呼吸科方蘇榕COPD的診治（病例討論）病例討論呼吸內科南京市第一醫院COPD的定義

COPD是一種常見的可以預防和可以治療的疾病，其特征是持續存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。COPD的診斷詢問病史癥狀體征肺功能檢查

影像學檢查其他生化檢查COPD患者的常見癥狀慢性咳嗽咳痰

氣短或呼吸困難COPD癥狀喘息和胸悶慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)COPD:clinicalcourseAcontinuousdisability

attributedtodeclineinlungfunction?體征桶狀胸肺功能檢測第1秒用力呼氣容積（FEV1）：在1秒內你能把肺內氣體排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出氣體的最大容量FEV1/FVC的比值是評價輕度氣流受限的敏感程度FEV1占預計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預計值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預計值FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預計值FEV1/FVC<70%FEV1

<30%預計值或FEV1<50%預計值+慢性呼吸衰竭COPD的嚴重程度分級I:輕度II:中度III:重度IV:極重度X線檢查COPD患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強肺紋理減少、纖細、稀疏和變直COPD患者的肺容積增大胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長醫生通過胸部x光片可以了解病人肺部情況CT檢查CT檢查一般不作為常規檢查。但CT檢查有助于COPD的鑒別診斷高分辨率CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果有一定價值CT顯示在肺上裂出現超射線透射性，這是由于供血不足和散發性的肺皰形成血氣分析作為檢測呼吸衰竭的指標血氣分析異常首先表現為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現高碳酸血癥呼吸衰竭的血氣診斷標準為：靜息狀態下海平面吸空氣時PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2增高>50mmHg其他生化檢查血液檢查：醫生通過檢查血液中與炎癥相關的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發作期白細胞總數及中性粒細胞增高痰液檢查：醫生通過痰液檢查發現病人肺部細菌感染情況。在COPD急性發作期痰液多為膿性，培養可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長確認COPD的關鍵點肺功能測定是診斷和評價COPD的金標準，FEV1/FVC<70%是COPD的重要提示有接觸危險因素的病史，尤其是長期吸煙有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現還有可能出現影像學、生化檢驗的相應改變COPD的治療戒煙和自我管理教育支氣管擴張劑吸入性的糖皮質激素肺康復吸氧治療手術根據病情的嚴重程度而采取相應措施藥物治療目前尚無治療COPD或改善肺功能的藥物藥物治療主要用于緩解COPD的癥狀，以及治療加重COPD的呼吸道感染不同類藥物的聯合治療有利于COPD癥狀的緩解支氣管擴張劑糖皮質激素緩解COPD的癥狀：呼吸困難和炎癥抗生素治療COPD的呼吸道感染支氣管擴張劑的分類支氣管擴張劑抗膽堿能類藥長效和短效β2受體激動劑長效和短效茶堿類藥選藥原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選；長期規律應用，短期按需應用抗膽堿能類藥機體受刺激（如吸煙）后，會產生化學“信使”-乙酰膽堿，致使呼吸道收縮抗膽堿能類藥物能阻擋乙酰膽堿的作用，使肌肉組織放松，呼吸道保持暢通狀態抗膽堿能類藥物作用于部分副交感神經，控制呼吸道松緊此外，抗膽堿能類藥物還可降低COPD急性加重期的發病率抗膽堿能類藥物包括：長效：噻托溴銨短效：異丙托溴銨咳嗽口干惡心頭痛潛在副作用β2受體激動劑β2受體激動劑通過刺激交感神經系統相關的受體，松弛呼吸道周圍組織中的肌肉而發揮作用。分長效和短效兩類：短效藥多用于氣短發作的急救藥；長效藥通過一天兩次的使用，長期控制呼吸道暢通。短效：特布他林、沙丁胺醇長效：沙美特羅、福莫特羅咳嗽口干惡心頭痛短效心率加速；緊張震顫；口干舌燥血壓升高；肌肉力量減弱；血鉀下降潛在副作用長效頭痛上呼吸道感染鼻咽炎咳嗽糖皮質激素吸入性的糖皮質激素并不適宜直接用于COPD治療臨床上可進行6周-3個月的激素吸入試驗性治療，根據治療效果確定是否進行激素吸入治療不適宜長期使用僅10％左右患者使用激素獲得肺功能的改善在COPD急性加重期，考慮可能合并哮喘或對β2受體激