創傷失血性休克和創傷性凝血病的救治福建醫大協和醫院

張良成1創傷失血性休克的復蘇創傷性凝血病的救治2Table1Gradingofrecommendations[24](reprintedwithpermission)3Table1Gradingofrecommendations[24](reprintedwithpermission)4Table1Gradingofrecommendations[24](reprintedwithpermission)5徒手脈搏與血壓橈動脈搏動股動脈搏動頸動脈搏動收縮壓>60mmHg收縮壓>70mmHg收縮壓>80mmHg8損傷解剖特征骨盆大腿股骨后腹膜腹腔、腸管間隙顱腦。。。。。。II.診斷和監測出血9損傷機制墜落傷撞擊傷銳器傷槍傷。。。。。。II.診斷和監測出血10Table2.ATLSclassificationofbloodloss*basedoninitialpatientpresentation生理現象11II.診斷和監測出血初期復蘇的反響Table3.AdvancedTraumaLifeSupport(ATLS)responsestoinitialfluidresuscitation12推薦5:立即干預:已明確出血部位的出血性休克病人,除非經過初期復蘇措施能成功維持病情穩定,應立即施行外科措施控制出血(Grade1B)推薦6:進一步檢查:未明確出血部位的出血性休克病人,應立即施行進一步的檢查,以確定出血來源和出血量(Grade1B)13推薦7:疑心軀干損傷時，及早進行腹部超聲或CT探測游離液體(Grade1B)推薦8:腹腔內有游離液體且血流動力學不穩定者，應行緊急干預(Grade1A)推薦9:血流動力學已穩定者，仍需CT檢查，以進一步評估病情(Grade1B)II.診斷和監測出血進一步檢查出血部位14推薦10:不宜采用單次的Hct檢查異常作為判斷出血量的標志(Grade1B)

根底值細胞間液回輸進一步檢查出血量II.診斷和監測出血15推薦11:建議通過測定血清乳酸Lac或堿缺失BD作為監測出血和判斷出血量的敏感指標(Grade1B)Lachasbeenusedasadiagnosticparameterandprognosticmarkerofhaemorrhagicshocksincethe1960s[118].

anindirectmarkerofoxygendebt,tissuehypoperfusionandtheseverityofhaemorrhagicshock[119-122]basedeficitvaluesderivedfromarterialbloodgasanalysisprovideanindirectestimationofglobaltissueacidosisduetoimpairedperfusion.進一步檢查出血量II.診斷和監測出血16評判出血是否有效控制和復蘇效果判定預后Lac&BDAG增大型代謝性酸中毒血乳酸消失的半時反響速率約為10-15分鐘,停止生產后根本恢復至初始水平約30分鐘左右17組織氧合推薦13:不合并腦損傷的創傷失血性休克在大出血未控制前的初始階段復蘇目標收縮壓80-90mmHg(Grade1C)合并嚴重腦損傷的失血性休克目標血壓應維持MAP≥80-90mmHg(Grade1C)☆對于合并顱腦和脊髓損傷、缺血性心臟/腦病、低血壓時間過長者除外。18溶液治療⑴推薦14:創傷失血低容量性休克必須接受溶液治療復蘇(Grade1A)創傷失血低容量性休克初期容量復蘇采用晶體溶液(Grade1B)具有嚴重腦損傷者,應防止低張溶液治療,如乳酸林格氏液(Grade1C)含糖溶液更應避免！等滲鹽水和林格液大量使用時容易導致高氯性酸中毒,會加重凝血病而增加用血量,主張使用乳酸林格液[A]A.KiralyLN,DifferdingJA,EnomotoTM,etal．Resuscitationwithnormalsaline(NS)vslactatedringers(LR)modulateshypercoagulabilityandleadstoincreasedbloodlossinuncontrolledhemorrhagicshockswinemodel．JTrauma2006,6l(1):57-64．Ringer’sacetatesolutionmorerapidlyamelioratedsplanchnicdysoxia,asevidencedbygastrictonometry,thanRinger’slactate19如果使用膠體液，應控制于每種溶液規定的劑量范圍內(Grade1B)人工膠體制劑可能通過降低VonWilhbrand因子和Ⅷ因子水平,抑制血小板功能,干擾纖維蛋白原作用等,加重凝血病.Fenger-ErikscnC,Anker-MoilerE,HeslopJ,etal.Thrombelastographiewhalebloodclotformationafterexvivoadditionofplasmasubstitutes:improvementsoftheinducedcoagulopathywithfibrinogenconcentrate．BrJAnaesth,2005,94(3):324-329.20血管加壓藥和正性肌力藥推薦15:對溶液治療復蘇無反響時，建議使用血管加壓藥維持目標動脈壓(Grade2C)ThefirststepinshockresuscitationistorapidlyrestoremeanarterialpressureandsystemicbloodflowtopreventregionalhypoperfusionandtissuehypoxiaFluidresuscitationisthefirststrategyappliedtorestoremeanarterialpressureinhemorrhagicshockVasopressoragentsmayalsobetransientlyrequiredtosustainlifeandmaintaintissueperfusioninthepresenceof:⑴life-threateninghypotension;

⑵evenwhenfluidexpansionisinprogressandhypovolaemiahasnotyetbeencorrected.21去甲腎上腺素_NE？血管加壓藥和正性肌力藥ItisnowrecommendedastheagentofchoicetorestorearterialpressureduringsepticshockNEexertsbotharterialandvenousa-adrenergicstimulation尤其inducesvenoconstrictionofthesplanchniccirculationinparticular,whichincreasesthepressureincapacitancevesselsandactivelyshiftssplanchnicbloodvolumetothesystemiccirculation.AnimalstudieshavesuggestedthatNEinfusion可減少為到達目標血壓所需的復蘇液體、并且失血量少、顯著提高存活.[191]191.PoloujadoffMP,:Improvedsurvivalafterresuscitationwithnorepinephrineinamurinemodelofuncontrolledhemorrhagicshock.Anesthesiology2007,107:591-596.22去甲腎上腺素？血管加壓藥和正性肌力藥NE對人失血性休克的效果尚未經過嚴格的考察研究對一項正在進行的多中心、前瞻性隊列研究的Aninterimanalysis提示,thattheearlyuseofvasopressorsforhaemo-dynamicsupportafterhaemorrhagicshockmaybedeleteriouscomparedtoaggressivevolumeresuscitationandshouldbeusedcautiously.[192]192.SperryJL:Earlyuseofvasopressorsafterinjury:cautionbeforeconstriction.JTrauma2021,64:9-14.如果使用NE,必須遵從所需要到達的動脈壓目標(systolicarterialpressure80to90mmHg)Vasopressorsmaybeusefulifusedtransientlytosustainarterialpressureandmaintaintissueperfusioninfaceofalife-threateninghypotension23Cardiacdysfunctioncouldbealteredinthetraumapatientfollowingcardiaccontusion,pericardialeffusionorsecondarytobraininjurywithintracranialhypertension建議:具有心肌功能不全表現時輸注正性肌力藥

(Grade2C)

血管加壓藥和正性肌力藥leftventricularfunctionisalreadyimpairedbeforetraumavasopressorsmayincreasecardiacafterloadiftheinfusionrateisexcessiveThepresenceofmyocardialdysfunctionrequirestreatmentwithaninotropicagent,suchasdobutamineorepinephrine.在缺乏有效評估心功能或不能監測心輸出下,cardiacdysfunctionmustbesuspectedinthepresenceofapoorresponsetofluidexpansionandNE.24多巴酚丁胺血管加壓藥和正性肌力藥腎上腺素主要作用于β1受體,對β2及α受體作用相對較小心肌產生變力作用(變時弱),可降低外周血管阻力(后負荷減少)當聯合β受體阻滯劑時,α受體的作用得到增強,產生血管收縮當大劑量時,β2作用漸明顯推薦:使心輸出量增加的輸注速度范圍2.5至10ug/kg/分鐘;使血液動力學得到適當改善的劑量常常達20ug/kg/分鐘;

小劑量:2.5至10ug/kg/分鐘;中劑量:20ug/kg/分鐘;

大劑量:20ug/kg/分鐘——變力、變時,強、開掘心肌潛力,損害心肌?25推薦15立即干預:已明確出血部位的出血性休克病人,除非經過初期復蘇措施能成功維持病情穩定,應立即施行外科措施控制出血(Grade1B)推薦16:目標血紅蛋白Hb維持70-9Og/L(Grade1C)☆對于合并顱腦和脊髓損傷、缺血性心臟/腦病、低血壓時間過長者適當提高Hb水平(100g/L)26推薦12:應常規檢查創傷后凝血病的發生，且應及早、重復、綜合檢測PT/APTT/fibrinogen/Plt(Grade1B)建議:

使用粘彈性測定技術輔助判定凝血病特征并指導止血治療(Grade1C)Ⅴ.凝血功能與止血推薦23:盡可能早實施凝血功能監測和支持(Grade1C)？27急性創傷性凝血病創傷性凝血病de認知概念創傷早期的凝血病創傷相關的凝血病創傷休克的急性凝血病創傷性凝血病與DIC28凝血因子的喪失、稀釋和消耗酸中毒低體溫導致的凝血因子功能障礙創傷性凝血病de認知創傷性凝血病的發病機制及影響因素傳統認知29發生時間更早大量溶液復蘇前創傷性凝血病的發病機制及影響因素新近認知33～36℃低體溫對凝血因子活性影響不是很大體溫降低達32℃時才明顯影響凝血因子功能低體溫對血小板功能影響更明顯首選血管、膀胱、食管或直腸內探頭測定體溫30低溫Hypothermia,definedasacorebodytemperature

<35oCTheeffectsofhypothermiainclude血小板功能改變,凝血因子功能受損(a1oCdropintemperatureisassociatedwitha10%dropinfunction),酶功能抑制andfibrinolysis[196,197].Bodytemperaturesbelow34oCcompromisebloodcoagulationisassociatedwithacidosis,hypotensionandcoagulopathyinseverelyinjuredpatientshypothermiawasanominousclinicalsign,accompaniedbyhighmortalityandbloodloss[193]Hypothermiaultimatelyleadtohighermorbidityandmortality,andhypothermicpatientsrequiremorebloodproducts

[194].hypothermiaintraumapatientsrepresentsanindependentriskfactorforbleedinganddeath

[195].31創傷性凝血病發生圖創傷Pre-existingfactorsMedication(especiallyantithrombotics)MedicalillnessGeneticsActivationofFIBRINOLYSISINFLAMMATIONLossofhaemostaticfactorsdueto

HAEMORRHAGETissuehypoxiaActivationofhaemostasis&endothelium

ShockAcidosis

ResuscitationRBCtransfusionCrystalloid&colloidDilutional

coagulopathyTRAUMATICCOAGULOPATHY〕Figure1.Currentconceptsofpathogenesisofcoagulopathyfollowingtraumaticinjury.Adaptedfrom[9,10].)32Hypotensionhypovolaemia,electrolytedisordersinsulinresistanceandreducedinsulinsecretionandincreasedriskofinfection[202]低溫副作用Possiblesideeffectsare：33多種因素共同作用的結果受后續治療干預措施機體反響性的影響創傷性凝血病的發病機制及影響因素推薦16:盡早采取措施減少體溫喪失、對低溫病人實行加溫，以維持正常體溫(Grade1C)34point-of-care

testiSTAT手持分析儀以全血代替血漿快速檢測血栓彈力圖TEG能反映全血的凝血和纖溶水平創傷性凝血病de認知創傷性凝血病的監測與診斷供床旁應用的儀器僅采用360μl全血,在患者相同的體溫下測定R值(反映凝血時間)、a值(反映纖維蛋白交聯形成時間)、最大幅度(MA,反映血凝塊的強度)、LY30(反映血凝塊溶解)等指標,是比較理想的方法TEG——ThrombElastoGraphy35導致出血量增多創傷性凝血病de認知創傷性凝血病對預后的影響加重休克/低灌注微血管栓塞/低灌注低體溫組織酸中毒多器官功能障礙回心血量減少死亡目前一般以PT>18s/INR>1.5或PPT>60s作為診斷凝血病的根本標準36氨甲環酸推薦24:對創傷出血或具有嚴重出血危險的患者，盡可能早使用氨甲環酸，負荷劑量1g/﹥10min推注，繼續以1g/8h靜脈輸注(Grade1A)推薦:創傷出血患者受傷后3小時內給予氨甲環酸(Grade1B)建議:在出血病人處理方案中，應有在病人輸送至醫院途中即給予氨甲環酸(Grade1B)創傷性凝血病防治37推薦26:大量出血病人應早期給予血漿(FFP)或病原滅活血漿(Grade1B)、或纖維蛋白原(Grade1C)建議:如果繼續需要血漿，建議血漿與紅細胞的比例至少為1:2(Grade1B)推薦:沒有大量出血的情況，應防止使用血漿(Grade1B)預期24h內輸入8-l0u濃縮紅細胞，即應該輸注新鮮冰凍血漿38

酸中毒凝血功能異常低體溫消耗性凝血病稀釋性凝血病功能性凝血病死亡三角警惕“致死性三聯征〞創傷性凝血病的防治低體溫對血小板功能影響更明顯,33～36℃低體溫對凝血因子活性影響不是很大pH7.4降到7.0,Ⅶa活性可降低90％,Ⅶa/組織因子復合體活性降低55％,Xa/Va觸發的凝血酶原激活率降低70％39血栓彈力圖TEGR(反響時間)Ka角MA(最大血塊強度)CI(綜合凝血指數)LY30與EPL40FFP:全血(ACD抗凝)６h或(CPD抗凝)８h內于４℃條件下別離心將血漿,迅速-30℃以下冰凍,含全血所有的凝血因子,有效期1年普通血漿:全血在保存期內或過期５天內經自然沉降或離心后分出血漿,立即-30℃冰凍,有效期為５年。含全部穩定凝血因子,缺乏不穩定的Ⅴ和Ⅷ因子,主要用于補充除Ⅴ和Ⅷ以外的因子缺乏癥。新鮮冰凍血漿保存期滿１年，可改為普通冰凍血漿；41Ⅴ.凝血功能與止血纖維蛋白原和冷沉淀推薦27:大量出血病人應早期給予血漿(FFP)或病原滅活血漿(Grade1B)、或纖維蛋白原(Grade1C)推薦27

:大出血伴有血栓彈力圖提示纖維蛋白功能缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1.5-2.0g/L,使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀(Grade1C)建議:Fg濃縮物首劑量3-4g或冷沉淀50mg/kg(相當于15-20單位),根據粘彈性或Fg水平重復使用(Grade1B)1U冷沉淀含纖維蛋白原約200～300mg,Ⅷ和XⅢ約100IU42為新鮮冰凍血漿在水浴中經一系列程序制得冷沉淀含有Ⅷ因子和纖維蛋白原，可治療Ⅷ因子和纖維蛋白原缺乏引起的出血或血友病體積為25ml±5ml/單位(袋),由400ml全血制成,其中含Ⅷ因子≥80IU、纖維蛋白原≥150mg以及血管血友病因子(vWF),纖維粘連蛋白(Fn),ⅩⅢ因子等

通常輸注劑量0.1～1.5單位/kg體重輸注本卷須知：1.應按ABO血型相容原那么輸注,不需做交叉配血2.融化后的冷沉淀應在4-6小時內盡快輸用,不可再重新凍存3.輸速不低于200ml/h43Ⅴ.凝血功能與止血血小板推薦28:血小板量應維持大于50×109/L(Grade1C)建議:持續性出血或合并TBI時，Plt應維持高于100×109/L

(Grade2C)建議:Plt首劑量為4-8單位或1package(Grade2C)1：1：1的比例輸注血漿/血小板/紅細胞有益44Ⅴ.凝血功能與止血抗血小板治療推薦30:大出血或抗血小板治療合并顱內出血(Grade2C)建議:血小板功能檢測(Grade2C)建議:血小板功能不良伴有微血管滲血,Plt濃縮物(Grade2C)建議:

鈣離子45Ⅴ.凝血功能與止血凝血酶原復合物PCC推薦31:及早使用PCC拮抗口服抗維生素K的抗凝血藥(Grade1B)建議:血栓彈力圖檢測提示凝固起始延遲的出血者，給予PCC。(Grade2C)含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及少量其它血漿蛋白(另含肝素及適量枸椽酸鈉、氯化鈉)預防和治療因凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ缺乏導致的出血用于逆轉抗凝劑(如香豆素類、茚滿二酮等)誘導的出血已產生凝血因子Ⅷ抑制性抗體的甲型血友病患者治療敵鼠鈉鹽中毒46推薦21:對于嚴重創傷表現為重度休克、持續出血凝血病的患者，建議實行損傷控制手術(Grade1B)采用有限損傷的手術(Grade1C)損傷控制手術局部止血措施推薦22:外用止血藥與外科手術、靜脈或填塞止血聯合應用(Grade1B)47旨在提高創傷救治人員對創傷后凝血病的認識和救治水平2006年“針對創傷大出血的教育努力〞(Educationalinitiativeoncriticalbleed-ingintrauma,EICBT)國際行動HoytDB.Coagulopathyassociatedwithtrauma[J].JTrauma,2021,65(4):747.48損傷控制復蘇(damagecontrolresuscitation,DCR)嚴重創傷大出血救治總體指導思想的更新損傷控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)49“損傷控制復蘇〞Damagecontrolresuscitation,DCR主要內涵：(1)允許性低血壓復蘇；(2)識別和預防低體溫；(3)糾正酸中毒；(4)早期認識并立即糾正凝血病DCR的核心是將凝血病的防治提高到創傷復蘇至關重要的位置，強調要在創傷極早期實施DCS的同時積極糾治凝血病。50Ⅳ.迅速控制出血推薦18:通過填塞、直接外科手術、局部止血措施，盡早控制