碘對(duì)比劑使用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)放射醫(yī)師分會(huì)

概

論一、對(duì)比劑概念以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以變化機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，這種被引入的物質(zhì)稱為“對(duì)比劑”(contrastmedium)，也稱之為“造影劑”。二、對(duì)比劑分類1．x線對(duì)比劑：(1)鋇類對(duì)比劑：硫酸鋇干粉、硫酸鋇混懸劑；(2)碘類對(duì)比劑：按在溶液中與否分解為離子，又分為離子型對(duì)比劑和非離子型對(duì)比劑；按分子構(gòu)造分為單體型對(duì)比劑和二聚體型對(duì)比劑，按滲透壓分為高滲對(duì)比劑、低滲對(duì)比劑和等滲對(duì)比劑；(3)CO2對(duì)比劑。2．MRI對(duì)比劑：(1)靜脈內(nèi)使用：釓類對(duì)比劑、錳類對(duì)比劑、鐵類對(duì)比劑；(2)胃腸道內(nèi)使用：鐵類對(duì)比劑。3．超聲對(duì)比劑：用于超聲波檢查碘對(duì)比劑使用指南一、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作1．碘過(guò)敏試驗(yàn)：一般無(wú)需碘過(guò)敏試驗(yàn)(有多中心研究成果顯示，小劑量碘過(guò)敏試驗(yàn)無(wú)助于預(yù)測(cè)離子型和非離子型碘對(duì)比劑與否發(fā)生不良反應(yīng)[1])，除非產(chǎn)品闡明書注明尤其規(guī)定。2．簽訂知情同意書：使用碘對(duì)比劑前，提議與患者或其監(jiān)護(hù)人簽訂“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書”。簽訂知情同意書前，醫(yī)師或護(hù)士需要：(1)告知患者或其監(jiān)護(hù)人有關(guān)對(duì)比劑使用的適應(yīng)證、禁忌證、也許發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。(2)問(wèn)詢患者與否有使用碘劑出現(xiàn)重度不良反應(yīng)的歷史和哮喘、糖尿病、腎臟疾病、蛋白尿、腎臟手術(shù)、使用腎毒性藥物、高血壓、痛風(fēng)病史及其他與現(xiàn)疾病治療有關(guān)的藥物不良反應(yīng)或過(guò)敏史。(3)需要高度關(guān)注的有關(guān)疾病：①甲狀腺功能亢進(jìn)，此類患者與否可以注射碘對(duì)比劑需要征詢內(nèi)分泌專科醫(yī)師；②糖尿病腎病，此類患者與否可以注射碘對(duì)比劑需要征詢內(nèi)分泌專科醫(yī)師和腎臟病專科醫(yī)師；③腎功能不全，此類患者使用對(duì)比劑需要謹(jǐn)慎和采用必要措施[2]。二、推薦“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書”內(nèi)容1．既往無(wú)使用碘劑發(fā)生不良反應(yīng)的病史。2．無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能不全、哮喘病史。3．使用碘對(duì)比劑，也許出現(xiàn)不一樣程度的不良反應(yīng)[2]。輕度不良反應(yīng)：咳嗽、噴嚏、一過(guò)性胸悶、結(jié)膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等。重度不良反應(yīng)：喉頭水腫、反射性心動(dòng)過(guò)速、驚厥、震顫、抽搐、意識(shí)喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預(yù)測(cè)的不良反應(yīng)。遲發(fā)性不良反應(yīng)：注射碘對(duì)比劑1h至1周內(nèi)也也許出現(xiàn)多種遲發(fā)性不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。4．注射部位也許出現(xiàn)碘對(duì)比劑漏出，導(dǎo)致皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。5．使用高壓注射器時(shí)，存在注射針頭脫落、局部血管破裂的潛在危險(xiǎn)。6．假如出現(xiàn)上述任何不良反應(yīng)的癥狀，請(qǐng)及時(shí)與有關(guān)醫(yī)師聯(lián)絡(luò)(注明聯(lián)絡(luò)電話)。7．我已詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的解釋清晰和理解，經(jīng)謹(jǐn)慎考慮，同意做此項(xiàng)檢查。8．簽訂人包括患者或其監(jiān)護(hù)人；監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系；談話醫(yī)護(hù)人員。9．簽訂時(shí)間。不符合上述條件，又需要使用碘對(duì)比劑者，提議簽訂“患者使用碘對(duì)比劑知情同意書”時(shí)，在上述內(nèi)容基礎(chǔ)上增長(zhǎng)針對(duì)該患者詳細(xì)狀況的有關(guān)條款。三、腎功能正常患者血管內(nèi)使用碘對(duì)比劑原則1．對(duì)比劑使用劑量和適應(yīng)證：按照產(chǎn)品闡明書中確定的劑量范圍和適應(yīng)證范圍。注意事項(xiàng)：盡量防止短時(shí)間內(nèi)反復(fù)使用診斷劑量的碘對(duì)比劑。假如確有必要反復(fù)使用，提議2次碘對(duì)比劑反復(fù)使用間隔時(shí)間≥7d。2．使用方式：給藥途徑包括靜脈和動(dòng)脈內(nèi)推注、口服、經(jīng)自然或人工或病理通道輸入。對(duì)比劑經(jīng)血管外多種通道輸入，有也許被吸取進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生與血管內(nèi)用藥相似的不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)[3]。3．對(duì)比劑處理：碘對(duì)比劑寄存條件必須符合產(chǎn)品闡明書規(guī)定，使用前提議加溫至37℃。4．患者水化：提議患者在使用碘對(duì)比劑前4h至使用后24h內(nèi)予以水化，補(bǔ)液量最大100ml／h。補(bǔ)液方式可以采用口服，也可以靜脈途徑[4-7]。在特殊狀況下如心力衰竭等，提議征詢有關(guān)科室臨床醫(yī)師。四、具有對(duì)比劑腎病高危原因患者血．管內(nèi)使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)

1．對(duì)比劑腎病概念：對(duì)比劑腎病是指排除其他原因的狀況下，血管內(nèi)途徑應(yīng)用對(duì)比劑后3d內(nèi)腎功能與應(yīng)用對(duì)比劑前相比明顯減少。判斷原則為血清肌酐升高至少44μmol／L(5g／L)或超過(guò)基礎(chǔ)值25％[8-12]。2．對(duì)比劑腎病高危原因[3-6,13-17]：(1)腎功能不全(血清肌酐水平升高，有慢性腎臟病史或腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)估算值<60ml·min-1·1.73m-2，提議按照C-G公式或MDRD公式估算腎功能)[18-19]；(2)糖尿病腎病；(3)血容量局限性；(4)心力衰竭；(5)使用腎毒性藥物，非甾體類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑類藥物；(6)低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；(7)高齡(年齡>70歲)；(8)低鉀血癥；(9)副球蛋白血癥。3．針對(duì)具有高危原因患者碘對(duì)比劑腎病的防止[4，6-8，16，20-21]：(1)給患者補(bǔ)充足夠的液體，按前述措施給患者水化。天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，合適增長(zhǎng)液體攝入量。有關(guān)補(bǔ)液量，在特殊狀況下(如心力衰竭等)，提議征詢有關(guān)臨床醫(yī)師。(2)停用腎毒性藥物至少24h再使用對(duì)比劑。(3)盡量選用不需要含碘對(duì)比劑的影像檢查措施或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查措施。(4)防止使用高滲對(duì)比劑及離子型對(duì)比劑。(5)假如確實(shí)需要使用碘對(duì)比劑，提議使用能到達(dá)診斷目的最小劑量。(6)防止短時(shí)間內(nèi)反復(fù)使用診斷劑量碘對(duì)比劑。假如確有必要反復(fù)使用，提議2次使用碘對(duì)比劑間隔時(shí)間≥7d。(7)防止使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。4．應(yīng)擇期檢查的狀況[3，11]：(1)具有上述任何1種或多種高危原因的患者；(2)已知血清肌酐水平異常者；(3)需要經(jīng)動(dòng)脈注射碘對(duì)比劑者。對(duì)于擇期檢查的患者，應(yīng)當(dāng)在檢查前7d內(nèi)檢查血清肌酐。假如血清肌酐升高，必須在檢查前24h內(nèi)采用以上防止腎臟損害的措施。如有也許，考慮其他不需要使用含碘對(duì)比劑的影像檢查措施。假如必須使用碘對(duì)比劑，應(yīng)當(dāng)停用腎毒性藥物至少24h，并且必須給患者補(bǔ)充足夠液體。5．急診檢查[3，11]：在不立即進(jìn)行檢查就會(huì)對(duì)患者導(dǎo)致危害的緊急狀況下，可不進(jìn)行血清肌酐檢查；否則都應(yīng)當(dāng)先檢查血清肌酐水平。6．診斷使用碘對(duì)比劑提議[3，7，9-10，20-21]：(1)應(yīng)用非離子型對(duì)比劑；(2)使用等滲或低滲對(duì)比劑。7．使用碘對(duì)比劑與透析的關(guān)系[4，6-7]：不推薦和不提議將使用碘對(duì)比劑與血液透析和(或)腹膜透析時(shí)間關(guān)聯(lián)。使用碘對(duì)比劑后，無(wú)需針對(duì)碘對(duì)比劑進(jìn)行透析。8．糖尿病腎病患者使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)：在碘對(duì)比劑使用前48h必須停用雙胍類藥物；碘對(duì)比劑使用后至少48h巳腎功能恢復(fù)正常或恢復(fù)到基線水平后才能再次使用[3-5，7，14]。五、碘對(duì)比劑非腎毒性反應(yīng)(一)碘對(duì)比劑血管外滲1．碘對(duì)比劑血管外滲的原因：(1)與技術(shù)有關(guān)的原因：①使用高壓注射器；②注射流率過(guò)高。(2)與患者有關(guān)的原因：①不能進(jìn)行有效溝通配合；②被穿刺血管狀況不佳，如下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；③淋巴和(或)靜脈引流受損。2．防止對(duì)比劑血管外滲的措施[2]：靜脈穿刺選擇合適的血管，細(xì)致操作；使用高壓注射器時(shí)，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管；對(duì)穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定；與患者溝通，獲得配合。3．碘對(duì)比劑血管外滲的處理[2，11]：(1)輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無(wú)需處理。但要叮囑患者注意觀測(cè)，如外滲加重，應(yīng)及時(shí)就診。對(duì)個(gè)別疼痛明顯者，局部予以一般冷濕敷。(2)中、重度外滲：這也許導(dǎo)致外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。對(duì)于中、重度外滲患者的處理：①抬高患肢，增進(jìn)血液回流。②初期使用50％硫酸鎂保濕冷敷，24h后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0．05％的地塞米松局部濕敷。③對(duì)比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5mg／次，3次／d，連用3d。④必要時(shí)，征詢臨床醫(yī)師用藥。(二)碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)[2,11]有資料顯示，動(dòng)脈內(nèi)使用碘對(duì)比劑發(fā)生不良反應(yīng)的概率比靜脈內(nèi)使用高，應(yīng)予注意。1．全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)原因：(1)有使用碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)的既往史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓減少、抽搐、肺水腫等；(2)哮喘病史；(3)與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)。2．使用對(duì)比劑檢查室必須常備的急救用品：(1)檢查室中必須準(zhǔn)備的器械：①裝有復(fù)蘇藥物(必須定期更換)和器械的急救車。②血壓計(jì)、吸痰設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器等。(2)檢查室中必須備有的緊急用藥：必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶，1:1000的腎上腺素、組胺H1受體阻滯劑(抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明)、地塞米松、阿托品、生理鹽水或格林氏液、抗驚厥藥(如地西泮等)。3．針對(duì)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)處理措施：(1)防止：①提議使用非離子型碘對(duì)比劑和不推薦防止性用藥(目前尚無(wú)確切的證據(jù)表明，防止性用藥可以減少過(guò)敏反應(yīng)或不良反應(yīng)的發(fā)生概率，故不推薦防止性用藥[4])。②患者注射對(duì)比劑后需留觀30min才能離開(kāi)檢查室。(2)建立應(yīng)急通道：建立與急診室或其他臨床有關(guān)科室針對(duì)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)急救的應(yīng)急迅速支援機(jī)制，保證不良反應(yīng)發(fā)生后，需要的狀況下，臨床醫(yī)師可以及時(shí)趕到急救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救。(3)不良反應(yīng)的處理措施：①對(duì)于輕微的不良反應(yīng)，根據(jù)狀況給與對(duì)癥治療。②對(duì)于需要使用藥物治療的不良反應(yīng)，及時(shí)呼救臨床醫(yī)師參與處理。③對(duì)于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣，喉頭水腫或休克等癥狀者應(yīng)立即告知臨床醫(yī)師參與急救。臨床醫(yī)師到現(xiàn)場(chǎng)前，影像檢查室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)判斷患者的意識(shí)和呼吸狀況；保證患者呼吸道暢通，必要時(shí)，使用球囊通氣；假如患者心跳停止，應(yīng)迅速進(jìn)行體外人工心臟按摩，并根據(jù)詳細(xì)狀況，合適予以急救藥物。六、使用碘對(duì)比劑禁忌證[2，11](一)絕對(duì)禁忌證有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)體現(xiàn)的患者不能使用含碘對(duì)比劑。提議：(1)使用碘對(duì)比劑前，一定要明確患者與否有甲狀腺功能亢進(jìn)。(2)甲狀腺功能亢進(jìn)正在治療康復(fù)的患者，應(yīng)征詢內(nèi)分泌科醫(yī)師與否可以使用含碘對(duì)比劑。假如內(nèi)分泌科醫(yī)師確承認(rèn)以使用碘對(duì)比劑，提議使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對(duì)比劑后仍然需要親密觀測(cè)患者的狀況。(3)注射含碘對(duì)比劑后2個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)防止甲狀腺核素碘成像檢查。(二)應(yīng)慎用碘對(duì)比劑的狀況[2，11]1．肺及心臟疾病：肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。對(duì)這些患者，提議使用低滲對(duì)比劑或等滲碘對(duì)比劑，防止大劑量或短期內(nèi)反復(fù)使用碘對(duì)比劑。2．分泌兒茶酚胺的腫瘤：對(duì)分泌兒茶酚胺的腫瘤或懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，提議在靜脈注射含碘對(duì)比劑前，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下口服α及β腎上腺受體阻滯劑；在動(dòng)脈注射含碘對(duì)比劑前，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下口服α及β腎上腺受體阻滯劑及靜脈注射鹽酸酚芐明注射液阻滯α受體功能。3．妊娠和哺乳期婦女：孕婦可以使用含碘對(duì)比劑，但妊娠期間母親使用對(duì)比劑，胎兒出生后應(yīng)注意其甲狀腺功能。目前資料顯示碘對(duì)比劑很少分泌到乳汁中，因此使用對(duì)比劑不影響哺乳。4．骨髓瘤和副球蛋白血癥：此類患者使用碘對(duì)比劑后輕易發(fā)生腎功能不全。假如必須使用碘對(duì)比劑，在使用碘對(duì)比劑前、后必須充足補(bǔ)液對(duì)患者水化。5．重癥肌無(wú)力：碘對(duì)比劑也許使重癥肌無(wú)力患者癥狀加重。6．高胱氨酸尿：碘對(duì)比劑可引起高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞，應(yīng)慎用。七、碘對(duì)比劑血管外的使用