下肢深靜脈血栓形成

外科：楊忠杰病因19世紀中期（1946～1956），Virchow提出靜脈血栓形成的三大原因，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。近年來，經過大量臨床與試驗觀察，不但使各原因有了詳細內容，而且可用檢測措施予以證明。1.靜脈血流滯緩引起血液淤滯的原因諸多，如長時間的制動、因病臥床、久坐、靜脈曲張等。手術患者手術中脊髓麻醉或全身麻醉造成周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術中因為麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹，失去收縮功能；術后又因切口疼痛和其他原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流滯緩，誘發下肢深靜脈血栓形成。2.靜脈壁的損傷（1）化學性損傷靜脈內注射多種刺激性溶液和高滲溶液，如多種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內膜，造成靜脈炎和靜脈血栓形成。（2）機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創傷均可引起靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發髂股靜脈血栓形成。（3）感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。3.血液高凝狀態這是引起靜脈血栓形成的基本原因之一。先天性高凝狀態原因有血栓克制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常等，后天性高凝狀態原因有創傷、休克、手術、腫瘤、長久使用雌激素、懷孕等。多種大型手術后血小板粘聚能力增強；術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的克制劑水平都有升高，從而使纖維蛋白溶解降低。脾切除術后因為血小板驟然增長，可增長血液凝固性，燒傷或嚴重脫水使血液濃縮，也可增長血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或結腸癌，當癌細胞破壞組織同步，常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增長血液的凝固度。大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態。綜合上述靜脈血栓形成的病因為靜脈血流滯緩解血液高凝狀態是兩個主要原因。單一原因尚不能獨立致病，經常是兩個或3個原因的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如產后深靜脈血栓形成發病率高，即是綜合原因所致。產后子宮內胎盤剝離能在短期內迅速止血，不致發生產后大出血，與血液的高凝狀態有親密關系。妊娠時胎盤產生大量雌激素，足月時達最高峰，其雌三醇的量可增長到非孕時的1000倍。雌激素增進肝臟產生多種凝血因子，同步妊娠末期體內纖維蛋白原也大量增長，致使血液呈高凝狀態，產后再加臥床休息，使下肢血流滯緩，從而有發生深靜脈血栓的傾向。單純血流滯緩不足以產生本病，有時伴有血管壁的損傷，如直接損傷、慢性疾病或遠處組織損傷，產生白細胞趨向性因子，使白細胞移向血管壁。一樣，內皮細胞層出現裂隙，基底膜的內膜下膠原的顯露，均可使血小板移向血管內膜，造成凝集過程的發生。臨床體現1.癥狀最常見的主要臨床體現是一側肢體的忽然腫脹。患下肢深靜脈血栓形成的患者，局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。2.體征體檢有如下幾種特征：①患肢腫脹腫脹的發展程度，須根據每天用卷帶尺精確的測量，并與健側下肢對照粗細才可靠，單純依托肉眼觀察是不可靠的。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時，常致組織張力增高；②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛。所以，下肢應檢驗小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈；③Homans征將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是因為腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激小腿血全靜脈而引起；④淺靜脈曲張深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發病1、2周后可見淺靜脈曲張。檢驗需要指出的是，有些患者可能沒有經典的臨床體現，對診療有困難的靜脈血栓形成，可選用下列檢驗以資確診，一般首選下肢靜脈超聲檢驗，注意不要漏掉髂靜脈和肌間靜脈。1.血管無損傷性檢驗法近年來對診療深靜脈血栓形成的檢驗法有很大進展，采用血管無損傷性檢驗法，涉及放射性纖維蛋白原試驗、超聲波檢驗、電阻抗體積描記法等。放射性纖維蛋白原試驗對檢驗小腿深靜脈血栓較敏感，超聲波檢驗對檢驗髂股靜脈血栓形成最有價值。如采用上述兩種檢驗法，診療尚難明確，仍需作靜脈造影。至今尚無一種無損傷檢驗法可完全替代老式的靜脈造影。不斷探索和完善無損傷檢驗法，乃是今后努力的方向。2.上行性靜脈造影可了解血栓的部位和范圍。病人仰臥，取半直立位，頭端高30°～45°。先在踝部扎一橡皮管止血帶壓迫淺靜脈，用12號穿刺針直接經皮穿刺入足背淺靜脈，在一分鐘內注入40%泛影葡胺80～100ml，在電視屏幕引導下，先攝小腿部X片，再攝大腿及骨盆部X片。注射造影劑后，再迅速注入生理鹽水，以沖洗靜脈管腔，降低造影劑刺激，預防淺靜脈炎發生。3.造影X線片常顯示靜脈內球狀或蜿蜒狀充盈缺損，或靜脈主干不顯影，遠側靜脈有擴張，附近有豐富的側支靜脈，均提醒靜脈內有血栓形成。靜脈壓測量用盛滿生理鹽水的玻璃測量器連續針頭，穿刺足或踝部淺靜脈或手臂淺靜脈，測得靜脈壓。其數值需與健側靜脈壓對照。這種檢驗用于病變早期側支血管建立之前，才有診療價值。4.試驗室檢驗D二聚體（D-dimer）檢驗，D二聚體主要反應纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態、彌散性血管內凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高，D二聚體陰性一般可排除下肢深靜脈血栓，D二聚體陽性者，需要進一步做影像學檢驗。診療1.多見于產后、盆腔術后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長久臥床的患者。2.起病較急，患肢腫脹發硬、疼痛，活動后加重，常伴有發燒、脈速。3.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠側肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時，則兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征陽性。4.后期血栓吸收機化，常遺留靜脈機能不全，出生淺靜脈曲張、色素從容、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。5.血栓脫落可致肺栓塞。6.放射性纖維蛋白原試驗、多普勒超聲及靜脈血流圖檢驗，有利于診療。靜脈造影可擬定診療。治療1.臥床休息和抬高患肢腿部抬高和早期臥床休息可緩解伴有急性腿部腫脹的深靜脈血栓病人的疼痛，提議嚴格臥床休息1～2周以預防肺栓塞的老式措施遭到了質疑，肺部掃描顯示臥床并沒有降低肺栓塞的發生率。另外，與臥床相比，早期下床活動可使患者的疼痛和腫脹改善得更快。深靜脈血栓患者穿用彈力襪可改善疼痛和腫脹長久穿用，可能會克制血栓增長并降低血栓后綜合征。2.抗凝療法這是深靜脈血栓形成當代最主要的治療措施之一。正確地使用抗凝劑可降低肺栓塞并發率和深靜脈血栓形成的后遺癥。其作用在于預防已形成的血栓繼續滋長和其他部位新血栓的形成，并促使血栓靜脈較迅速地再管化。一般急性期使用肝素或低分子肝素，過渡到口服抗凝藥物，如華法林，因為華法林與藥物或食物有關作用復雜，個體劑量差別大，有出血風險，需要監測，近年來，研制出許多新型口服抗凝藥物，如利伐沙班等。利伐沙班極少受藥物或食物影響，一般無需檢測，使用以便。3.溶栓治療涉及系統溶栓和導管接觸性溶栓，使用的藥物多是尿激酶等。系統溶栓經靜脈全身溶栓：經過淺靜脈進行全身給藥，使藥物隨血液循環在體內均勻分布，達成溶栓目的。介入溶栓多指保存導管接觸性溶栓：又稱為CDT。經近端深靜脈置管逆行插入肢體遠端深靜脈，先利用導絲和導管對血管腔內的物理性開通部分解除流出道梗阻，再經過置入溶栓導管使藥物與血栓直接接觸，將急性期疏松新鮮的血栓溶解，主干靜脈及時恢復通暢。有學者覺得，導管溶栓治療髂股靜脈血栓比單純抗凝可改善生活質量。4.深靜脈血栓的長久治療深靜脈血栓抗凝治療連續時間仍有爭議，長久抗凝有利于降低深靜脈血栓的復發以及血栓后綜合征。對于簡樸原因如手術或靜止造成的深靜脈血栓，抗凝時間需連續3個月，對于特發性深靜脈血栓，提議抗凝時間需連續6～12個月.對于惡性腫瘤患者，低分子肝素因為華法林，用藥時間為3～6個月。對于首次發作的深靜脈血栓，但具有抗凝脂抗體或兩項以上血栓形成危險原因，提議抗凝時間需連續至少12個月，而對于有兩次深靜脈血栓病史的患者，應終身抗凝治療。預防對具有高危險原因的