艾滋病的流行治療

及預防進展2015株洲市中心醫院感染內科流行形勢WHO報告說，現在全球約有3690萬人攜帶艾滋病病毒。2014年，全球新增了200萬名艾滋病病毒感染者，與2000年相比，新增感染者人數下降了35％。我國2014年新報告感染者和病人10.4萬例，較2013年增加14.8％，疫情總體上繼續控制在低流行水平。至2014年10月，我國大陸累計報告存活病例49.7萬例，不包括死亡的15.4萬例學生疫情增長加快近日衛計委發布《關于建立疫情通報制度進一步加強學校艾滋病防控工作的通知》（下簡稱《通知》），其中顯示，近年學校特別是高等院校（以下簡稱高校）艾滋病防控工作出現了一些新情況和新問題,一些地方學生艾滋病疫情上升較快，傳播途徑以男性同性性傳播為主。如寧波高校有30多例艾滋病報告，80%以上是通過男男性接觸傳播同時《通知》規定，各教育單位要確保，初中學段6課時、高中學段4課時預防艾滋病專題教育時間，以及高校每學年每個在校學生不少于1課時預防艾滋病專題講座時間。截至2014年10月底，湖南省累計報告艾滋病病毒感染者和病人23515例，其中艾滋病病人11097例，死亡6847例。艾滋病疫情波及全省所有縣市區，其中衡陽、永州、長沙、懷化等地疫情尤為嚴重。呈現疫情覆蓋廣、以性傳播為主、青少年和中老年人感染人數持續上升等特點。2014年新發現的艾滋病人和感染者經性傳播比例近96%。治療進展2011年我國指南開始抗反轉錄病毒治療的時機

臨床及實驗室指標推薦意見急性期建議治療有癥狀建議治療無癥狀：

CD4+T淋巴細胞<350/mm3

CD4+T淋巴細≥350/mm3建議治療考慮治療。存在以下情況時建議治療：高病毒載量（>105copies/ml）、CD4+T淋巴細胞數下降較快（每年降低>100/mm3）、心血管疾病高風險、合并活動性HBV/HCV感染、HIV相關腎臟疾病、妊娠

治療進展2015年7月多位艾滋病專家齊聚溫哥華，宣布人類終于在艾滋病防治方面邁出了一大步。當地時間7月19日，國際艾滋病協會國際性會議在加拿大溫哥華舉行，這是每年艾滋病防治領域的大型會議之一。本次會議為人們帶來了希望。國際艾滋病協會會長、本次會議的組織者克里斯拜耳鄭重宣布：“我們現在擁有前所未有的機會來終止艾滋病毒的傳播。”提早艾滋病治療時間這一項目益處多多，臨床試驗結果備受矚目。5月首次披露的試驗結果表明，一位艾滋病血清檢驗呈陽性的患者在接受了抗逆轉錄病毒治療之后，恢復健康的機率增加了一倍，甚至有的患者在接受治療后將不再具有傳染性。對于此次來溫哥華參加會議的艾滋病專家來說，有一個病例非常具有研究價值：法國一位青年女性，出生時艾滋病血清檢驗即為陽性，于是她立即接受了六年的抗逆轉錄病毒治療，而其之后的十二年中身體也均無大礙。巴黎內克爾醫院病毒專家克里斯汀福西表示：“這一發現對發展中國家的患者尤為重要，它說明提早治療對患者益處很大。”科學家們最近就重視艾滋病早期治療達成共識，這在法國也僅是一年前才納入正式議程之中的事情。病毒專家克里斯汀福西表示：“早期的抗逆轉錄病毒治療對于患者來說非常難熬，會帶來諸如腹瀉、發燒等副作用。這也是醫生們在患者出現艾滋病癥狀之前對于是否采用這一方法猶豫不決的原因。好在后來的治療方法有所改進。同時，我們還證明了盡早治療對于患者和普通大眾的益處，即不僅能夠保證患者的免疫系統免遭損害、減少患病幾率，而且能夠減緩艾滋病在人群中的傳播速度、保護人們的健康。”艾滋病的職業暴露

和安全防護

HIV進入血流途徑開放性傷口破損皮膚粘膜直接注射

引起傳染的常見體液血液精液陰道分泌液人乳

HIV的傳播途徑

病人中病毒流行情況暴露類型－經粘膜/皮膚損傷程度－表淺/深入器具類型－空心/實心針病源血漿病毒量醫務人員免疫情況是否立即處理和預防用藥

引起傳播的危險因素

HIV

HCV

HBV皮膚0.3％粘膜0.09%1.8%(平均，范圍0to7％）30％（如HBeAg陽性）<6％（如HBeAg陰性）單次暴露于HIV陽性血液單次暴露于HCV陽性血液單次皮膚暴露（未接種疫苗者）

傳染的危險性？單次暴露傳播效率輸血傳播95％靜脈注射 45％母嬰傳播20－30％男男同性傳播0.5-3%

異性性傳播男傳女0.1-0.2%

女傳男0.03-0.1%針頭刺破0.3% 粘膜暴露 0.1%體液中的HIV精液11,000陰道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒顆粒平均數HIV對衛生工作者傳播的危險性暴露源感染/暴露感染危險性針具經皮膚注射9/36280.2%(0.1-0.5暴露源為HIV感0/1480染者的針具暴露暴露源為AIDS病4/8890.4%

人的針具暴露粘膜暴露

1/10070.1%(0.01-0.5%）完整皮膚

0/27120(0-0.1%)HIV職業暴露的免疫及血清陽轉狀況在暴露平均25天時，81％的人有急性感染癥狀95％的感染者在6個月內出現血清陽轉，平均時間為65天有個別在6個月以后，12個月內出現血清陽轉

定義傳染源

方式危險因素

HIV的職業暴露美國CDC對具有感染HIV危險的職業暴露所下的定義為：

病人的血液或具有傳播HIV的體液，包括精液、陰道分泌物、腦脊液、滑膜液、胸水、腹水、心包積液、羊水及含有HIV的實驗室樣本，經醫務人員破損的皮膚而污染時，例如被針刺傷或利器割傷，或接觸了醫務人員有皸裂、擦傷或患有皮炎的皮膚和粘膜，或皮膚、粘膜接觸病人的血液和體液是長期的面積廣泛時

職業暴露的定義

就醫務人員而言，工作中常見的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液、精液、陰道分泌物，含HIV的實驗室樣本、生物制品、器官等艾滋病的潛伏期很長，HIV感染者從外表無法辨別，卻具有傳染性；艾滋病沒有特異的臨床表現，醫務人員在臨床工作中面對更多的是潛在的傳染源

職業暴露的傳染源

皮膚完整接觸粘膜破損皮膚導致出血進入血管

職業暴露的類型—方式

體液/組織類型血液含血體液潛在感染體液/組織直接接觸高濃度病毒（實驗室；疾病終末期）不具有潛在傳染性，除非含有血液糞便唾液眼淚尿液汗液痰嘔吐物鼻腔分泌物Semen－精液VaginalSecretions－陰道分泌物HumanBreastmilk－人母乳CSF－腦脊液Synovial－滑膜液Pleural－胸水Peritoneal－腹水Pericardial－心包液Amniotic－羊膜液

Riskiest

空心針深刺，帶血量多感染源病毒載量高

Less

Risky實心針，帶血量少粘膜暴露/破損皮膚暴露Risknotidentified皮膚完整尿液、唾液、眼淚、汗液暴露

危險因素—ExposureRisk

經皮膚0.3%

經粘膜

0.09%

破損皮膚

<0.1%針頭刺傷后的危險性包括

刺傷的深度

有可見的血液從傷口溢出

針頭刺破了靜脈和動脈

污染源來自于晚期HIV感染者（推測是由于高病毒載量）（fromCDC）

危險因素—ExposureRisk

暴露后處理原則

急救報告與保密風險評估監測隨訪藥物預防

職業暴露后的處理刺激出血：應實行急救。如有傷口，應輕輕擠壓，使其盡量擠出血液，用肥皂水或清水沖洗傷口粘膜用流水（清水或生理鹽水）沖洗干凈受傷部位的消毒：傷口應用消毒液（如75%酒精、0.2％次氯酸鈉、0.2-0.5％過氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口

急救——HIV暴露部位的即刻處理

本著自愿的原則可通知上級，以獲得正確的處理

每一個得到信息的機構或個人應嚴守秘密主管機構應詳細記錄所發生的情況包括受污染者個人資料、時間、地點、污染部位、傷口類型

（深淺、大小、有無出血）、污染物的情況（如HIV的血液、HIV培養液等）；如可能，獲悉病人的血漿病毒載量，是否接收過治療及所有藥物的種類是十分重要的

報告與保密

由專業人員進行風險的評估后，以決定是否進行藥物預防和使用何種藥物

危險評估的步驟：暴露的程度；暴露源的情況；預防方案的確定

風險的評估

粘膜的暴露，不完整皮膚的暴露暴露的情況皮膚完整的暴露經皮損傷的暴露量與時間不需要預防損傷的程度幾滴或接觸時間短EC1量大或接觸時間長實心針刺或表皮的擦傷空心針刺；深；出血；針源于動靜脈EC2EC2EC3暴露的程度分級

風險的評估

HIV（－）暴露源的情況暴露源來源不明不需要預防HIVSC1（暴露源一級）無癥狀：高CD4細胞數

AIDS；急性期；高VL或低CD4暴露源的情況HIV（＋）病人情況不明HIVSC2（暴露源二級）HIVSC不清楚

風險的評估

非職業暴露Prevention-First

沒有非職業暴露抗病毒藥物預防有效性的報道提供醫學監護,病人在權衡之后,可能會決定采用抗病毒治療抗病毒治療不能用于低危險性傳播或暴露超過72小時的預防

無需處理狀況

身體組織未受感染皮膚完整性未受影響暴露源HIV陰性

風險的評估

根據不同職業暴露情況進行預防性

用藥的推薦方案暴露級別暴露源級別推薦用藥方案1級輕度不一定使用PEP本人決定1級重度基本用藥方案2級輕度基本用藥方案2級重度強化用藥方案3級輕度或重度強化用藥方案原因不明原因不明基本或強化用藥方案確定預防用藥方案ECHIV-SCPEPRecommendation11考慮2種基本藥物12推薦2種基本藥物21推薦2種基本藥物22推薦3種藥物31or2推薦3種藥物未知考慮2種藥物

風險的評估

應立即抽取被暴露者的血樣做HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染如檢測結果為陰性，不論經過危險性評估后是否選擇暴露后預防用藥，均應在事故發生后第4周、8周、12周和6個月時分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發生HIV感染有條件情況下，可采用核酸分析和病毒培養等進行早期診斷

暴露后的監測

應對暴露者的身體情況進行觀察和記錄：通過觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計感染的可能性；了解暴露者是否存在除HIV感染以為的其他危險，如外傷、感染引起的敗血癥等了解藥物的副作用發生情況及身體對藥物的耐受情況，給予及時處理

暴露后的隨訪

在尚未證實該職業暴露沒有導致被暴露者感染HIV的情況下，也就是從暴露發生起1年的時間內，應將被暴露者視為可能的HIV傳染源加以預防被暴露者每次性交時使用安全套育齡婦女暫緩懷孕孕婦要根據危險性評估的結果權衡利弊，決定是否終止妊娠哺乳期女性應中斷母乳喂養改用人工喂養在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等

暴露后的隨訪

機理時間方案療程效果失敗的原因特殊情況的處理藥物的毒副作用

暴露后的藥物預防

24個短尾猴

4個/研究組靜脈接種SIV

動物半感染劑量的10倍暴露后24，48，72小時用藥

療程3，10，28天

機理

預防用藥動物試驗

用Tenofovir預防短尾猴感染SIV

暴露后的藥物預防

機理

預防用藥動物試驗

用Tenofovir預防短尾猴感染SIV

暴露后的藥物預防

開始時間/療程24h/28d48h/28d72h/28d24h/10d24h/3d保護率100％50％50％75％0

機理

暴露后的藥物預防

用SIV對猴子進行粘膜暴露

24小時后，SIV感染暴露區域的樹突狀細胞

24-48小時后，SIV進入暴露區域的淋巴結5天后，可在外周血檢測到SIV

用Tenofovir治療SIV經靜脈暴露的長尾猿暴露后24小時內治療完全預防SIV感染暴露后48-72小時內治療就無法完全預防SIV感染

暴露后治療僅持續3-10天也無法完全預防SIV感染

時間

暴露后的藥物預防

必須盡快開始-1小時內最佳（要求在24小時內）盡可能在2小時內動物實驗顯示在暴露后24-36小時開始服藥將無預防作用美國CDC仍推薦對情況嚴重的職業性暴露，即使暴露后1-2周仍應該預防用藥

方案

暴露后的藥物預防

NRTI:ZDV,3TC,d4T,

ABC

NNRTI:Nevirapine,Efavirenz,Delaviridine

PI:Indivavir,Nelfinavir,Saquinavir,Ritonavir

方案

暴露后的藥物預防

二藥聯用方案

Zidovudine

(ZDV,300mgBid)

Lamavudine

(3TC,150mgBid)

Lamavudine

(3TC,150mgBid)

Stavudine

(d4T,40mgBid;30mgBidforwt.<60kg)

Didanosine

(ddI,200mgBid;125mgBidforwt.<60kg)

Stavudine

(d4T,40mgBid;30mgBidforwt.<60kg)

方案

暴露后的藥物預防

擴大的3藥方案基本方案加上下列任何一個

Indivavir(IDV)

800mgTid

Nelfinavir(NFV)750mgTid

Efavirenz(EFV)600mgQD

Abacavir(ABC)300mgBid

注意超敏反應

療程

暴露后的藥物