決策制定與項目縱向分析Decisionmaking

&

VerticalAnalysisDefinitionofVerticalAnalysis

Averticalanalysis,whichisananalyticalmethodologytobeappliedtoahealthproblem;Averticalprogramme,whichisasetofactivities,preferablyusefulandnecessary,withtheobjectivetoreduceorresolveagivenhealthproblem(orasmallnumberofrelatedproblems);Averticalstructure,whichisaserviceorastructurethatisspecialisedintheimplementationofa(vertical)programme.縱向分析定義

橫向方面的問題（“horizontal”approach）

Theconceptsofhealth,healthproblem,care,healthserviceandhealthcaredeliverystructures.縱向方面的問題（“vertical”approach）

methodologiesforanadequateapproachofhealthproblem.theapproachcenteredontheproblemsandmustanswerthequestionWHATneedstobedoneinordertocontrolaspecifichealthproblem.縱向分析定義縱向分析是對有關健康問題的識別、描述和所涉及的相關方面進行系統的分析，列出可能的干預措施，并對干預措施的可行性進行分析，提出優先實施的干預措施。“verticalanalysis”isanintellectualexercisesintheidentification,descriptionandsystematicanalysisofhealthprobleminitsvariousaspects,inordertomakeaninventoryofallpossiblesolutionsorinterventions,whichisexpectedtopermitustoselectthoseactivitiesthathavetobeimplementedwithsomedegreeofpriorityinordertosolveorreducetheproblem.通過縱向分析，識別與特定健康問題相關知識的不確定性和缺陷，從而做出合理決策。Itishighlyprobablethatonecomestoidentifyareasofuncertainty-orgapsintheknowledgethatisneededforrationaldecisionmaking。二、縱向分析目的

健康問題的縱向分析主要解決以下問題:Isthereaproblem,andwhatisthisproblem?Whereistheproblem?Whataretheproblem’sdeterminants?Whichelementsoftheproblemdowewanttoinfluenceorsolve?Howcanwebestinfluenceorsolvetheseelementsoftheproblem?縱向分析是主要分析方法是流行病學，包括定性分析和定量分析

Theanalyticalmodelisessentiallyepidemiological.Themaintoolthatisusedistheepidemiologicalunderstandingofhealthproblem.Quantificationisusedasmuchasnecessary.三、縱向分析的基本步驟1.問題描述Theproblemconcept2.流行病學模型Theepidemiologicalsystem3.列出可能的干預措施并選擇

Inventoryofinterventions–selection4.干預機構Whichservices?5.干預人員Whichpersonnel?6.干預措施的操作Operationalisationofselectedactivities7.效果評價Evaluationofactivities（一）問題描述基本要素Elements嚴重性Severityoftheindividualproblem

incapacity/disability/“healthdeficit” lethality(“casefatality”) prematuremortality(YLL,HYLL,QALY,DALY)頻繁程度Frequency

prevalence，incidence，specificmortality(attributabletothisproblem)經濟成本Economiccost

directcostindirectcost社會成本Socialcost問題描述問題重要性的分析目的Analysisof‘importance’servestwomainpurpose.確定健康問題的重要程度確定健康問題是否需要優先解決

Decidingwhetherthehealthproblemcanbecalledapriorityornot(notonly‘theimportance’,butalso‘thevulnerability’,thepossibilitytodosomethingaboutit).例：結核病的縱向分析

（一）結核病的發生和發展結核菌首次侵入人體主要是通過呼吸道進入肺泡并在此繁殖，稱為“原發感染”原發感染處形成原發病灶，結核菌從原發病灶中沿淋巴管進入到血流中，叫做“血行播散”

結核菌通過血行播散進入各臟器中，有的立即發病，發生嚴重的粟粒型結核病和結核性腦膜炎有的結核菌潛伏在各種器官內，待機體免疫力下降時發病，稱為"繼發結核病"，也叫"內源性發病"結核分枝桿菌1882年Koch首先由肺結核病人痰中發現了結核桿菌，并且證實結核病的病原是結核桿菌。結核菌為細長桿菌，常有分枝傾向，具有抗酸脫色的性質，可在肺結核病人痰中經抗酸染色涂片發現結核桿菌根據致病性分為幾型，引起人結核病的主要病原體是人型和牛型結核桿菌。而牛型結核桿菌也能使牛、羊、家兔患結核病，所以，結核病也是一種人畜共患的疾病。（二）結核病流行趨勢上的異常現象TB報告率上升多耐藥結核病（MDR-TB）嚴重爆發HIV感染者中TB爆發，且病死率高初治TB病人中耐藥(23%)和多耐藥(7%)率高結核病控制的實施效果差：(e.g.在結核病治療中失敗率可高達89%)2000年接近2百萬人口死于結核病每年有8百萬以上結核病發病世界三分之一人口感染結核桿菌結核病導致青壯年死亡比其他任何傳染病都多每四秒即有一人患結核病每十秒即有一人死于結核病如果不治療,活動性結核病人每年可感染10-15人結核病流行現狀

1980末：WHO僅兩位工作人員負責全球的TB控制普遍認為結核病化療的發展決定了結核病很快就不再是公共衛生的一個重要問題很少有人清醒地認識到在發展中國家的貧困人群中TB仍具有重大公共衛生意義中國結核病流行的狀況我國結核病的流行有以下三點特征：1．高感染率2．高死亡率3．高耐藥率

5億以上的人口感染菌核桿菌結核病負擔位居全球第二(140萬)

每年150,000TB死亡活動性肺結核、涂陽肺結核和菌陽肺結核患病率分別為

367/105

,122/105,and160/105

肺結核死亡率為8.8/105

中國結核病現況(WHO,2000)(全國第四次流調，2000)建立優先準則的相互關系

MagnitudeoftheVulnerabilityproblemHealthseverityavailabilityservicesfrequencyapplicabilityPopulationperceptionacceptability（二）流行病學模型模型的基本要素Elementsofthemodel:根據疾病自然史，確定疾病發展的相關階段

Intheconstructionofsuchamodelwemakeuseofelementsofthenaturalhistoryofthedisease:therelevantstagesinsystemictermsand/orintermsofinterventions;確定各階段的靜態概率和動態概率

Tothisareaddedthe“static”probabilities(intermsofprevalence)andthe“dynamic”ones(intermsofrisks,probabilitiestogofromonestageorstatustoanother);描述疾病轉歸的相關因素

describetheelementsthatarerelevantfortransmissionofthedisease,ifthisisnecessaryandrelevant;描述動態轉變的影響因素

describethefactorsthatcaninfluencethedynamicswithinthesystem(‘co-factors’,‘risk-factors’,‘risk-markers’)結核病流行病學模型

Inf.Notres.Ill(1)Inf.Inf.Inf.NotInf.NotillResistIll(2)Notres.Notill“Resist”Thereappeartobe2differentdiseases:-type1isatypicalinfectious,transmittable,mono-factorial;-type2,thoughetiologicallyaninfectiousdisease,hasmoreofthecharacteristicsofachronicdisease,multi-factorial.影響感染的因素1．年齡2．性別3．職業4．HIV感染和艾滋病5．其他因素

影響流行的因素1．自然因素2．病原生物學因素3．社會因素

（三）列出可能的干預措施并進行選擇Inventoryofinterventions-selection對每項干預措施進行分析1.干預措施的關聯性分析（一般可分解為以下二個問題）:干預措施的有效性？

Isthisinterventiondesirable?干預措施的可行性？

Isthisinterventionfeasible?2.對預措施進行系統分析

技術層面效能Itstechnicalefficacy操作層面效能Itsoperationalefficacy(or‘effectiveness’)成本（效率）Itscost(efficiency)可行性Itsacceptability

（三）結核病可能的干預措施檢測和治療肺結核檢測和治療原發或繼發感染BCG接種化學預防提高社會-經濟狀況隔離病人重癥患者的康復對動物傳染源的措施結核病可行的干預措施選擇三項措施檢測和治療肺結核檢測和治療原發或繼發感染BCG接種（四）實施機構Choicestobemadeherearesituatedinthefollowingsetsofoppositions:綜合性、專科性衛生服務機構或社區衛生服務機構Centralized-decentralized永久性或階段性機構Permanent-periodic多功能或專業機構

Multi-functional(versatile,polyvalent)-specialized（五）實施人員personnel

專業技術人員或社區衛生服務人員

Onecan,again,usetheoppositesspecialized–multi-functional,butalso,morespecifically,thenecessaryleveloftrainingorqualification.操作性分析

OperationalisationofselectedactivitiesAnswerstothequestions:whodoeswhat,where,how,when,forwhom,whatwith?措施：檢測和治療肺結核患者問題:主動或被動檢測?主動檢測目的:“todetectpeoplebeforetheyhavesymptoms,inordertoavoiddetectingthemwhentheyhavealreadycontaminatedtheirenvironment”措施：肺結核患者被動檢測在普通就診中發現肺結核的可疑患者對可疑患者進行對痰涂片檢查痰涂片檢查陽性中啟動足夠的治療持續對已啟動治療的患者進行治療被動監測(1)在一般就診中發現肺結核可疑患者-Whatweneed,therefore,isadiscriminatingsignatanearlystageofillness,andmoreover,onethatcaneasilybeoperationalised.DiscriminatingsignWorkload(examstobecarriedout)Result(sputumpositivedetected)“cough>1week”70044“cough>2weeks”

350

43Marginalcostormarginalreturn

350exams

1case(1)在一般就診中發現肺結核可疑患者Inthiscase,“cough>2weeks’appearstobethemostefficientscreeningsign.Othersign:-weightloss(well-nourishedpopulation)-nightsweat（1）在一般就診中發現肺結核可疑患者Inconclusion,adecentralizedandversatileserviceisnecessary.Permanencewillbeanasset,butratherasecondaryone.Quality

(2)痰涂片檢查-technicalcompetence:-trainingtoacquirethenecessaryskill-sufficientfrequencytomaintaintheskill-somekindofqualitycontrolsystem(supervision,qualitytesting)-decentralizedstructure(3)痰涂片檢查陽性者啟動抗結核治療commonsituation:patientsarediagnosedasPTBinthehospitalandthattreatmentisstartedinthehospital.After2or3monthsthesepatientsarereferredbacktotheHCforfurthercontinuationoftreatment.-theinitiationoftreatmentcanbestbeintegratedinthepackageofactivitiesofthesameservice(multipurposeanddecentralized).（4）持續進行抗結核治療

-maintainingcontinuity:accessibility(decentralizedservice)-otherfactors(socialcontextandindividualtendency):sex,age,literacy,degreeofschooling.

-identifyingindividualcauseswiththepatients,byaskinghimwhyheisirregular.

-searchforsolutionswithpatients-acapacitytolistenandtohearthingsoutsideourown‘professional’logic-acapacityto‘empathize’操作性分析（OA）

(M.Piot’sModel)

1.定義

通過對衛生服務功能進行綜合分析，構造模型識別實施特定健康問題干預時可能存在的問題。以定量分析為主。

2.方法(1)選擇某一健康問題，如結核病防治(2)描述已采用的策略（根據VA分析情況）ResultsoftheV.A.:

?Strategyofpassivedetection-treatmentatFLHS?Diagnosis=findingAAFBinsputum?Treatmentisstartedassoonasresultsareknow

(3)對各干預環節可能環節進行分析（從起點到終點）A:individualisstillfreeofPTBZ:individualiscuredofPTB=>Attempttovisualisethepatient’shealthseekingandcasemanagementcourse

3.構造分析模型

3.1識別干預過程的主要環節（每一環節的概率）

A:populationofindividualsstillfreeofproblemX=populationforwhichthehealthservicetakesresponsibility(1)PTB發病或患病情況:Incidence–orprevalence(2)對疾病的知曉率（根據癥狀）:

Awareness(3)知曉者接受衛生服務的頻率:Motivation(4)就診者中接受痰涂片檢查的頻率:Examination(5)PTB患者痰涂片檢查陽性率:Sensitivity(6)實驗室檢測的一致性:Reliability(7)持續接受規則治療:Regularity(8)治療的有效性:EfficacyZ:TotalNofindividuals(timely)curedofPTB=NxIncidence(prevalence)xAwarenessxMotivationxExaminationxSensitivityxReadingReliabilityxRegularityxEfficacy.四方面參數:1.流行病學Epidemiology:Incidence(prevalence)2.參與性Participation:

AwarenessxMotivationThesepatientswantaccesstoservice3.診斷Diagnosis:

ExaminationxSensitivityxReliabilityTheirstatushastobecorrectlyassessed.4.治療Treatment:RegularityxEfficacy

Table1:Modelof