吞咽功能障礙的評定和治療講義(南通)51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉不可期。54、雄發指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。吞咽功能障礙的評定和治療講義(南通)吞咽功能障礙的評定和治療講義(南通)51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉不可期。54、雄發指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。攝食-吞咽障礙的評定和治療江鐘立南京醫科大學攝食-吞咽障礙（dysphagia）指疾病或創傷導致的口部、咽喉部或食道功能的不正常，而無法正常進食的功能障礙狀態。讀寫結合是語文教學的重要原則之一，是提高學生讀寫能力的最重要的教學方法，它貫穿于整個語文教學過程中。通過“讀”來促進“寫”，通過“寫”反過來促進“讀”，是讀寫結合的基本原則。語文專家崔巒說：閱讀教學要體現讀寫結合，要引導學生讀中悟寫，從讀學寫，加強讀寫的聯系。不應把閱讀僅僅作為理解內容的手段，還應把閱讀和品詞析句、揣摩表達作用、學習文章寫法結合起來。否則，是跛腳的閱讀教學。隨文練筆不失為引導學生在閱讀教學中進行語文實踐的明智之策、有益之舉。那么，怎樣才能有效進行課后練筆，實現讀寫雙贏呢？筆者總結自己近幾年在這方面的實踐經驗，認為可以從以下幾方面考慮。一、遵循課后隨文練筆的基本原則，保證訓練的科學性1.?c課文理解共生課后隨文練筆源于課文，課文內容是練筆的重要源泉。于永正老師說：“閱讀教學中寫的訓練，不應游離于課文之外，要使它成為閱讀教學中的一個有機組成部分。”沒有對文本準確深入的解讀，練筆也就失去了可以依托的靈魂，所以，對課文的理解是隨文練筆的基礎。當然，隨文練筆的完成質量反過來也影響著學生對課文的進一步理解的程度。2.與生活感受結緣課后隨文練筆既要立足文本，又要聯系生活。一切學習活動，均要考慮學生的實際認知水平和生活經驗，課后練筆亦是如此。《文心雕龍》的作者劉勰認為，作家的創作源于對客觀事物的感受和觀照，他強調時代的變化決定文學的發展，強調作家創作時決不能忽視對自然的感悟和體驗，不能離開生活實際，閉門造車，所以有“情以物遷，辭以情發”和“文變染采世情，興廢系于時序”的說法。3.與快樂學習同行學習快樂與否，關鍵看有無興趣。我們竭力反對那種為練筆而練筆的做法，因為如此之舉非但不能提升學生語文素養，反而會扼殺學生學習語文的興趣。所以，我們要盡可能在每一次閱讀教學中為學生創設一種寫作的情境，激發他們的練筆欲望，讓他們心甘情愿地投入到練筆過程中去。二、明確課后隨文練筆的常見類型，增強訓練的針對性筆者粗略統計了一下，整個初中三年，大概有近80篇課文涉及課后練筆（人教版），大致可分為六種類型：仿寫、改寫、續寫、擴寫、縮寫、感寫（寫讀后感）。1.仿寫型練筆仿寫是讀寫結合的最佳形式，是不會寫作的學生學習寫作的初步方法，也是學生提高寫作技能行之有效的途徑。在近幾年的中考中已把它作為考查學生對語言感悟和運用能力的題型之一。學生在讀懂原文、感悟到原文的優美之處的基礎上，對其優美之處進行仿寫，有利于學生學到一些表達技巧，提高寫作能力。如七年級下冊《從百草園到三味書屋》課后練筆的設計。2.改寫型練筆改寫型練筆首先要讀懂原文，全面把握原文的思想內容、主旨、敘事線索、人物的性格特點及作者的感情脈絡。如法國作家都德的《最后一課》，原文是從小弗朗士的角度觀察事物，以他的思想感情變化的線索來寫作，課后設計為“試以韓麥爾先生為第一人稱，改寫課文中從上課到下課這部分的內容”。3.續寫型練筆續寫型練筆同樣要求學生先讀懂原文，全面把握原文的思想內容、主旨、敘事線索、人物的性格特點及作者的感情脈絡。然后放飛想象，對故事情節，人物性格、命運等的發展，結局進行大膽合理的續寫。如對《喂，出來》的續寫。4.擴寫型練筆同第二種、第三種讀寫訓練一樣，以讀懂原文為前提，圍繞原文內容、主旨、人物形象和作者的思想感情，聯系自己的生活經驗和閱讀積累，對環境、人物、情節進行深入想象，具體描述，尤其是對細節的深入加工，以增強文章的藝術感染力。如孫犁的《蘆花蕩》課后練筆就要求學生擴寫二菱的心理活動。三、掌握課后隨文練筆的基本方法，提高訓練的實效性針對以上不同類型的課后隨文練筆，可以采用以下方法進行指導和訓練。1.精彩片段仿寫法模仿典型句段進行練筆是學生良好的作文習慣形成的基礎，是教師對學生進行習作訓練時不可忽視的重要環節，對培養學生良好的作文習慣有著舉足輕重的作用。如學了《范進中舉》一文中范進喜極發瘋一段，讓學生仿照文中的場面描寫寫街頭見聞。2.經典技巧借鑒法在閱讀教學中，學習經典表達方法。如：在閱讀教學中，可引導學生學習優美的修辭手法。恰到好處的修辭手法能使文章的語言生輝出彩，增強文章的分量，給讀者留下深刻的印象。恰當、生動的好詞佳句在文中會起到畫龍點睛的作用，會讓讀者眼睛發亮。教學過程中我們要引導學生品讀、欣賞、積累并運用。3.聯想想象補白法在閱讀教學中，捕捉“空白”，引導想象，隨筆練習。讀透文本才能正確引導學生理解文本。然而文本中有許多空白有待我們去發現、去挖掘。教學中，教師要懂得抓住課文中那些高度概括卻與中心密切相關的詞語，讓學生展開想象，通過練筆把它還原成具體而且生動鮮明的形象，以便學生深化對課文的感悟和理解。4.聯系生活感悟法要把握住學生的情感共鳴點，適時引導他們聯系自身生活實際，遷移情感，抒寫生活中的類似經歷。（第二點的改寫類型練筆中有明確交代，這里不再贅述。）當然，課后隨文練筆的方式方法多種多樣，好多老師也有自己獨特的招數，筆者所言，僅是一種拋磚引玉，惟愿每一位語文教師都能重視課后隨文練筆的訓練，真正實現讀寫雙贏。寫作活動凝聚著認識和審美的豐碩成果，審美理想決定了主體對相關對象的審美情趣及價值判斷，從而制約著主體對對象的情感傾向。而審美情趣作為創造的內驅力，是寫作的積極性產生的源泉。由此，寫作過程中進行美育滲透，既是寫作教學活動自身的要求更能極大的激發學生寫作與表達的“熱情”，以達到提高學生寫作興趣，從而推動作文能力大幅上升的目的。一、引導學生對社會美的發現，激發寫作熱情社會美是人的實踐的表現形式，是在生活中美的基本素質。它包括勞動創造美、精神氣質美、品德美等。孔子說：“里仁為美。”孟子說：“充實之謂美。”這些是最早我們對社會美的論述。我們再從羅曼羅蘭所寫《貝多芬傳》進行分析，代表當時進步勢力變革的貝多芬外形很不美，可以說他有一張丑陋而古怪的獅子臉；再有《巴黎圣母院》中的加西莫多心地善良，而外貌奇丑，然而這些都說明代表社會美的東西，不能從表面觀看，應從社會生活中去區別尋求。因小見大，見微知著，從而引導學生明白，在寫作中只要有敏銳的觀察力，多思考、多感受社會有關的發現，從而產生心靈的震動而自然產生寫作激情。二、認識寫作思維的邏輯美，激發創作激情首先讓學生充分認識到發散思維與逆向思維作為寫作常見的思維具體方式在寫作構思過程中有著非常突出的作用。發散思維以某一點為基礎，多角度，多方位引申牽發，擴展思路，深入本質，多方面探求思維，從而打開思路，觸類牽發，擴散延伸，從記憶倉庫里激活更多的記憶表象。“思接千載，視通萬里。”例如，托爾斯泰晚年從真實看到田野里堅韌多刺的牛蒡花，異常深切感受到生命的可貴，從而產生創作沖動，所以在作文教學中多培養學生這種能力，可以引導思維飛躍，使狹小單薄的思維內容得到擴大充盈，使不相聯屬的事物得以聚會粘接，創造出新的形象，從而使學生在平常生活中主動發現東西，并積極思考，這樣既解決了有話說、并且產生有話想說的沖動。三、從美文教學中激發美的表達欲望我們在教學中可以通過引導學生對美文的解讀與欣賞，從而激發他們對美的認識與表達的愿望，從而產生強烈的寫作興趣。例如，教學朱自清的《荷塘月色》時，可以設置下面幾個問題：“這是一條幽僻的路”一句中“幽僻”如果換成“幽靜”好不好？為什么？（不好。“幽僻”既有“幽靜”的意思，又有“偏僻”的意思，而“幽靜”只能表達一個意思。“幽靜”只有在心情悠閑自在時才能體會得到，如“蟬噪林愈靜，鳥鳴山更幽”，而此刻作者的心情并不悠閑自在。“幽僻”尤其是“僻”恰倒好處地襯托出了作者孤獨郁悶的心情）；“路上只我一個人，背著手踱著”一句中的“踱”與“慢步”的意思相近，作者為什么不用“慢步”而用“踱”？（“慢步”只能表現動作的速度，“踱”既能表現動作的速度，也能表現做動作時的心情。“踱”與作者心情轉為開朗相適應。“踱”又與下文“便覺是個自由的人”相照應）；“我且受用這無邊的荷香月色好了”一句中的“且”與“就”意思相近，作者為什么不用“就”而用“且”？（“且”除了“就”的意思之外，還有“暫且”的意思，表達的意思比“就”要豐富。“且”說明荷香月色帶給“我”的歡愉只是片刻之間的，這與下文作者的心情重新進入郁悶相照應）；“月光如流水一般，靜靜地瀉在這一片葉子和花上”一句中的“瀉”表達的其實就是“照”的意思，作者為什么不用“照”而用“瀉”呢？（因為作者已經把“月光”比作“流水”了，“流水”是只能“瀉”而不能“照”的）；“薄薄的青霧浮起在荷塘里”一句中的“浮”表達的其實就是“升”的意思，作者為什么不用“升”而用“浮”呢？（“浮”和“升”都能表現“青霧”的動作，但在高度上有區別：“升”讓人感覺“霧”很高；“浮”讓人感覺“霧”很低，低得與荷葉的表面相平）；“（灌木的黑影與楊柳的倩影）卻又像是畫在荷葉上”一句中的“畫”表達的其實就是“留”的意思，作者為什么不用“留”而用“畫”呢？（由同學們討論后得出結論）；“雖然月光還是淡淡的”一句中的“淡淡”有什么表達作用？（用月光的“淡淡”來襯托喜悅的“淡淡”）；“彌望的是田田的葉子”一句中的“田田”有什么表達作用？（突出葉子長得茂密）；“（白花）正如一粒粒的明珠”一句中“粒粒”的重復有什么作用？（由同學們討論后得出結論）。可以引導他們從前幾段的欣賞閱讀中產生對身邊美景的書寫表達欲望，這時就可以因勢利導，先讓他們講出來，然后再讓他們寫出來就很輕松愉快，就沒有寫作的畏難情緒了。四、認識文章的結構的審美價值，使寫作一氣呵成有了一定寫作材料之后，怎樣形成一個整體突出主題，傳達感情，這是結構文章一個重要的內容。這時我們就要引導學生認識到任何一種表達形式都要做到材料內在聯系緊密，有序程度增高，結構美與文章的感情表達才能充分體現。讓學生認識到文章的結構形式很多，無論使用哪種形式，或幾種形式綜合運用，都應注意體現文章的波瀾起伏。運用曲折多姿，波涌起伏的文理和表現這種文理的結構形態，從而產生很強的層次美的效果。例如，教學《故都的秋》時可以引導他們分析結果之美，與表達之間美的共鳴：本文的結構怎樣？作者分別從不同角度為我們描繪了秋花、秋槐、秋蟬、秋雨、秋果五幅故都秋景，那么，作者在記敘上述秋景時，是以時間為序來記敘的呢，還是以空間為序來記敘的？試從主客觀兩方面來分析。①北京秋天的自然色彩；②舊中國時代環境的黑暗；③作家個人氣質的抑郁善感；④作家的文藝觀和審美追求。文章怎樣前后呼應的？文章開頭和結尾都以北國之秋和江南之秋作對比，表達了對北國之秋的眷戀之情。中間主體部分從記敘和議論兩方面描述故都紛繁多彩的清秋景象……首尾照應，回環往復；中部充分展開，酣暢淋漓。從而產生表達無窮的激情，一氣呵成，產生一種表達的愉快。吞咽功能障礙的評定和治療講義(南通)51、山氣日夕佳，飛鳥相1吞咽功能障礙的評定和治療講義(南通)課件2吞咽功能障礙的評定和治療講義(南通)課件3吞咽功能障礙的評定和治療講義(南通)課件4吞咽功能障礙的評定和治療講義(南通)課件5功能性原因口腔、咽部：中樞神經障礙、末梢神經障礙、神經肌肉接頭處疾病、肌病、心理障礙（癔癥）食管：蠕動運動障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性功能性原因口腔、咽部：中樞神經障礙、末梢神經障礙、神經肌肉接6其它原因氣管切開：限制喉部上抬運動、吞咽時喉閉鎖減弱、聲門無法閉鎖、呼氣氣流到不了上部無法咳出唾液和食塊、氣囊壓迫鼻飼管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢進、妨礙吞咽運動、限制日常生活活動、夜間引起胃食管逆流藥物：鎮靜藥、抗膽堿藥、抗帕金森藥、健胃藥、感冒藥等其它原因氣管切開：限制喉部上抬運動、吞咽時喉閉鎖減弱、聲門無7攝食-吞咽過程先行期（認知期）準備期口腔期（第1相）咽部期（第2相）食管期（第3相）攝食-吞咽過程先行期（認知期）81、先行期（認知期）食物認知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側空間忽視有進食殘留攝食程序：進食速度；狼吞虎咽、異食納食動作：食具失用、進食強迫哭笑、吞咽開始困難、1、先行期（認知期）食物認知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味92、準備期指攝入食物至完成咀嚼的過程，為吞咽食物做準備咀嚼運動：舌、齒、唇的協調運動食團形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食團味覺障礙者咀嚼和食團形成障礙2、準備期指攝入食物至完成咀嚼的過程，為吞咽食物做準備103、口腔期指咀嚼形成的食團送入咽部這一吞咽過程咀嚼完成后舌尖抵住上顎將食團從舌尖部送往口峽部舌肌運動障礙者3、口腔期指咀嚼形成的食團送入咽部這一吞咽過程114、咽部期食團通過反射運動由咽部向食管移動的過程（吞咽反射）舌根擠壓咽后壁，喉部抬高，喉腔封閉，會厭下傾，食道入口括約肌松弛，咽部收縮將食團送入食道假性球麻痹者易發生誤咽和食物咽喉殘留4、咽部期食團通過反射運動由咽部向食管移動的過程（吞咽反射）12吞咽反射過程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）孤束核（外周感受器信息匯總）延髓網狀結構吞咽中樞（吞咽運動程序）運動神經元（疑核、舌下神經核、面神經核、三叉神經運動核）吞咽相關肌肉上位中樞（大腦皮層）吞咽反射過程外周感受器孤束核延髓網狀結構吞咽中樞運動神經元吞135、食管期以蠕動運動把食團由食管向胃部移送的階段三處生理性狹窄：食管入口處的下咽（環狀咽肌）、大動脈和支氣管相交處、賁門處（食管胃括約肌）各種原因導致的食管蠕動障礙5、食管期以蠕動運動把食團由食管向胃部移送的階段14吞咽與呼吸的關系Swallow/Inspiratory/Expiratory正常類型：E-S-E飲茶類型：I-S-E誤咽類型：E-S-I/I-S-I吞咽與呼吸的關系Swallow/Inspiratory/Ex15吞咽有關的神經支配吞咽有關的神經支配16攝食前評估基礎疾病全身狀態意識水平腦高級功能攝食吞咽功能攝食前評估基礎疾病17攝食過程評價先行期準備期口腔期咽部期食管期攝食過程評價先行期18我科吞咽訓練評估程序介紹我科吞咽訓練評估程序介紹19輔助性檢查錄像吞咽造影檢查法內窺鏡檢查超聲波檢查吞咽壓檢查輔助性檢查錄像吞咽造影檢查法20康復訓練目標的確立Ⅰ重癥：不適合吞咽訓練，無法經口腔攝取，采取單純替代性營養法Ⅱ中度：經口腔攝取和替代性營養法并用Ⅲ輕度：單純經口腔攝取Ⅳ正常：攝食吞咽功能正常康復訓練目標的確立Ⅰ重癥：不適合吞咽訓練，無法經口腔攝取，采21間接訓練法目的：預防廢用性功能低下，改善攝食-吞咽相關氣器官的運動及協調動作，為經口腔攝取做必要的功能性準備適應證：中度以上的患者特點：不使用食物，誤咽、窒息等危險性小間接訓練法目的：預防廢用性功能低下，改善攝食-吞咽相關氣器官22間接訓練技術（1）口周肌群訓練技術頸部放松技術寒冷刺激技術構音訓練技術呼吸訓練技術發聲障礙訓練技術間接訓練技術（1）口周肌群訓練技術23間接訓練技術（2）咳嗽訓練技術門德爾松手法屏氣吞咽訓練技術吞咽反射促通技術低中頻電療技術肌電生物反饋技術間接訓練技術（2）咳嗽訓練技術24直接訓練法目的：以安全管理和口腔衛生為基礎，階梯性攝食訓練過渡到普通食物適應證：意識清醒、全身狀態穩定、輕中度患者特點：使用食物同時并用體位、實物形態等補償手段直接訓練法目的：以安全管理和口腔衛生為基礎，階梯性攝食訓練過25直接訓練技術食物形態攝食姿勢餐具的選擇一口量定速吞咽意識化咽部殘留食物的去除技術直接訓練技術食物形態