危重病人營養支持指導意見（草案）-------2006中華醫學會重癥醫學分會指南第一部分

危重癥與營養支持危重癥的代謝反應全身炎癥反應：神經－激素－炎癥介質反應代謝亢進及紊亂

糖代謝的特點：胰島素抵抗－糖氧化利用效率下降糖異生增加，糖原分解－糖產生增多脂類的代謝特點：脂肪成為主要的熱量供應者脂肪動員增加，糖向脂肪酸轉化增加－高游離脂肪酸，甘油三脂血癥不飽和脂肪酸及膽固醇、類脂代謝

蛋白質的代謝特點：分解代謝亢進，合成代謝亦亢進，總體表現為負氮平衡，而這一過程很難用補充外源性氨基酸糾正,但輸入外源性蛋白可以促進肝臟合成蛋白。不穩定蛋白質、內臟蛋白質、肌肉組織危重病人營養支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸，這是實現重癥病人營養支持的總目標合理的營養支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防治其并發癥。危重病人營養支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良，需要給予營養支持（C級）推薦意見2：重癥病人的營養支持應盡早開始（B級）延遲的營養支持將導致重癥病人迅速出現營養不良，并難以為后期的營養治療所糾正推薦意見3：重癥病人的營養支持應充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）在復蘇早期、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養支持的安全時機嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養支持很難有效實施營養支持途徑腸外營養支持（PN）腸內營養營養支持（EN）營養支持途徑隨著臨床營養支持的發展，營養支持方式已由PN為主要的營養供給方式，轉變為通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養支持（EN）PN與感染性并發癥的增加有關，而接受EN病人感染的風險比要接受PN者為低早期EN，使感染性并發癥的發生率降低，住院時間縮短營養支持途徑選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持（B級）推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養（PN，PN＋EN）。危重病人能量補充原則推薦意見6：重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養支持相關的并發癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等營養供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態及其對補充營養底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害第二部分

腸外營養支持（PN）應用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等應用指征存在以下情況時，不宜給予腸外營養支持：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制。應用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過渡。（D級）胃腸道僅能接受部分的營養物質的補充的重癥病人，可采用部分腸內與部分腸外營養（Partialparenteralnutrition,PPN）相結合的聯合營養支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養支持，聯合腸道喂養或開始經口攝食。腸外補充的主要營養素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質水、電解質的補充微營養素的補充（維生素與微量元素）碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態進行調整（C級）降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發生等脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加氨基酸/蛋白質推薦意見4：重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化水、電解質的補充對危重癥病人來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要營養液的容量應根據病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態確定，并根據需要予以調整CRRT時水、電解質等丟失量較大，應注意監測血電解質每日常規所需要的電解質主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷維生素與微量元素推薦意見5:維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量（B級）可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質腸外營養支持途徑推薦意見6：經中心靜脈實施腸外營養首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）營養液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養支持的病人，可采取經外周靜脈途徑薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養，中心靜脈導管相關性感染（CRBI）和導管細菌定植的發生率明顯降低導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布第三部分

腸內營養支持（EN）腸內營養應用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優先考慮給予腸內營養只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養多項臨床研究得出腸外營養能增加感染并發癥，腸內營養無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優于腸外營養腸內營養應用指征推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養（B級）多項2級臨床研究表明，與延遲腸內營養比較，早期腸內營養能明顯降低死亡率和感染率，改善營養攝取，減少住院費用通過優化的腸內營養管理措施（如：空腸營養、促胃腸動力藥等），早期腸內營養是可行的通常早期腸內營養是指：“進入ICU24-48小時內”，并且血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養腸內營養的禁忌癥當重癥病人出現腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內營養增加腹腔內壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發生率，并使呼吸循環等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養腸內營養途徑選擇與營養管放置鼻胃管鼻空腸經皮內鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經皮內鏡下空腸造口術（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術中胃/空腸造口經腸瘺口經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人優點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加微誤吸及不同程度胃癱經鼻空腸置管喂養優點在于因導管通過幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發生率降低，病人對腸內營養的耐受性增加在喂養的開始階段，營養液的滲透壓不宜過高經皮內鏡下胃造口PEG是指在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口，將營養管置入胃腔優點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥，可長期留置營養管適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人經皮內鏡下空腸造口術PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養管置入空腸上段，可以在空腸營養的同時行胃腔減壓，可長期留置其優點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養的同時可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。經空腸營養推薦意見2：對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養。（B級）減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達到目標腸內營養量的時間腸內營養途徑選擇腸內營養途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸置管（PEJ）

經皮內鏡下胃造口（PEG）時間長于6周腸內營養的管理及安全性評估推薦意見3：重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性腸內營養的管理及安全性評估推薦意見4：經胃腸內營養的重癥病人應定期監測胃內殘留量。（E級）經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度腸內營養的管理及安全性評估在腸內營養輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養的耐受性：對腸內營養耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受腸內營養的制劑選擇配方主要營養物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創傷病人、大手術后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養成分適合補充某一營養成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人幾種制劑的研究3項2級研究高脂低糖腸內營養制劑能降低呼吸功能衰竭病人的機械通氣時間，并能很好控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時間上無顯著差異1項研究：標準腸內營養制劑和低脂腸內營養制劑兩者對預后無顯著差異，但低脂制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發生率1項2級研究：比較了高蛋白營養制劑和低蛋白營養制劑對顱腦外傷病人的療效，兩組間死亡率無顯著差異，高蛋白營養的病人有較高的細菌感染發生率，高蛋白組的氮平衡較高，但均無顯著統計學差異營養制劑的選擇病人能經口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養無是否否是有否經口進食(能攝入80％以上的營養)消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否第四部分

不同危重癥的代謝特點

與營養支持原則Sepsis和MODS推薦意見1：嚴重Sepsis與MODS病人，應密切監測器官功能與營養素的代謝狀態，非蛋白質熱卡：氮比可進一步降低至80～130kcal:1gN（D