上時(shí)？如：患者9:30AM入院，T:40.8℃病人入院后立即手術(shù)者？病人從一種病區(qū)直接進(jìn)入手術(shù)室？新病人急診到手術(shù)室再入院？轉(zhuǎn)外科手術(shù)九外六出院十四時(shí)出入院九時(shí)三十五分分死亡二時(shí)三十二時(shí)回室十時(shí)十時(shí)42℃占一格

40℃

61042℃40℃入院九時(shí)三十分入院.手術(shù)九時(shí)三十分手術(shù).轉(zhuǎn)科九時(shí)三十分手術(shù).入院九時(shí)三十分43三、體溫、脈搏、呼吸繪制－－－體溫的繪制與要求體溫符號：口溫“●”,腋溫“×”，肛溫“○”；相鄰兩次體溫用藍(lán)鉛筆線相連（出現(xiàn)中斷時(shí)相鄰的兩點(diǎn)之間不連線）。

特殊情況：

物理降溫半小時(shí)后測得的體溫？

在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用“○”表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連；半小時(shí)后體溫不變或上升只須在記錄單上記錄。

在35℃線處劃上“●”體溫符號，并在符號下劃向下箭頭，箭頭不超過兩小格

應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上寫上