臨床如何進行易損斑塊干預

卒中是多病因構成的臨床綜合征卒中的分類及病因卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血小動脈病變心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他原因不明其他不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他大動脈粥樣硬化性低灌注/栓子清除力↓動脈源性栓塞穿支閉塞缺血性卒中的診斷大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明病因低灌注/栓子清除下降載體動脈堵塞穿支動脈到動脈栓塞混合型發病機制危險因素可改變的因素不可改變的因素可干預的高血壓血脂異常吸煙糖尿病既往腦卒中或TIA心房纖顫酒精濫用代謝綜合征心臟病

(MI,CHF,PFO)頸動脈疾病鐮狀細胞貧血RBC計數高絕經期肥胖缺乏體力活動同型半胱氨酸水平升高社會經濟狀況低下可卡因和靜脈吸毒阻塞性睡眠呼吸暫停不可干預的年齡性別種族/種族劃分遺傳GoldsteinL,etal.Circulation.2001;103:163-182,BroderickJ,etal.Stroke.1998;29:415-421,BrownWV.ClinCornerstone.2004;6(suppl3):S30-S34,SaccoRL,etal.Stroke.1997;28:1507-1517,GoldsteinLB,etal.Circulation.2001;103:163-182.卒中的危險因素心源性栓塞危險因素的定義

高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動、陳發性房顫、病態竇房結綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個月內）、風濕性二尖瓣或主動脈瓣病變、心臟機械瓣和生物瓣膜置換、射血分數<28%的慢性心肌梗塞、射血分數<30%的癥狀性充血性心衰、擴張型心肌病、非細菌性血栓性心內膜炎、感染性心內膜炎、左房粘液瘤、心臟瓣膜贅生物、升主動脈或主動脈弓近心端復雜斑塊低危：二尖瓣環鈣化、房間隔動脈瘤、卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并房間隔動脈瘤、左室非血栓性動脈瘤、無二尖瓣狹窄或心房顫動的孤立性左房湍流說明：主動脈弓斑塊從病理上應屬于大動脈粥樣硬化，但因其發生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，從操作層面考慮，將其歸類到心源性栓塞

臨床如何判定易損斑塊臨床表現腦形態學檢查斑快穩定性識別TCD(MES)hsCRP經典易損斑塊的特點1.薄纖維帽2.大量巨噬細胞浸潤3.平滑肌細胞變少4.大脂質核5.無明顯狹窄臨床如何判定易損斑塊臨床表現：栓塞：應明確栓子不是來源于心臟及體循環低灌注/栓子清除力下降AT穿支病變導致的梗死/TIA腦形態學檢查斑快穩定性識別TCD(MES)hsCRP臨床如何判定易損斑塊臨床表現腦形態學檢查：可表現為：流域性梗死、分水嶺梗死、穿支梗死、皮層下多發性梗死斑快穩定性識別TCD(MES)hsCRP腦形態學檢查a.區域梗死b.顯著皮質下梗死c.彌散小梗死灶d.邊緣帶梗死栓塞易損斑塊脫落栓塞易損斑塊脫落栓塞+穿支閉塞低灌注/栓子清除能力下降臨床如何判定易損斑塊臨床表現腦形態學檢查斑快穩定性識別：頸部雙功能B超、CTA、MRA、DSATCD(MES)hsCRP斑快穩定性識別頸部血管B超等回聲斑塊混合回聲斑塊斑快穩定性識別MRI和18F-FDGPET融合技術CTAMRADSA臨床如何判定易損斑塊臨床表現腦形態學檢查斑快穩定性識別TCD(MES)hsCRPMES臨床如何判定易損斑塊臨床表現腦形態學檢查TCD(MES)斑快穩定性識別hsCRP：通常

3mg/L卒中二級預防策略——

“ASA”抗血小板藥、他汀、降壓藥Stroke.2007;38:1110-1112……所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，均應該接受“三大藥物”的卒中二級預防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療….Antiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥Statins他汀ASA《卒中/TIA后強化他汀治療》臨床如何進行易損斑塊干預ClopidogrelandAspirinforReductionofEmboliinSystomaticcarotidStenosis

氯吡格雷和阿司匹林減少癥狀性頸動脈狹窄的栓子循證醫學證據CARESS:研究設計隨機、雙盲、安慰劑對照、平行組

(n~100)

D1D2D7±1氯吡格雷N~50R所有病人從第1天到第7±1天都服用ASA75mgo.d.安慰劑N~50D-1MES檢測MES檢測ASA+CLO300mgASA+CLO

75mgo.d.ASA+安慰劑

ASA+安慰劑o.d.

篩查MES測定Gatekeeper5138374425200102030405060基線第1天第7天氯吡格雷顯著減少近期有癥狀的

頸動脈狹窄患者MES的發生率主要終點事件:在第1天和第7天MES+的病人數RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011MES+（陽性）的病人數ASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD與單用ASA比較，氯吡格雷聯合ASA

治療顯著降低每小時MES的頻率72.743.8020406080100第2天RRR39.8%P=0.005MES百分比(%)MES-陽性患者74.156.0RRR24.4%P=0.0655.91.80246810RRR61.4%P=0.001MES發生頻率(MES/小時)MES發生頻率9.53.3RRR61.6%P<0.0011.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.第7天第2天第7天*所有患者接受ASA每日75mgASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQDCARESS結論對癥狀性頸動脈狹窄病人在每日75mg阿司匹林的基礎上,每日加用75mg氯吡格雷(首次負荷量300mg),可以：增加氯吡格雷可以減少癥狀性頸動脈狹窄病人的MES增加氯吡格雷沒有更多的出血事件

CLopidogrelplusASAfor

InfarctReductioninacutestroke/TIApatientswithlargearterystenosisandmicroembolicsignals

氯吡格雷聯合阿司匹林與單用阿司匹林對于有大動脈狹窄和微栓子信號的急性腦卒中或短暫性腦缺血發作患者減少梗死的療效比較循證醫學證據CLAIR:研究設計前瞻性、隨機、平行對照、結局盲法評定(PROBE)篩查

治療和隨訪

D1D2D7±1

氯吡格雷300mg

氯吡格雷75mgo.d.氯吡格雷+阿司匹林50N=100RASA75-160mgo.d.toallptsfromD1toD7±150單用阿司匹林

MESD-1

MES

MES隨機 納入 研究結束

DWIDWI研究人群：1.卒中/TIA<7天2.CT排除顱內出血和顱內腫瘤3.有TCD或MRA檢測證實的供應相應腦區的顱內外ICA或MCA顯著狹窄4.MES陽性(根據當地中心)氯吡格雷75mg聯合ASA治療第2天，MES的陽性率顯著降低達42%基線Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA75mg聯合治療氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治療分析RR42%,p=0.025MES陽性患者比例氯吡格雷75mg聯合ASA治療第