從2007年中國心衰指南談

慢性心力衰竭的規(guī)范化治療易曉君湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院新指南傳達了一系列的新觀念1.慢性心衰的主要機制——心肌重構新指南新觀念2.慢性心衰的階段劃分和防治策略心力衰竭的四個階段A：前心衰階段（preheartfailure）B：前臨床階段（preclinicalheartfailure）C：臨床階段D：難治性心衰：需特殊干預治療提供從預防到治療的全面概念，以及不同階段的治療對策慢性心衰的階段性防治策略3.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰臨床評估中的重要價值；首次在CHF診治中引入生物學標志物測定方法。BNP有助于心衰診斷和預后判斷BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難心衰經治療，BNP下降提示預后改善BNP＜100pg/ml不支持心衰診斷NT-proBNP水平也隨心衰程度加重而升高，與BNP具有同樣的診斷和預后判斷價值4.慢性心衰的藥物治療繼續(xù)肯定利尿劑、ACEI、β阻滯劑和地高辛的療效推薦應用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）醛固酮受體拮抗劑（螺內酯）均肯定其改善預后的作用β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）孰先孰后并不重要關鍵在于盡早合用神經內分泌激素抑制劑聯(lián)合應用問題推薦β阻滯劑＋ACEI黃金搭檔RAAS阻滯劑：

三藥合用不推薦二藥合用：ACEI＋螺內酯優(yōu)于ACEI＋ARB5.慢性心衰非藥物治療

心臟再同步化治療（CRT）埋藏式心臟除顫復律器（ICD）CRT-D（CRT＋ICD）均具有降低病死率，改善預后作用指南中推薦的各種藥物及其

對慢性心力衰竭的療效分類證據水平選擇藥物能夠改善預后的藥物證據充分的藥物各種ACEI；β受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾；已有一定證據的藥物ARB：坎地沙坦、纈沙坦；醛固酮受體拮抗劑：螺內酯、依普利酮；有待進一步研究證實的藥物β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾平片；其余的ARB和β受體阻滯劑；指南中推薦的各種藥物及其

對慢性心力衰竭的療效分類證據水平選擇藥物能夠改善癥狀藥物證據充分，可長期應用的藥物利尿劑類：襻利尿劑（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪等）；地高辛；尚有爭議，僅作短期應用的藥物正性肌力藥物：①兒茶酚胺類：多巴胺、多巴酚丁胺等；②磷酸二酯酶抑制劑：米力農、氨力農；擴血管藥物：①硝酸酯類：硝酸甘油等；②硝普鈉；③二氫吡啶類鈣拮抗劑；慢性心衰治療藥物的評價2002年指南2007年指南肯定有效的藥物肯定有效的藥物

β受體阻滯劑β受體阻滯劑ACEIACEI利尿劑利尿劑地高辛地高辛可能有效的藥物ARBARB醛固酮受體阻滯劑醛固酮受體阻滯劑抗凝治療其他(如抗心律失常藥物)藥物治療的5個步驟第一步應用利尿劑只要有液體潴留征象，利尿劑須最早應用緩解癥狀快，只需數(shù)小時或數(shù)天液體潴留不消除，ACEI和β受體阻滯劑療效差，不安全第二步盡早加用ACEI或β受體阻滯劑兩藥均能降低病死率，改善預后早使用，早受益敦先孰后，均可以，可因人和病情作出選擇從先加ACEI到不強調加用先后次序原因：

1.CIBISⅢ試驗2.β受體阻滯劑可防止心源性猝死3.心衰早期交感神經激活在先第三步ACEI和β受體阻滯劑合用兩者有協(xié)同作用，合用受益更大盡早合用，先用的藥無須達到目標劑量或最大耐受劑量第四步再加用地高辛或螺內酯加用哪一種藥，可酌情選擇建議：

心功能Ⅱ級以上者加用地高辛心功能Ⅲ或Ⅳ級者加用螺內酯第五步可能需要加用地高辛和螺內酯，并采用其他特殊干預僅適用于重度和頑固難治性心衰多種藥物合用不良反應增多，須密切觀察慢性心力衰竭的治療步驟

新指南主要內容

藥物的應用利尿劑在心衰治療中的地位

1.開始應用后數(shù)天即可消除液體潴留2.合用應用利尿劑是其他治療心衰藥物成功關鍵之一3.心衰標準治療必不可缺少的組成部分用量不足→液體滯留→低A降CEI反應增加β-阻滯劑風險劑量過大→血容量不足→增加ACEI血擴劑低血壓危險增加ACEIARB腎功能不能不全危險利尿劑的臨床應用（一）1.適應證：所有心衰（I類、A級）伴現(xiàn)有或曾有液體潴留的患者2.必需最早應用3.利尿劑應與ACEI、β受體阻滯劑合用（I類、B級）利尿劑的臨床應用（二）4.首選襻利尿劑，輕度液體潴留適用噻嗪類從小劑量開始病情控制后以最小劑量長期維持氫氯噻嗪100mg/d達最大效應呋塞米劑量不受限制（I類、B級）6.利尿過程出現(xiàn)低血壓和氮質血癥的評估狀況評估可能原因對策已無液體潴留仍有持續(xù)液體潴留利尿劑過量、血容量減少可能為心衰惡化減少利尿劑劑量或暫停應用持續(xù)利尿，短期用多巴胺利尿劑的臨床應用（四）利尿劑抵抗臨床表現(xiàn)：液體潴留伴心衰癥狀惡化處理對策:1.呋塞米40mg靜注，繼以10～40mg/h靜滴2.合用≥2種劑尿劑3.短期應用小劑量增加腎血液藥物多巴胺100～250μg/min血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）ACEI循證醫(yī)學證據（一）1.Garg等32項臨床試驗薈萃分析ACEI3870例、安慰劑對照組3235例結果:ACEI顯著改善預后總死亡↓23%（P＜0.01）死亡或住院率↓35%（P＜0.01）左室功能不全的無癥狀者較少發(fā)至：癥狀性心衰因心衰惡化而住院ACEI循證醫(yī)學證據（二）5項大型隨機對照臨床試驗（12763例）薈萃分析結果ACEI使有癥狀心衰患者死亡率↓因心衰住院↓再梗死率↓其效益獨立于年齡、性別、左室功能狀況以及基線是否使用利尿劑、阿司匹林、β受體阻滯劑ACEI臨床應用（一）1.全部慢性心衰患者必須應用，包括階段B和無癥狀，以及LVEF＜40%～45%者，終身應用2.ACEI和β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用ACEI臨床應用（三）4.劑量：從小劑量開始，逐漸遞增，直至目標劑量或最大耐受劑量起始劑量目標劑量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10～20mg,bid培哚普利2mg/d4～8mg/d賴諾普利2.5～5mg/d30～35mg/d苯那普利2.5mg/d5～10mg,bid雷米普利2.5mg/d5mg,bid或10mg/dACEI臨床應用（四）5.應用過程的監(jiān)測：(1)起始治療后1～2周測血壓、血鉀、腎功能肌酐增高＜30%為預期反應肌酐增高＞30%～50%為異常反應，停藥或減量(2)不要加用鉀鹽或保鉀利尿劑(3)并用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應減量，并立即加用襻利尿劑(4)血鉀＞5.5mmol/L，停用ACEI

β受體阻滯劑:作用機制短期應用→明顯抑制心功能長期（＞3個月）應用→一致改善心功能→延緩或逆轉心肌重構證實：具有改善內源性心肌功能的“生物學效應”

β受體阻滯劑循證醫(yī)學證據薈萃分析：＞20個隨機對照臨床試驗，＞2萬例慢性心衰患者結果：改善臨床狀況和左室功能降低死亡率和住院率獨特之處:顯著降低猝死率41%～44%一致性益處：不同年齡、性別、心功能分級、LVEF、缺血或非缺血病因、伴或不伴糖尿病β受體阻滯劑臨床應用（一）1.適應證：（1）所有慢性收縮性心衰、NYHAⅡ、Ⅲ級，以及階段B、無癥狀心衰，或NYH