病毒性腦炎的診治46、法律有權打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護。——威·厄爾病毒性腦炎的診治病毒性腦炎的診治46、法律有權打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。——英國48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補償；只有處罰才能使犯罪得到償還。——達雷爾50、弱者比強者更能得到法律的保護。——威·厄爾病毒性腦炎的診治番禺區人民醫院神經內科譚少華腦炎Encephalitis:

中樞神經系統受病原生物侵害產生的炎性病理過程腦病Encephalopathy：非生物原致病因子造成腦彌漫性損傷精彩的教學細節是影響課堂教學成功與否的關鍵。細節影響效率，細節決定成敗。課堂教學細節從靜態來講，是教學的要素之一；從動態來講，是教師最基本的教學行為和教學理念的體現，也可以說是一種教學風格或者是教育功底。教學細節看似簡約，但簡約中蘊含著深刻和靈動，在靈動中折射出教者的教學機智。成功的教學離不開精彩的細節，尤其是在小學數學教學中，教學細節無處不在。因此，關注教學細節是提高教學效率，提升教師教學技能的關鍵所在。一、抓住導入細節著名特級教師于漪說過：“課的開始，其導入語就好比提琴家上弦，歌唱家定調。第一個音定準了，就為演奏或者歌唱奠定了良好的基礎。”抓住小學數學教學中的導入細節，猶如創設了一個良好的開端，引領學生走進數學的殿堂。例如：在教學北師大版“認識分數”時，我以故事導入的方法，給學生講了一段《西游記》中“唐僧分餅”的故事。唐僧師徒四人去西天取經，路上又饑又渴，這時孫悟空化來了幾個餅，唐僧說：“我給你們分一下吧。”他把一個餅平均分成了兩份，拿出其中的1份給了豬八戒；他又拿出一個餅，平均分成了4份，把其中的2份給了沙僧；最后把一個餅平均分成了8份，把其中的4份給了孫悟空。這回豬八戒生氣了，說：“師傅你太偏向大師哥了，給了我一份卻給了他四份。”唐僧說：“既然如此，你和悟空換一下吧！”豬八戒聽完開心地笑了。學生聽得出神入化，大笑過后，既調動起學習的興致，又引發了深入的思考。從這個例子可以看出，抓住導入細節認真進行設計，能使學生在愉快、和諧的課堂氛圍中開始新知識的學習。二、關注生成細節課堂教學中經常會出現這樣一種現象：教師總希望學生回答自己想要的或者與課本上相同的答案，總希望學生提出自己預料中的問題，否則教師十分著急，即使學生提出不同的觀點或者有價值的問題，也很少關注，教學任務按照預定的教案進行，?想千方百計地把學生拉到自己的教學思路中來，絕不允許學生出“格”，這樣的課很難煥發生命的活力。課堂教學預設再充分，也不可能預見課堂教學中所有可能發生的一切，因此，關注并處理好生成細節，才能使課堂充滿活力，更加高效。如在教學五年級下冊“長方體和正方體的體積”一課時，教師提出問題：長方體和立方體都是大家已經熟悉的規則物體，計算它們的體積只要代入公式就可以了。如果物體是不規則的，比如土豆，那么它的體積怎樣算呢？這時學生的回答五花八門，有要把土豆蒸熟了壓成長方體的，有模仿“曹沖稱象”法的。唯獨一名學生不緊不慢地說：“我的辦法很簡單，只要稱一下就行。”引來嘩然一片。他說：“1千克水是1立方米，如果知道1千克土豆是多少立方分米，那么稱出土豆的質量，不就可以算出土豆的體積嗎？對于課堂中的這種生成細節，教師早已預設到，指出該生的方法雖然有些獨特，但是利用了比例的知識加以解決，并對這位學生的創新精神給予了表揚。作為教師，我們在課前總是努力做好各種設想、準備，然而課堂上卻又經常會碰到出乎意料的問題，這時就需要教師適時地調整自己的教學思路，隨機應變，主動地跟著學生“跑”，讓課堂因生成而美麗。三、把握提問細節小學數學課堂教學中的提問，往往因為沒有考慮學生的個性差異而導致缺乏針對性，教師幾乎所有的問題都是針對全班同學而設計，雖然這種提問受制于課堂教學時間，或者要求學生答案的整齊劃一，但這樣的提問卻造成了學生反饋的失真，常常是優生搶先給出答案，大多數學生附和，根本沒有思考的時間和機會，達不到有效的教學效果。因此，教師要把握提問細節，在為學生設計問題時要有層次性、針對性，應該根據問題的層次找不同的學生作答，這樣，才能得到有效的反饋信息，掌握學生理解知識的情況，便于調控教學節奏，調整教學行為。四、重視錯誤細節小學生由于知識儲備、思維方式、情感體驗等尚在形成發展中，學習中難免會出現各種各樣的錯誤。教師通常更多看到的是錯誤的或消極的方面，因此，千方百計避免或減少錯誤的發生，在此過程中很可能挫傷學生學習的積極性和自尊心。其實，學生的錯誤是不可能完全避免的。一般情況下，只要學生經過思考，其錯誤中總包含某種合理的成份，有時甚至隱藏著一種超常或獨特的思維，教師若能抓住錯誤細節中的有利因素，讓學生充分展示思維過程，顯露錯誤中的“閃光點”，給予肯定和欣賞，并順著學生的思路激活合理部分，就會引導學生對自己的思路作出修正，并閃現智慧的火花，小學數學課堂因錯誤而精彩，教師的教育教學機智也因此得以顯現。生活中不是缺乏數學教育資源，而是缺乏善于發現和有效利用教育資源的眼睛。對于那些在設計好的教案外和常規課堂內突然出現的有效教育資源，需要教師及時抓取，細心呵護，用心挖掘。五、關注評價細節小學數學課程標準指出，對學生的日常表現，應以鼓勵、表揚等積極性的評價為主，采用激勵性的評語，盡量從正面引導。蘇霍姆林斯基說：“一個孩子如果從未品嘗過學習勞動的歡樂，從未體驗克服困難的驕傲，這是他的不幸。”小學生提出問題或回答問題后，總是希望得到教師的贊揚與肯定。因此，教師在評價學生時要盡可能多一些贊賞與鼓勵，只有這樣，才能調動學生學習的積極性、主動性，讓學生有被認可的滿足感與成就感。具有藝術性的課堂評價語言，宛如春雨“隨風潛入夜，潤物細無聲”，對學生產生潛移默化的影響和正面的激勵作用。學生通過教師的評價語言，嘗到成功的美妙，培養了良好的自信心，激發和保持了學習的主動性與持久性，有利于學習潛能的發揮。如在北師大版“小樹有多少棵”的教學中，授課教師出示一組數據，讓學生計算，結果有一名學生算錯了。這位教師不但沒有批評該學生，還請他到黑板前來說說計算的過程，分析算錯的原因，然后對全班同學說：“這位同學雖然算錯了，但是他找出了錯誤的原因。這種肯反省自己錯誤，并及時改正的精神值得我們學習，有了這種精神，還怕學不好數學嗎？”這位教師的做法，保護了學生的自尊心，使該生不會因為受挫而自卑，反而更加愿意探索問題，勇于發言。心理學告訴我們：一個人只要有一次成功喜悅的體驗，便會激起無休止的追求意愿和力量。教師應該針對每個學生的學習潛能進行富有激勵性、個性化的評價，努力創造和諧、民主、平等的課堂評價語言。既要善于發現學生的潛在問題，也要尋找他們的閃光點；既要讓學生體會到教師對他們的關注和期望，體會成功的喜悅，也要幫助他們樹立學好數學的信心，提高學習數學的興趣，激發學習數學的潛能，確立自己的發展優勢，選擇自己的最佳發展區域，使每一個學生都有一種獲取成功的愉悅感，真正把學習數學作為一種精神享受。總之，小學數學課堂中的教學細節很多，對教學細節的處理是一門科學，也是一門藝術。精心打造教學細節，有賴于對教材、學生、教學環境的深入把握和對各種資源的有效利用。對此，教師不必也不可能面面俱到，只需抓住關鍵性細節去突破，去生成，在細節中受到啟迪，得到啟示，積少成多，聚沙成塔，就能發揮細節優勢，形成自己獨特的教學風格與教學機智。一、問題的提出所謂的“數學問題情境”是指一種培養學生自主學習和激發學生問題意識為價值取向的刺激性的數據材料和背景信息。《數學課程標準》明確指出：新一輪的課程改革，要改善教與學的方式，教師要創設適當的問題情境，讓學生主動地學習，自主發現數學的規律和問題解決的途徑，使他們經歷知識形成的過程。由于職高學生具有一定的理解能力和邏輯思維能力，教師可以創設適當的問題情境，以便于展開探究、討論、理解等教學活動，促使學生在問題情境中進行科學嚴謹的探索，達到解決問題的目的，從而提高課堂教學效果。二、問題情境在數學課堂教學中的重要性1.創設問題情境，激發學生學習數學的興趣《數學課程標準》中指出：數學教學要真正實現以學生為主體，就應當把激發學生的數學興趣作為導向，使數學學習活動成為一個生動活潑的、主動的和富有個性的過程。心理學家認為：興趣是一個人為了探索知識和認識事物的意識傾向，學生在學習中帶有興趣，才能表現出主動性、積極性和創造性。在數學的課堂教學中，教師平鋪直敘地講解，一般是不會引起學生學習興趣的，如果教師能夠根據教學內容和學生的智力發展水平，創設趣味性、探究性的問題情境進行教學，常常能誘發學生的好奇心、注意力和求知欲，培育學生濃厚的學習興趣，從而讓學生主動地學習，在輕松愉快的教學情境中，發展學生的情感態度和一般能力。2.創設問題情境，培養學生的合作探究能力皮亞杰的建構主義理論認為：教學活動不是一種“授予―吸收”的簡單過程。在課堂教學中，教師應成為學生學習活動的促進者，而不是知識的授予者，這就要求教師創設合適的教學問題情境，切實為學生養成合作意識與發展能力搭建平臺，讓學生在“合作”中學習新知識，在“探究”中主動建構知識，從而培養學生的思維能力、合作探究能力。通過問題情境，切實讓學生感到合作是一種學習的需要，探究學習是獲取新知的有效途徑，逐漸養成學生的合作探究意識。3.創設問題情境，培養學生的問題意識所謂問題意識，指學生在一定的情境下，提出問題、質疑問題、變換問題和發展問題的一種思維習慣或心理狀態。新課標把“是否具有問題意識，是否善于發現和提出問題”作為評價學生能力的重要標準。心理學研究表明：學生思維活動是從問題開始的，在解決問題中得到發展。數學是一門思維的科學，在學生的思維活動中，發現問題和解決問題是學生思維活動的重要方面，所以培養學生的“問題意識”，對培養學生的思維能力，造就富有創新精神的數學人才，具有極為重要的意義，創設問題情境就是要將學生置于問題研究的氣氛中，使學生主動地發現問題、提出問題、分析問題和解決問題，以此來培養學生的問題意識。4.創設問題情境，培養學生的創新意識隨著新一輪課程改革的深入，提高學生的創新意識和創新能力是我們數學教師面臨的重要課題。創新思維是人腦運用與眾不同的本質和規律，找出事物之間的新聯系，形成新結論，是對求知事物進行有創見的思索過程。教師教學中，通過創設問題情境，調動每一位學生的參與意識，鼓勵學生發表不同的見解，可以引導學生提出具有挑戰爭性的新問題，為創新作鋪墊，逐漸培養學生的創新能力。如在學習等比數列的前項的和。國際象棋起源于古代印度，相傳國王要獎賞國際象棋的發明者，問他要什么。發明者說：“請在棋盤的第1格子里放上1顆麥粒，第2格子里放上2顆麥粒，第3格子里放上4顆麥粒，依次類推，每個格子里放的麥粒數都是前一個格子里放的麥粒數的2倍，直到第64個格子。”國王欣然同意，國王是否能實現他的諾言呢？此案例利用典故發問，引起學生的好奇心，驅動學生積極思考，產生探究的欲望，學生興趣十分濃厚，很快就進入了主動學習的狀態。三、創設問題情境的原則問題情境教學是培養學生的合作能力與創新思維能力的十分有效的教學方法，要成功地實施問題情境教學必須遵循一定的原則。把課堂教學的有效性作為出發點，筆者認為創設問題情境應該遵循下面四個原則。1.針對性教師在創設問題情境時，一定要緊扣課題，不要故弄玄虛，離題太遠，要能揭示數學概念或規律，要直接有利于當堂所研究的課題的解決，要有利于激發學生思維的積極性，體現出問題情境的典型性。2.適度性問題情境的設計，要從實際出發，考慮到大多數學生的認知水平，應面向全體學生，切忌專為少數人設置。既要考慮教學內容又要考慮學生的差異，注意向學生提示設問的角度和方法，要讓每位學生從教師的情境設計教學中得到發展。3.啟發性問題并不在多少，而在于是否具有啟發性，是否能夠觸及問題的本質，并引導學生深入思考。首先要給學生一定的思考時間和空間，必要時可作適當的啟發引導，教師的啟發要遵循學生思維的規律，不可強制學生按照教師提出的方法和途徑去思考問題。四、結語教學實踐證明，問題情境教學是提高課堂質量的有效途徑之一。在數學課堂教學中，教師靈活處理教學過程中出現的各種問題，精心創設各種教學問題情境，能夠培養學生的學習興趣，激發學生的求知欲望，調動學生學習的積極性和主動性，促使學生以探索者的身份去發現問題，總結規律，提高學生運用知識解決實際問題的能力，同時又使課堂教學豐富多彩，生動活潑。病毒性腦炎的診治46、法律有權打破平靜。——馬·格林病毒性腦1病毒性腦炎的診治課件2病毒性腦炎的診治課件3病毒性腦炎的診治課件4病毒性腦炎的診治課件51.3病原學研究進展據近年國外及國內的報道，在病腦中，尤其重癥病腦由皰疹病毒所致者占相當比例。其中單純瘡疹腦炎（herpessimplexvirusencephalitis，簡稱HSE）是非流行性腦炎中最常見類型，占所有腦炎的2%～19%。在美國推測HSE的發病率為l～2例/100萬人口，病死率為40%～70%，因此值得重視。1.3病原學研究進展據近年國外及國內的報道，在病腦中，尤其62致病機制正常情況下CNS的血腦屏障(BBB)可阻止外源性抗原入侵。CNS不含淋巴組織、巨噬細胞和潛在的免疫活性細胞，即使外源性抗原人侵，其免疫應答能力也很低。2致病機制正常情況下CNS的血腦屏障(BBB)可阻止外源性72.1.病毒誘導細胞凋亡許多V通過誘導凋亡殺傷感染的細胞。有幾種潛在的機制。某些V特異性V蛋白的直接作用。例如，腺病毒E1A單獨足以誘導凋亡的細胞死亡。某些V是由T細胞參與完成。例如，HIV-ITat蛋白上調T細胞中FasL表達并使T細胞對凋亡敏感化。2.1.病毒誘導細胞凋亡許多V通過誘導凋亡殺傷感染的細胞。有82.2病毒感染誘導CNS的免疫應答活化的T細胞進入CNS并與局部的抗原遞呈細胞相互作用后，產生細胞因子將使炎癥反應增強。2.2病毒感染誘導CNS的免疫應答活化的T細胞進入CNS9發病機制小結細菌病毒真菌寄生蟲感染直接損害炎性反應免疫反應形成包涵體脫髓鞘出血、吸收、液化細胞腫脹、壞死發病機制小結細菌感直接損害炎性反應免疫反應形成包涵體脫髓鞘出103病理腦膜和(或)腦實質廣泛性充血、水腫，伴淋巴細胞和漿細胞侵潤。炎癥細胞在小血管周圍呈袖套樣分布，血管周圍組織神經細胞變性、壞死和髓鞘崩解。病理改變彌漫分布（單純皰疹病毒顳葉病變）3病理腦膜和(或)腦實質廣泛性充血、水腫，伴淋巴細胞和漿細11HSE感染病理解剖HSE感染病理解剖12HSE感染噬酸性的CowdryA型包涵體HSE感染噬酸性的CowdryA型包涵體133臨床表現由于受累腦區不同

不同的局限性神經系統體征3臨床表現由于受累腦區不同14額葉皮層運動區反復驚厥發作(全部性或局灶性強直-陣攣或陣攣性發作、肌陣攣)，伴或不伴發熱額葉底部、顳葉邊緣系統精神情緒異常：躁狂、幻覺、失語、定向力、計算力與記憶力障礙，伴發熱或無熱額葉皮層運動區反復驚厥發作(全部性或局灶性強直-陣攣或陣攣性15其他：

偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運動。病變累及錐體束時出現陽性病理征。

病程大多2-3周，多數完全恢復，但少數遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發育遲緩等后遺癥。其他：

偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運動。病變累及錐體束16臨床表現小結流行/散發前驅癥狀：發熱彌散/局限的神經系統定位體征顱內壓增高癇性發作精神癥狀腦膜刺激癥臨床表現小結流行/散發174腦脊液檢查病腦CSF的異常通常包括單核細胞數量增加和蛋白水平正常或升高，早期可能以多核細胞升高為主，但數小時后就會被單核細胞代替，糖和氯化物含量正常。應注意到腦炎病情的程度和CSF檢測并非是一致的關系。大約70％病腦患者的CSF表現正常或輕微異常，而仍有3％～5％的嚴重感染者CSF完全正常。HSE患兒的CSF檢查在初起病時可正常，在起病后2～3日異常率可達90%～97%，故必要時應復查。少數可能維持正常；部分病例腦脊液蛋白質含量于感染期呈漸進性增高。4腦脊液檢查病腦CSF的異常通常包括單核細胞數量增加和蛋白184腦脊液檢查CSF培養對于V分離作用甚微，但直接V抗體測定和核酸分析可提供快速、特異的診斷。而HSE患兒和成人則很少從CSF中發現V。在大多數情況下，CSF抗體檢測的診斷意義不大，除非做到連續多次檢測。在對急性期和恢復期血清的常規檢測中發現，不管是血清轉化還是血清滴度變化對于指導病腦的治療并無實際意義，但對于某些感染（如蟲媒病毒腦炎）的回顧性診斷仍是有用的。4腦脊液檢查CSF培養對于V分離作用甚微，但直接V抗體測定194腦脊液檢查據報道應用ELISA及熒光免疫法在CSF中檢得HSV抗原，特異性較高。此外免疫酶點技術也可能具較高敏感度。相當多的研究報道在HSV患者的CSF中產生特異的抗HSV抗體，但抗體增高多在病程第2周。25%HSV原發感染在疾病一至幾周后血清抗體可為陽性，有利于HSE的回顧性診斷，如CSF中特異性IgM抗體陽性則可早期確診。以上免疫診斷技術也已用于對其他病腦的早期診斷。4腦脊液檢查據報道應用ELISA及熒光免疫法在CSF中檢得20涂片墨汁染色或培養可見隱球菌<110降低增高（常>2.0）<5001+～3+不太清高隱球菌腦膜炎病毒血清學試驗或培養可陽性正常正常正常或稍增高（<1.0）<300，淋巴為主+-～2+清或不太清正常或較高病毒性腦膜炎、腦炎涂片可找到抗酸桿菌，培養結核菌可陽性<110降低1～525～500淋巴為主1+～3+不太清（毛玻璃樣）較高，阻塞時低結核性腦膜炎涂片、培養可發現細菌<110明顯降低1～10500～1000中性為主2+～3+渾濁高化膿性腦膜炎110～1272.8～4.20.2～0.40～10_無色透明60～160正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白細胞數（×10e6L）潘氏試驗外觀壓力（mmH2O）疾病涂片墨汁染色或培養可見隱球菌<110降低增高（常>2.0）<215腦電圖病腦時EEG常有雙側彌漫性慢波異常，也可有不規則慢活動，尖波和各種棘波。EEG表現有異常并有局灶性改變，可能是兒童HSE最早的，有定位意義的實驗室檢查。5腦電圖病腦時EEG常有雙側彌漫性慢波異常，也可有不規則慢22病毒性腦炎的診治課件236影像學改變CT掃描在病腦輕癥或早期可無異常，重癥者影象學改變為非特異性炎癥性表現，如腦水腫、低密度改變等。HSE患兒可在顳區表現低密度改變，經注造影劑后可有增強，占位效應，或有水腫和出血表現。6影像學改變CT掃描在病腦輕癥或早期可無異常，重癥者影象學24病毒性腦炎CT病毒性腦炎CT25病毒性腦炎MRI-T2病毒性腦炎MRI-T2267腦活檢據國外報道，腦活檢仍被認為是唯一臨床可行的快速診斷方法，并認為腦活檢的并發癥（如出血等）并不太多（2%）。由于取材部位和時間的原因，4%腦活檢可能有假陰性結果，故陰性者不能完全除外病腦，尤其是HSE。腦組織可作病毒分離和電鏡檢查，找到細胞核內包涵體可助確診。但以腦活檢來用作診斷，目前尚未被普遍接受。7腦活檢據國外報道，腦活檢仍被認為是唯一臨床可行的快速診斷278治療全身支持治療

——對昏迷患者尤為重要維持營養及水、電解質的平衡。生理需要量：鉀：3.0g氯化鈉：4.5g熱量：25-30Kcal/Kg（休息）

8治療全身支持治療

——對昏迷患者288治療保護呼吸道通暢。加強護理，預防褥瘡及呼吸道感染。恢復期理療、按摩、針灸等輔助肢體功能恢復。8治療保護呼吸道通暢。298治療控制腦水腫和顱內高壓。速尿、甘露醇、甘油果糖。控制抽搐發作及精神行為異常。口服、肌注、靜脈。8治療控制腦水腫和顱內高壓。308治療抗病毒藥物

近些年來，隨著抗病毒藥物的研究不斷深入，已經發現或正在研制能識別宿主細胞和特異病毒的藥物，可作用于病毒在細胞內吸附、穿入和脫殼、病毒基因和蛋白復制、裝配和釋放的不同階段。8治療抗病毒藥物31抗病毒藥物

1.阿糖腺苷(Ara-A)系廣譜抗病毒藥物，能抑制病毒DNA合成，易通過血腦屏障，主要用于HSV、水痘、巨細胞病毒性腦炎等，劑量每日5～15mg/kg，加入5%葡萄糖稀釋(<0.4mg/ml)，靜脈緩慢滴入(<30滴/分)，維持12h滴完，療程10～14天。2.阿糖胞苷(Ara-C)其作用及應用同Ara-A，主要用于HSE，劑量3～4mg/kg。抗病毒藥物

1.阿糖腺苷(Ara-A)32抗病毒藥物3.無環鳥苷(ACV，阿昔洛韋)廣譜抗V藥物，能導致病毒DNA鏈的中斷，達到抑制病毒繁殖的目的。對HSV的作用為Ara-A的160倍，對水痘V也有一定抑制作用。是目前公認的最有希望的抗HSV藥物。易通過BBB，對機體毒性亦較低。20～30mg/kg/d，加入GS或NS100mlivgtt(1h)，q8h，療程7～10天。HSE病死率為40%～70%，在使用ACV后，病死率降為16%～28%。抗病毒藥物3.無環鳥苷(ACV，阿昔洛韋)33抗病毒藥物4.更昔洛韋（GCV）是ACV的衍物，能對抗所有的皰疹V，對CMV有強抑制作用，GCV具有ACV所沒有的5’羥基，能競爭性抑制三磷酸鳥苷摻入宿主和V的DNA中，