耐藥菌感染背景下

的抗菌藥物合理應用策略1衛生部38號令解讀(一)衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知

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衛辦醫政發〔2009〕38號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發〔2008〕48號）下發以來，各級衛生行政部門和醫療機構認真組織學習、貫徹落實，取得了一定的成效，部分地區醫療機構抗菌藥物應用比例有所下降，圍手術期抗菌藥物預防應用進一步規范。為繼續推進抗菌藥物臨床合理應用，根據2008年度全國抗菌藥物臨床應用監測與細菌耐藥監測結果，現就抗菌藥物臨床應用管理有關問題通知如下：2一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理

醫療機構要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規定：加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。有預防使用指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。

3常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）常見手術預防用抗菌藥物表4注意事項1.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。5加強Ⅰ類切口手術

預防使用抗菌藥物的管理和控制醫療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。6二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用醫療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染社區獲得性呼吸道感染社區獲得性泌尿系統感染其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。7三、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度醫療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。8“特殊使用”類別抗菌藥物根據抗菌藥物臨床應用監測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫療機構可根據本機構具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。

9“特殊使用”抗菌藥物的使用“特殊使用”抗菌藥物須經由醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方醫師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證藥師要嚴格審核處方緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量做好相關病歷記錄。10四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制

醫療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作。三級醫院要建立規范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本機構細菌耐藥情況；要根據全國和本地區細菌耐藥監測結果，結合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。11細菌耐藥預警機制與干預措施（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。12衛生部的要求全國：將根據全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測結果，適時對全國抗菌藥物臨床應用管理進行調整。各地：衛生行政部門要繼續加強對抗菌藥物臨床應用工作的管理，逐步建立、健全本轄區抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監測管理體系，開展對醫療機構抗菌藥物臨床應用的評價和指導。醫療機構：要建立、健全各項規章制度，切實采取措施推進合理用藥工作，保證《抗菌藥物臨床應用指導原則》的落實。

13耐藥菌感染背景下的抗菌藥物合理應用策略

細菌耐藥性與多重耐藥菌感染

革蘭陰性桿菌耐藥現狀

控制細菌耐藥與抗菌藥物合理應用策略14細菌的耐藥性目前已成為全球性日益嚴峻問題，耐藥細菌所致感染已構成人類新世紀抗感染治療的巨大挑戰。

細菌耐藥性15＊細菌耐藥已成為全球性問題

——耐藥細菌在世界范圍內廣泛散布、

從醫院內向醫院外擴散；細菌耐藥性＊耐藥菌散布速度極快——導致新抗生素壽命縮短；——難治性醫院感染增多。16多重耐藥(MDR),是指某種細菌對多種作用機制不同的抗菌藥物產生的耐藥性。既一種細菌對兩類或兩類以上抗菌藥物產生耐藥。什么是MDR？17MDR（多重耐藥）5/7指細菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環類、其它類（如四環素、氯霉素、利福平）等在內的7類抗生素中的至少5類耐藥。PDR（泛耐藥）7/7指細菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型。18＊細菌產生耐藥性，可一代代的下傳，形成耐藥菌株

多重耐藥泛耐藥——帶來嚴重后果，對人類的健康造成威脅；＊各類革蘭陰性桿菌多重耐藥菌株（MDRO）感染發生率逐年上升，因缺乏有效抗菌藥物，致患者死亡的報道正在逐漸增多。細菌耐藥帶來嚴重后果19MDRO感染已成為臨床治療的難點▲近年來，MDRO已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌，MDRO的構成比呈明顯的上升趨勢；▲醫院MDR0感染是導致死亡率增加和醫療費用增長的主要因素；▲MDRO引起的醫院感染是評價醫院預防控制措施和合理應用抗生素的一項重要的衛生學指標。20耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA),耐萬古霉素腸球菌(VRE)，產ESBLｓ腸桿菌科菌產AmPC酶的G-桿菌,產金屬酶的非發酵菌等.尤以Ｇ-桿菌最易成為多重耐藥菌,并可引起暴發流行。引起醫院感染的多重耐藥菌（MDRO）MDRO21全球關注的多重耐藥菌株（MDRO）●

MRSA●

PRSP●ESBLs株●

MDR的非發酵糖菌－綠膿桿菌－鮑曼不動桿菌－嗜麥芽窄食單胞菌22●抗菌藥物壓力是細菌耐藥性發生的主要源動力；●抗菌藥物可起到篩選耐藥優勢菌的作用，如長期使用三代頭孢可選擇出G-桿菌產ESBLs；腸桿菌屬細菌易被三代頭孢選擇產生AmpC酶的高表達。導致多重耐藥菌產生的主要原因抗菌藥物長期、廣泛、濫用23多重耐藥菌傳播MDRO醫務人員手患者醫療器械醫院環境患者24革蘭陰性桿菌耐藥現狀25大腸桿菌克雷伯菌屬腸桿菌屬（陰溝、產氣等）銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍德爾菌等

G-桿菌腸桿菌科非發酵糖菌常見革蘭陰性桿菌26常見的G-桿菌多重耐藥菌株●產ESBLs（大腸、肺克、變形等）●產AmpC（不動、陰溝等）●MDR0s非發酵糖菌－銅綠假單胞菌－鮑曼不動桿菌－嗜麥芽窄食單胞菌27革蘭陰性桿菌耐藥現狀

近年來，革蘭陰性桿菌是院內感染的主要病原菌，在臨床上的分離率排位第一；

由于新型廣譜抗菌藥物的大量應用，目前腸桿菌科和非發酵糖革蘭陰性桿菌耐藥性日趨嚴重，且多呈多重耐藥，甚至泛耐藥；28

特別是產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLｓ)、產AmPC酶及產碳青霉烯酶的G-桿菌感染發生率逐年增加，導致難治性醫院感染增多；革蘭陰性桿菌耐藥現狀

在非發酵糖菌中,近年鮑曼不動桿菌的發生率增加，僅次于酮綠假單胞菌。嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌和洋蔥假單胞菌等發生率也在逐年增加；29WangMG30Percentageofnon-fermentersinGram-negativebacilliinShanghaihospitals

(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents)1460163212151171136916612028302832753005524256564818581956656616YearNoofstrains非發酵糖菌發生率增加30

目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率,每年都在以較快的速度在增長,與亞胺培南大量使用有關。

大腸桿菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率上升速度很快，處于全球前列。衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（〔2009〕38號要求：嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用。革蘭陰性桿菌耐藥現狀312006-2007年度

衛生部全國細菌耐藥監測（Mohnarin）結果全國革蘭陰性桿菌耐藥情況報告管理部門：衛生部醫政司醫療處全國84家醫院與單位參與32臨床分離細菌的數量本年度共收集臨床分離108137株細菌的藥敏監測結果，其中：革蘭陽性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%33革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布34常見臨床分離革蘭陰性菌耐藥情況3520987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉55%3610533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉40%37275株志賀菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉一、二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉30%38330株沙門菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉394157株陰溝腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉40912株產氣腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉41853株弗勞地枸櫞酸菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉50%42772株粘質沙雷菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉二代頭孢類抗生素、頭孢曲松耐藥率〉35%431362株奇異變形菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉