ICU鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛的合理實(shí)施與思考福建醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)協(xié)和醫(yī)院翁欽永第一頁，共三十六頁。內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀(xiànzhuàng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合理實(shí)施第二頁，共三十六頁。美國危重病患者鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002美國指南(zhǐnán)：鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)中國指南：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療中國(zhōnɡɡuó)實(shí)用外科雜志，2006；26:893.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦第三頁，共三十六頁。

現(xiàn)實(shí)(xiànshí)怎樣?第四頁，共三十六頁。Wallace,1988患者的記憶(jìyì)...第五頁，共三十六頁。SUPPORT研究(StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment)

將近(jiāngjìn)50%的患者訴有疼痛其中15%患者訴至少一半時(shí)間存在中度和嚴(yán)重的疼痛將近15%的患者并不能滿意疼痛控制.第六頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜不當(dāng)(bùdānɡ)的比例較高

JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者(huànzhě)百分?jǐn)?shù)第七頁，共三十六頁。造成鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜的原因鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜需要嗎？鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有風(fēng)險(xiǎn)！第八頁，共三十六頁。手術(shù)(shǒushù)需要麻醉嗎？答案是肯定的！麻醉已經(jīng)(yǐjing)不僅僅為手術(shù)服務(wù)了！第九頁，共三十六頁。第十頁，共三十六頁。ICU患者(huànzhě)處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)下自身嚴(yán)重疾病的影響：患者(huànzhě)因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等-11-

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國實(shí)用外科(wàikē)雜志,2006;6(12):893-901僅供內(nèi)部使用第十一頁，共三十六頁。應(yīng)盡可能減輕(jiǎnqīng)患者的痛苦與恐懼對(duì)在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦(tòngkǔ)的記憶的患者約50%在ICU期間(qījiān)存在焦慮與躁動(dòng)的患者

達(dá)70%以上離開ICU后在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能地減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并且避免使這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國實(shí)用外科雜志,2006;6(12):893-901僅供內(nèi)部使用第十二頁，共三十六頁。12ICU病人鎮(zhèn)靜與手術(shù)麻醉(mázuì)沒有根本區(qū)別ICU鎮(zhèn)靜≠麻醉目的：清除或減輕(jiǎnqīng)不適感時(shí)間：時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量等程度：淺，盡可能保留反射用藥：少用肌松藥多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響

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中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)(fēnhuì).中國實(shí)用外科雜志,2006;6(12):893-901僅供內(nèi)部使用第十三頁，共三十六頁。重癥患者(huànzhě)的應(yīng)激休克(xiūkè)感染(gǎnrǎn)創(chuàng)傷疼痛焦慮基礎(chǔ)疾病機(jī)械通氣應(yīng)激第十四頁，共三十六頁。應(yīng)激導(dǎo)致的病理(bìnglǐ)生理改變適度應(yīng)激過度應(yīng)激維持血壓和重血壓過高、要器官灌注、心肌缺血、保持血管內(nèi)容心律失常、積、保證機(jī)體容量過多、代謝(dàixiè)、內(nèi)環(huán)境心衰、肺水穩(wěn)定腫、胃腸功

能紊亂第十五頁，共三十六頁。鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜與應(yīng)激鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜應(yīng)激鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合適鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)不足機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)適度機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)第十六頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與CNS功能影響腦的代謝(dàixiè)影響腦的灌注和顱內(nèi)壓500501001502004CVRCBVCBF(mL/100g/min)CBV(mL/100g)CPP目標(biāo)血壓(xuèyā)vs腦灌注第十七頁，共三十六頁。快速康復(fù)(kāngfù)外科

產(chǎn)生背景：上個(gè)世紀(jì)70年代以來，受多種因素的影響，美國醫(yī)療費(fèi)用(fèiyong)支出年年攀升，為此美國制定了一系列控制醫(yī)療費(fèi)用(fèiyong)上漲的措施，其中預(yù)期支付制度（prospectivepaymentsystem）是一項(xiàng)依據(jù)相關(guān)診斷疾病組（Diagnosticrelatedgroups）按固定費(fèi)率支付醫(yī)療費(fèi)用的費(fèi)用支付方式。這種支付方式迫使醫(yī)院降低運(yùn)營成本，提高治療效率，防止病人長(zhǎng)期住院。于是美國的外科醫(yī)生從促進(jìn)患者康復(fù)的角度出發(fā)，積極采取應(yīng)激干預(yù)措施，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，減少限制性治療措施，促進(jìn)了術(shù)后胃腸心肺等重要器官功能的恢復(fù)，從而大大縮短了術(shù)后康復(fù)期，實(shí)現(xiàn)了早日出院和醫(yī)療費(fèi)用的降低，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有增加。第十八頁，共三十六頁。快速康復(fù)(kāngfù)外科

歐美國家采取的促進(jìn)擇期手術(shù)患者康復(fù)的綜合措施是一種多模式康復(fù)方案（multimodalrehabilitationprogram），自1990s初興起，至1990s末逐步成熟，現(xiàn)在被通稱為快速康復(fù)外科（Fasttracksurgery）其內(nèi)涵為：將維護(hù)患者圍手術(shù)期病理(bìnglǐ)生理的相對(duì)穩(wěn)定作為出發(fā)點(diǎn)，采取一系列成熟的臨床技術(shù)和手段，最大限度地減輕患者應(yīng)激反應(yīng)和臟器功能障礙，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大縮短患者完全康復(fù)所需的時(shí)間。第十九頁，共三十六頁。

所以采取有效的應(yīng)激干預(yù)措施是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要步驟(bùzhòu)，也是快速康復(fù)外科治療模式的重要內(nèi)容。患者的焦慮與恐懼是重要的心理應(yīng)激因素，手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛是重要的生理應(yīng)激因素.通過術(shù)后鎮(zhèn)痛等手段可有效的降低應(yīng)激，同時(shí)還通過提供心理咨詢與治療可以消除恐懼、減輕焦慮，改善睡眠，降低應(yīng)激反應(yīng)與分解代謝。第二十頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛治療的危險(xiǎn)性對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險(xiǎn)性的顧忌是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療不能正確(zhèngquè)、全面開展的主要原因。第二十一頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2010;25:51第二十二頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜藥物(yàowù)對(duì)循環(huán)的影響血管擴(kuò)張(kuòzhāng)作用：丙泊酚〉咪唑安定，右美托咪定會(huì)增加血管阻力心肌抑制/無抑制：丙泊酚〉咪唑安定〉右美托咪定BP、CO/CI下降或升高降低肺動(dòng)脈壓（與前負(fù)荷和后負(fù)荷下降有關(guān)）降低心肌氧耗第二十三頁，共三十六頁。過度(guòdù)鎮(zhèn)靜——抑制自主呼吸SpontaneousbreathingControlledventilation第二十四頁，共三十六頁。過度(guòdù)鎮(zhèn)靜——肺不張和肺部感染BIPAPwithSBpromotelungrecruitment

CTscanneardiaphragmBIPAP無SBBIPAP+SB第二十五頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)對(duì)呼吸功能的影響鎮(zhèn)靜深度(shēndù)增加鎮(zhèn)靜(zhènjìng)不足鎮(zhèn)靜充分過度鎮(zhèn)靜呼吸不規(guī)則過度通氣屏氣等呼吸規(guī)則呼吸頻率減慢潮氣量有所增加分鐘通氣量下降呼吸抑制明顯呼吸頻率增快潮氣量下降病理生理改變2006,Miller’sAnesthesia,Sixthedition第二十六頁，共三十六頁。ICU病人(bìngrén)的鎮(zhèn)靜治療注意事項(xiàng)鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛藥重要，但不是首要。實(shí)施鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致焦慮和躁動(dòng)的誘因不查明原因、沒針對(duì)病因治療,盲目加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的量，不但療效差而且容易出現(xiàn)毒副作用。第二十七頁，共三十六頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)方案多種病因存在時(shí)，聯(lián)合用藥比單種用藥效果好疼痛----鎮(zhèn)痛焦慮躁動(dòng)鎮(zhèn)靜催眠(cuīmián)睡眠障礙譫妄第二十八頁，共三十六頁。ICU病人(bìngrén)的鎮(zhèn)靜治療注意事項(xiàng)ICU病人的鎮(zhèn)靜不要太深要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智(shénzhì)、感覺與運(yùn)動(dòng)功能；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的毒副作用主要是過量使用引起的

第二十九頁，共三十六頁。ICU常用(chánɡyònɡ)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥藥物單次靜注靜脈輸注地西泮0.1～0.2mg/kg每小時(shí)0.1mg/kg咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg每小時(shí)0.05～0.1mg/kg丙泊酚1.0～2.0mg/kg每小時(shí)0.5～1.5mg/kg*氯胺酮1.0～2.0mg/kg每小時(shí)1.0～2.0mg/kg氟哌利多0.01～0.02mg/kg--嗎啡0.1～0.2mg/kg每小時(shí)10～50μg/kg哌替啶0.5～1.0mg/kg每小時(shí)0.1～0.3μg/kg芬太尼1.0～2.0μg/kg每小時(shí)2.0～4.0μg/kg阿芬太尼8.0～20μg/kg每分鐘0.5～1.0μg/kg瑞米芬太尼2.0～4.0μg/kg每分鐘0.025～0.1μg/kg-30-僅供內(nèi)部(nèibù)使用現(xiàn)代(xiàndài)麻醉學(xué)第三版P2419第三十頁，共三十六頁。如何(rúhé)減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險(xiǎn)性充分了解各鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的藥理特性咪達(dá)唑侖對(duì)正常人的心血管系統(tǒng)影響輕微呼吸抑制程度與劑量和注射速度相關(guān)可用于各年齡段病人；急性中毒可用氟馬西尼救治。丙泊酚特點(diǎn)是靜脈注射起效快（<1分鐘），鎮(zhèn)靜峰值為2分鐘，持續(xù)4-8分鐘，停藥10分鐘即可恢復(fù)(huīfù)起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒。鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。芬太尼鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛效果>嗎啡約100倍，副作用主要是引起呼吸抑制血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱較輕微急性中毒可用阿片受體的拮抗劑納洛酮

第三十一頁，共三十六頁。如何減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)治療的危險(xiǎn)性盡量簡(jiǎn)化用藥的品種(pǐnzhǒng)主動(dòng)比被動(dòng)、連續(xù)比單次效果好且安全用藥要充分考慮個(gè)體化問題（年齡、病情、體溫和肝腎功能等）第三十二頁，共三十六頁。程序化鎮(zhèn)靜(zhènjìng)

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒(huànxǐng)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離定義：有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個(gè)環(huán)節(jié)：CritCareMed.2006;34：374.CritCareMed.2007;35(2):393-401.第三十三頁，共三十六頁。小結(jié)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療不僅要考慮提高病人對(duì)治療的依從性，減輕疼痛(téngtòng)，減少焦慮、躁動(dòng)等近期利益，更重要的是消除高度應(yīng)激引起的潛在危險(xiǎn)程序化鎮(zhèn)靜是合理鎮(zhèn)靜