輸尿管半硬鏡下激光碎石的臨床應(yīng)用

2003年12月至2005年12月，該醫(yī)院在564例男性不育碎石中應(yīng)用了手術(shù)方法。在取得滿意效果的同時(shí)，131例出現(xiàn)了相對(duì)復(fù)雜的問題，40例碎石失敗。本文報(bào)告其臨床資料、分析原因,借以提高手術(shù)成功率和減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的方法。報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1腎積水傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)特征本組564例,男385例,女179例,年齡20~77歲,平均47歲。左側(cè)267例,右側(cè)249例,雙側(cè)48例,共612側(cè)。上段結(jié)石289側(cè),中段75側(cè),下段248側(cè)。結(jié)石橫徑3~18mm,平均7mm;縱徑5~20mm,平均10mm。病程2d~30年,平均30個(gè)月。伴同側(cè)腎積水433側(cè),局部繼發(fā)性息肉形成318側(cè)。術(shù)后住院天數(shù)2~7d,平均3.5d。1.2激光碎石機(jī)截石位,腰麻+硬膜外麻醉。Storz公司7F輸尿管半硬鏡,監(jiān)視器下觀察輸尿管開口,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡至結(jié)石附近,采用Coherent公司100W或Convergent公司30W鈥激光碎石機(jī),功率0.8~1.2J/8~10Hz,光纖接觸結(jié)石后采用“蟲噬法”或“鉆孔法”將結(jié)石碎成直徑<3mm碎塊,較大碎塊可用異物鉗取出,術(shù)后放置6F~8F雙J管,不復(fù)雜病例可不放雙J管,留置導(dǎo)尿管1~2d。術(shù)后1d查腹部平片(KUB),根據(jù)情況是否行ESWL,通常雙J管放置1~3周,如行ESWL或有輸尿管狹窄、損傷,可延長(zhǎng)至4~8周。2輸注尿管后采集在鈥激光治療輸尿管結(jié)石中,發(fā)現(xiàn)了諸多問題并處理如下。2.1輸尿管口進(jìn)鏡受阻16例。(1)輸尿管口狹小12例:5例行輸尿管口擴(kuò)張,7例行膀胱鏡下輸尿管口電切,全部病例完成輸尿管鏡檢。(2)輸尿管口囊腫2例,經(jīng)膀胱鏡下電切囊壁后順利進(jìn)鏡。(3)輸尿管末端結(jié)石并膀胱內(nèi)息肉2例,電切息肉后顯露輸尿管開口和結(jié)石。2.2輸尿管狹窄或伴扭曲30例。用擴(kuò)張器或輸尿管硬鏡擴(kuò)張成功12例。4例用鈥激光切開狹窄環(huán)后完成碎石。3例扭曲患者經(jīng)反復(fù)試插導(dǎo)絲后順導(dǎo)絲方向通過輸尿管硬鏡。2例換用輸尿管軟鏡下試插導(dǎo)絲通過。9例通過失敗,4例放雙J管后ESWL治愈;3例單純放雙J管,1個(gè)月后再次輸尿管鏡下碎石成功;2例行輸尿管切開取石術(shù)。2.3結(jié)石或較大碎石塊(≥5mm)返回腎內(nèi)共56例。結(jié)石完全返回腎內(nèi)13例,較大結(jié)石碎塊返回腎內(nèi)43例。其中上段結(jié)石49例,返回率17.0%;6例結(jié)石位于中段,返回率8.0%;下段結(jié)石大塊返回腎內(nèi)者只有1例,返回率0.4%。輸尿管硬鏡跟進(jìn)在腎盂內(nèi)碎石成功16例,13例換用輸尿管軟鏡碎石成功;余27例放置雙J管后行ESWL治療。2.4術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腎2例。將結(jié)石碎成數(shù)塊梗阻解除后停止繼續(xù)碎石,吸凈膿液并送細(xì)菌培養(yǎng)和查抗酸桿菌,呋喃西林溶液輕輕沖洗腎盂。術(shù)中靜滴廣譜抗菌素,術(shù)后放置雙J管引流,感染控制后行ESWL。2.5術(shù)后發(fā)熱(≥38℃)25例。38℃~39℃15例;>39℃4例包括2例膿腎患者,其中伴感染性休克1例。經(jīng)抗感染治療1~7d后好轉(zhuǎn)。2.62例患者拔除雙J管后發(fā)現(xiàn)結(jié)石排出過程中又嵌頓輸尿管中,再次輸尿管鏡下鈥激光碎石成功。在564例病人612側(cè)輸尿管結(jié)石治療中,共有131例出現(xiàn)了上述不同情況,單次不能完全碎石者(包括較大碎石塊返回腎內(nèi))40例,單次碎石成功率93.5%。上段結(jié)石碎石成功率88.2%,中段93.3%,下段99.6%。3腎內(nèi)部限制巷道兩腔自由克氏原螯蝦過濾法隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展,現(xiàn)鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石已被證實(shí)是一種安全、有效的方法,鈥激光為高能脈沖式激光,脈沖持續(xù)時(shí)間為0.25ms,瞬間功率可達(dá)10kW,可擊碎任何成分的結(jié)石。鈥激光與小口徑硬鏡和軟式內(nèi)鏡相結(jié)合是輸尿管結(jié)石的首選治療。但在臨床中也確實(shí)遇到了一些比較復(fù)雜的問題,甚至手術(shù)失敗,值得探討。手術(shù)失敗最多見的原因是輸尿管結(jié)石或較大碎石塊易返回腎內(nèi),筆者把直徑≥5mm的結(jié)石碎塊做為碎石不徹底,術(shù)后需進(jìn)一步治療的指標(biāo)。上段結(jié)石返回率最多,達(dá)16.1%。對(duì)此應(yīng)注意:(1)預(yù)防為主。術(shù)前常規(guī)KUB以了解麻醉前結(jié)石是否返回腎內(nèi)。手術(shù)開始后頭高臀低位,在保持視野清楚的前提下盡量減慢沖水速度及壓力。對(duì)于中下段較大結(jié)石(直徑≥10mm)可以采用較大功率和“鉆孔”法碎石以提高效率,即從結(jié)石中間鉆洞,貫穿洞孔,然后向四周蠶食,分次將結(jié)石擊碎。然而對(duì)于上段結(jié)石或體積較小(直徑<10mm),表面光滑、質(zhì)地硬、活動(dòng)度大的結(jié)石宜采用小功率(<1.0J/8~10Hz)、細(xì)光纖和“蟲噬法”碎石,即光纖抵住結(jié)石的側(cè)面,從邊緣開始,先產(chǎn)生一個(gè)小腔隙,再逐漸擴(kuò)大碎石范圍,使多數(shù)結(jié)石碎塊<1mm。LeeH進(jìn)行了一個(gè)結(jié)石模型試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)被鈥激光擊打的模型隨光纖直徑和鈥激光脈沖能量的增加,模型的后退隨著增加。必要時(shí)用“三爪”鉗或套石籃將結(jié)石固定以免結(jié)石移位。結(jié)石松動(dòng)后較大碎塊易沖回腎內(nèi),此時(shí)用光纖壓在結(jié)石表面,從結(jié)石近端向遠(yuǎn)端逐漸擊碎。最近報(bào)道一種鎳鈦合金制成的螺旋狀設(shè)備(TheStoneCone),這種錐形體放在結(jié)石上方起固定和防止結(jié)石碎片移動(dòng)的作用,效果滿意。(2)如果手術(shù)時(shí)看不到結(jié)石或發(fā)現(xiàn)結(jié)石已被沖回腎內(nèi),這時(shí)輸尿管硬鏡應(yīng)跟進(jìn)腎盂內(nèi)或換用輸尿管軟鏡以尋找結(jié)石,找到后再采用“蟲噬法”碎石,如腎積水嚴(yán)重或結(jié)石進(jìn)入腎盞,可用注射器抽水,抬高腎臟,部分結(jié)石可能重新回到視野。進(jìn)鏡受阻是碎石不成功的另一個(gè)重要原因。具體情況有:(1)輸尿管囊腫。電切囊腫壁可顯露較大開口。(2)輸尿管開口狹小、導(dǎo)絲能通過的可用輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張,不能通過導(dǎo)絲的可在膀胱鏡下電切輸尿管開口前壁0.5~1.0cm擴(kuò)大開口。(3)結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下保持視野在輸尿管腔內(nèi),適當(dāng)增加注水壓力,用輸尿管硬鏡擴(kuò)張狹窄處,忌暴力以防損傷輸尿管壁。如狹窄較重,由于鈥激光具有汽化、切割切能,故可用鈥激光縱向切開輸尿管壁至通過輸尿管鏡。(4)輸尿管扭曲。選用7F細(xì)輸尿管和泥鰍導(dǎo)絲,試插導(dǎo)絲通過后扭曲可被糾正;如導(dǎo)絲不能通過,換用輸尿管軟鏡,調(diào)整好角度再試插導(dǎo)絲,一旦導(dǎo)絲通過,注意勿輕易拔除導(dǎo)絲,若無(wú)法碎石可單純留置雙J管,這樣既可改善腎積水,又能擴(kuò)張狹窄和糾正扭曲,術(shù)后帶雙J管ESWL或1個(gè)月后再行輸尿管鏡檢。沒必要過分追求單次碎石成功率,以避免過多損傷輸尿管;如導(dǎo)絲不能通過,需行開放手術(shù)。(5)結(jié)石下方或包裹息肉。可繞過較小息肉碎石,如息肉阻擋影響碎石,需用鈥激光先對(duì)息肉進(jìn)行汽化凝固,效果很好。懷疑有輸尿管腫瘤病變,應(yīng)對(duì)息肉進(jìn)行活檢后送病理。拔除雙J管后出現(xiàn)結(jié)石嵌頓者,經(jīng)再次鈥激光碎石后可治愈。預(yù)防辦法是術(shù)后常規(guī)拍KUB,對(duì)返回腎內(nèi)及輸尿管殘留較大結(jié)石碎塊應(yīng)需行ESWL,拔雙J管前再查KUB。關(guān)于術(shù)后發(fā)熱≥38℃者,原因有:(1)術(shù)前尿路感染或膿腎。(2)結(jié)石體積大、結(jié)石返回腎內(nèi)等增加了手術(shù)時(shí)間,視野不清加大了沖水壓力。處理辦法:(1)術(shù)前做中段尿培養(yǎng),控制尿路感染,預(yù)防性應(yīng)用抗菌素,如術(shù)前懷疑膿腎,可先行腎造瘺術(shù),二期處理輸尿管結(jié)石以避免重癥感染,如患腎無(wú)功能,則行腎切除術(shù)。(2)在鏡檢過程中如發(fā)現(xiàn)梗阻近端尿液呈云霧狀,應(yīng)回抽尿液,查看有無(wú)膿尿并送細(xì)菌培養(yǎng)和抗酸染色檢查,呋喃西林或生理鹽水輕輕沖洗,立即用廣譜抗菌素。盡量縮短手術(shù)時(shí)間,減小沖水壓力。因?yàn)轶w外研究表明35mmHg以上的壓力會(huì)引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管逆流,在存在感染或沖洗溫度較高時(shí),15~18mmHg的壓力即可造成逆流。較小結(jié)石可