非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_1、戰鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛·科克3、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗。——塞內加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_1、戰鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛·科克3、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗。——塞內加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南北侖區人民醫院心內科吳琪會診,一個令臨床醫生頭疼的問題我們請會診,可能因為我們某方面知識欠缺,也可能純粹是為了規避風險同樣,當我們被邀會診,一方面是為了解決某專業問題,另外一方面也是在與某科室醫生共同承擔醫療風險;正確的會診,有智慧的會診記錄,才能在與人方便的時候也自己方便心血管臨床醫生,最經常面對的外科會診,往往是被邀請去評估外科手術風險;風險告知過高,手術可能被耽誤風險過度低估,出了問題就脫不了干系如何對圍手術期患者的心血管高危風險進行正確評估,或許,這應該成為一個心血管臨床大夫的基本功。分析模式是鍛煉學生理解和認知的一個重要方式，在中學英語閱讀中分析模仿的運用能讓學生的作用水平更加提升，讓老師的教學水平也隨之提升，師生之間的互動能較好的讓分析模仿的方式和效果更佳明顯。筆者結合自身的實踐經驗，就做好分析模仿在初中英語閱讀中的相關引用提出如下思考和研究。[1]一、做好英語閱讀分析“模仿”創設定位與目標初中的英語閱讀是培養學生認識世界、理解世界的重要方式和手段，但是目前大多學校對于英語閱讀重視不夠，對于英語作文的教學方式改革力度不大，分析模仿在英語閱讀教學中運用不夠，導致英語作為教學效果不好。在當前一個社會轉型和變革的時期，社會上的思想和各種思潮容易影響到孩子的身心發展，初中生正處在生長成熟發育時期，對世界的認知還不夠完善，因此表現在作文水平上也就顯得稚嫩和不成熟，英語作用教師在教學過程中，應該積極應用分析模仿的方式，讓學生學會理解世界、學會分析身邊的人和事情，積極融入到現實的生活中，同時，通過分析模仿獲得社會的正能量，積極抵御一些不良思想的侵襲，讓他們逐步理解世界，并在作文訓練中逐漸成熟起來，讓其作文中的文字也隨其思想更加成熟起來。[2]二、做好英語閱讀分析“模仿”創設內容的選擇做好英語閱讀中的分析模式，重點是要對分析模仿的內容做好選擇。在內容的選擇上首先要注重是積極健康的價值觀。學生的價值觀往往處在初步發展階段，因此，在分析模仿的過程中，教師要幫助其分析真善美，把握好內容的方向性，為學生提供正確的分析方式和內容理解。其次是要注重分析模仿內容的多樣性。要對學生作文中分析模仿的內容進行多樣性的篩選，積極為他們選擇更多適合他們的內容，讓他們更加喜歡分析模仿的形式，更加能在分析模仿中得到提升。最后是要注重分析模仿的實際效果。教師要通過不斷的總結和積累，讓學生確實在分析模仿中得到提升，總結他們每次分析模仿中存在的問題，總結他們分析模仿在作文運用中的實際效果，進而不斷提升他們分析模仿能力，提升分析模仿在作文能力水平提升中的影響。三、做好英語閱讀分析“模仿”創設方式的改革（一）進一步形成濃厚的英語作文的大環境當前，分析模仿在各校應用還不夠，各校要在深刻理解分析模仿形式和內容的基礎上，不斷加強分析模仿在英語作文教學中的運用，形成一個全校英語教學的共識，學校的各級領導和實際授課教師應該加強對分析模仿的研究和討論，要給予充分的重視和關注，要不斷利用研究的最新成果，在學生的英語作文中給與實際的應用。同時，學校要組織相關的分析模范活動或是比賽，讓他們積極參與到活動中來，讓學生在活動中不斷提升，同時積極形成學校的分析模仿的大氛圍。全校教師要在不同的場合、運用不同方式積極為學生創造不同的環境，讓他們隨時都可以體會到分析模仿的環境，讓他們更加深入的運用到自己的閱讀中。[3]（二）分析“模仿”教學上要采取靈活多樣的教學方法在分析模仿教學上，教師要積極運用多種教學方式，在英語閱讀教學中，要做好教學相長，可以運用現代化的教學模式，通過計算機信息技術，通過網絡平臺，通過大型現代化的舞臺等等方式，讓學生在各種輕松而又有實際效果的教學活動中得到分析模仿的鍛煉。教師在教學過程中，要把與學生交流作為一種積極的教學手段加以運用，通過交流使得學生在分析模仿表達中，不斷找到自己的不足，通過改善不足之處，進一步完善自己的分析模仿表達方式，進而取得更好的分析模仿效果。教師在教學過程中，要注意對學生之間分析模仿的分組搭配，使得學生能在一個舒適可心的環境中得到分析模仿鍛煉，同時增加學生對分析模仿的喜歡。另外，教師在教學中，要多運用引導、啟發的方式，使學生在作文閱讀中主動運用分析模仿的效果，使得他們更好的把握分析模仿內容的精髓，讓他們在閱讀中更加成熟的認識世界和身邊的人、事。在實際的教學中，教師要做到有針對性的教學方式的設計，讓學生更加喜歡教學的氛圍，讓學生積極的運用自己的理解去開展分析模仿，積極運用他們的閱讀能力把其分析模仿的事務進行透徹的表達。[4]（三）優化調整課程設置和設計要分析模仿的運用的作文課程上，教師要提前做好教學的相關課程準備，要通過對學生不同情況的分析，開展不同方式不同程度的課程設置和設計，要因地制宜，使得各種情況的學生都能夠積極的適應分析模仿的課程，要通過課程的設計，使得學生喜歡分析模仿，同時也能把分析模仿的精髓運用到相關的作文閱讀中。在課程的深入過程中，要循序漸進的有針對性的對學生的課程進行與時俱進的調整和改革。要在課程內容上，表述出最新的符合時代潮流的內容，讓學生在課程設置和設計的內容上更加得到新的知識的補充，從而將這些運用到新的閱讀的鍛煉之中。[5]一、現狀與問題據一份調查表明:農村初中語文教師對語文綜合性學習活動的重視程不到30%,經常性有計劃開展活動的不到20%,學生真正參與并積極投入過活動的不到15%,新課程所設置的語文綜合性學習活動幾乎成了一種擺設。即使活動了,有相當一部分是為活動而進行的活動,出現了華而不實的形式,呈現出只重過程不考慮效果的傾向,有些活動甚至不開展,不去做,教師只是從中考應試的角度,抓幾種題型,讓學生假想:如果開展了,你會怎樣做?有什么收獲?……紙上談兵,根本沒有學生的主體參與。二、原因探究出現上述問題,究其原因,很多學校從領導到教師,都認為農村條件差:教學設施缺乏,很多農村學校沒有象樣的圖書館,一些學校甚至常年不象學生開放,你讓他開展“走進圖書館”活動怎樣開展,一些學校沒有電子閱覽室,學生機房也不聯網,“網上閱讀與寫作”活動很難開展;學生的知識面較窄,特別是閱讀量少,一些辯論賽詩歌會等活動,學生無話可說,無詩可誦;農村經濟發展相對落后,開展一些課外調查活動經費有限;擔心學生的安全,多一事不如少一事,也是一方面。但我認為,究其根本原因,是對開展語文實踐活動的重要性認識不夠。《基礎教育課程改革綱要》指出:“倡導學生主動參與、樂于探究、勤于動手,培養學生搜集和處理信息的能力、獲取新知識的能力、分析和解決問題的能力以及交流與合作的能力。”開展語文綜合性學習活動是新課程改革的需要。廣大農村教師要上升到這樣的高度去認識它。一些教師頭腦中落后的教育觀念還沒有真正轉變掉,應試教育的思想根深蒂固,考什么就叫什么,怎么考就怎么教,目標瞄準能直接得分的,從而忽視了語文實踐活動實踐性,忽視了學生語文素養的培養、能力的提高。三、對策與嘗試農村初中辦學條件差,城鄉差距大,,這是不爭的事實。但是我認為農村開展綜合性實踐活動,大有可為。可從以下幾方面去做。(1)提高認識轉變觀念《全日制義務教育語文課程標準》中說道:“語文是實踐性很強的課程,應著重培養學生的語文實踐能力,而培養這種能力的主要途徑也是語文實踐。”“語文綜合性學習有利于學生在感興趣的自主活動中全面提高語文素養,是培養學生主動探究,團結合作,勇于創新精神的重要途徑,應該積極提倡。”語文綜合性實踐活動的重要性毋庸置疑。廣大農村教師應高度重視盡快從應試教育向素質教育轉變,放開手腳,讓學生參與語文活動,在活動參與中去發現問題,去解決問題,去體驗生活,去分享合作后的快樂。(2)發揮農村學校優勢創造性地開展語文實踐活動農村學校自有其獨特的語文活動優勢,只要教師充分挖掘這些優勢資源,就能創造性地開展語文學習活動。A.充分利用農村學生優勢。農村學生雖然知識面窄,但對活動有著天然的興趣,心理需求要比城市學生更濃烈。其次,農村學生生長在農村,對大自然有比較直觀的了解,動植物知識比較豐富,物候農事有切身的感受認識。一些活動對他們來說,駕輕就熟,容易開展,如“一次保護野生動物的調查”、“關于物候”,教者利用這些優勢,學生參與的熱情高漲,效果較好。B.充分挖掘學校所在地的農村文化資源。如我校所在的泰州市高港區,就有非常獨特的地域文化優勢。泰州是一座有著2100年歷史文化古城,文化底蘊深厚,歷史人物眾多;泰州在各個歷史時期出現了眾多的鄉賢名流,他們都具有非凡的歷史業績,在國內外享有盛譽;他們一方面使泰州的聲名遠播各方,另一方面也使自己成為泰州燦爛歷史文化的一部分;泰州又是一個快速崛起的新興工貿城市:涌現了春蘭集團、揚子江藥業集團等一批大型集團。這種特定的有利資源,為我們研究和實施綜合實踐活動提供了一個廣闊的平臺。(1)教師要切實加強語文學習活動的組織與實施語文實踐活動與語文課堂教學既有內在聯系,有相對獨立,因此,教師在教學過程中對初中三年的語文活動要做到全面安排、制定詳細計劃、循序漸進。可根據各校的實際,開展語文實踐活動,不必拘泥與書本上僅有的幾次實踐活動。在選題上,我們始終鼓勵學生自主選擇主題,自主選擇研究方法,自主選擇學習方式,自主選擇合作伙伴,時刻將學生的興趣、需要和動機放在核心地位,教師的指導作用體現在幫助學生完善其自主選擇意識和能力方面。我區的高港中學開展的“走進揚子江”、“春天,放飛孔明燈”的實踐活動,就是在老師的組織指導下,由學生自由選題,并且聘請了民間藝人和相關專家擔任指導老師,開展的有聲有色,效果很好。總之,我們農村初中雖然先天不足,但更要認識到也有獨特的優勢,只要我們提高認識,轉變觀念,挖掘優勢資源,積極組織實施,那么,農村初中的語文綜合性學習活動,就一定會開辟出新天地,大有作為。非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_1、戰鼓一響1非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南北侖區人民醫院心內科吳琪非心臟手術患者圍手術期2會診,一個令臨床醫生頭疼的問題我們請會診,可能因為我們某方面知識欠缺,也可能純粹是為了規避風險同樣,當我們被邀會診,一方面是為了解決某專業問題,另外一方面也是在與某科室醫生共同承擔醫療風險;正確的會診,有智慧的會診記錄,才能在與人方便的時候也自己方便心血管臨床醫生,最經常面對的外科會診,往往是被邀請去評估外科手術風險;風險告知過高,手術可能被耽誤風險過度低估,出了問題就脫不了干系如何對圍手術期患者的心血管高危風險進行正確評估,或許,這應該成為一個心血管臨床大夫的基本功。會診,一個令臨床醫生頭疼的問題3心血管醫生臨床上常遇到的問題患者非心臟手術◆能否進行?手術安全性如何?◆術前術后怎樣用藥?HELPWANTED心血管醫生臨床上常遇到的問題4CirculationHeartAssociationo2014ACC/AHAGuidelineonPerioperativeCardiovascularEvaluationandManagementofPatientsUndergoingNoncardiacSurgery:ExecutiveSummary:AReportoftheAmericarCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesLeeAFleisher.KirstenE.Fleischmann.AndrewD.Auerbach.SusanA.BamasonJoshuaABeckman,BiykemBozkurtVictorG.Davila-RomanMarieD.Gerhard-HemanThomasA.HollGarvanC.Kane.JosephEMarine,M.TimothyNelson.CrystalC.Spencer,AnnemarieThompsonHenryh.TingBanyFUretskyandDumindan.wijeysunderaCirculation.publishedonlineAugust1.2014CirculationispublishedbytheAmencanHeartAssociation,7272GreenvilleAvenue,Dallas,Tx75231Copyrighte2014AmericanHeartAssociation,Inc.AllnightsreservedPrintISsN:0009-7322OnlineISSN:1524-453Circulation5美國指南強調,相互合作的“圍術期團隊”是圍術期評估的基石,包括外科醫生、麻醉醫生及主要照顧者等相關參與者的密切溝通。美國指南強調,相互合作的“圍術期6■在預測圍術期心血管病發生風險方面,指南介紹了三種計算方法。RcRl、NSQPM|cA、NSQP。■NSQIPMICA和NSQP外科危險計算器為在線評估方法,涉及參數較多。■在預測圍術期心血管病發生風險方面,指7■RcR為離線評估方法,1、肌酐≥2mg/ldl,2、心衰,3、胰島素依賴型糖尿病,4、經胸、腹腔手術或腹股溝以上的大血管手術,5、既往卒中或短暫性腦缺血發作,6、缺血性心臟病0~1個預測因素為低危,22個預測因素則危險性升高。■RcR為離線評估方法,8EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust1,2014ESC/ESAGUIDELINESAScic=SAQ2014ESC/ESAGuidelinesonnon-cardiacsurgery:cardiovascularassessmentandmanagementTheJointTaskForceonnon-cardiacsurgery:cardiovascularassessmentandntoftheEuropeanSocietyofcardiology(ESC)andtheEuropeanSocietyofAnaesthesiology(Esrs廠TaskFd),stefanAnkerDenmark),StefanDeHert(Belgium),lanFord(UK).JoseRamonGonzalez-Juanatey(Spain),BulentGThomasFLuscher(snd),LucPierard(Belgium),StuartPocock(UK),SusannaPrice(UK),MarcoRoffi(Switzerland),PerAntonSines(Norway),oudris(Greece),ChristianFunck-BrentanoFrance).FSCCommitteeforICzechRepubic).PetrosNihorannopoulos(UK),M"如mm…m加m如*kmR"h"r"EuropeanHeartJournalAdvance9■歐州指南首先明確列出不同外科手術的危險性(表1),■指出多數穩定性心臟病患者不用進行額外評估均能耐受低危和中危手術,但建議在麻醉師輔助下評估心血管病風險,優化治療(Ⅱb,C)■對于需進行額外風險評估,接受高危非心臟手術的已知心臟病患者或心血管病高危者,指南建議由麻醉師、心臟病醫師、外科手術醫師組成多學科專家組進行圍術期心血管病風險率評估(a,C),必要時加入其他內科醫師、重癥監護室醫師等。■歐州指南首先明確列出不同外科手術的危險性(表1),10主動脈及主要大血籬手術、開放式下肢血運重建術、開放式下肢截肢術危|開放式下肽血栓栓塞清除術、十二掃腸胰瞼手術、肝部分切除木、膽>5%)菅手術、食切除術、腸穿孔修復術、腎上腺切除術、膀胱全切術、肺切除術、肺或肝移植腹膜內手術〈睥切除術、食菅裂孔疝修補術、膽橐切除術)、癥狀型頸中危動脈手術、外周動脈形成術、血管瘤修復術、頭頸部手術、大型整形術(1%一5%)大型泌尿外科手術、腎移植、非大型胸腔內手術低危表法手術、乳腺手術、牙科、甲狀腺、眼部、美容手術、無癥狀頸動脈<1%)手木、微小婦科手術、徵小泌尿外科手術(如經尿道前列腺切除術主動脈及主要大血籬手術、開放式下肢血運重建術、開放式下肢截肢11非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件12非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件13非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件14非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件15非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件16非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件17非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件18非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件19非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件20非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件21非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件22非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件23非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件24非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件25非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件26非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件27非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件28非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評估與治療指南_課件29非心臟手術患者圍手術期心血管疾病評