市立醫院臨床醫務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：門診突發事件預警系統坐診醫師管理制度門診患者隱私保護制度類別全院制度-醫療質量管理編號YLZLGL-1-058名稱門診突發事件預警系統生效日期今年-01-01制定單位門診部修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的提高門診對突發事件的預警機制和應變能力，保障就診者安全。二適用范圍門診醫技科室工作人員、信息管理人員、進修實習人員、第三方保潔、安保人員。三主要內容1門診成立突發事件應急小組，由門診部及有關部門負責人組成。負責對門診突發事件應急處理的統一領導、統一指揮。各有關部門負責人應在各自的職責范圍內做好突發應急處理的有關工作。2門診突發事件大體可分為環境安全、信息安全和公共衛生醫療三類。由醫務科負責對公共衛生醫療類突發事件的管理（重大傳染病疫情、食物中毒、職業中毒、院感暴發流行、醫療事故）。后勤安保服務中心負責對環境安全類突發事件的管理（停水、停電、水災、火災、臺風、地震、恐怖事件等）。運行保障部負責對信息、醫療設備運行安全暢通管理（預約診療平臺、智能叫號系統、門診電子病歷應用功能、醫療設備質量事故）。3各主管部門要注重互通信息，互相支持、各負其責、協調一致地做好應急事件的管理工作。4監測與預警門診各科均為突發事件的監測單元，每個職工均有監測的負責及報告的義務。根據其危害影響范圍，門診設定每個級別的預警及相應級別的應急響應。危害較小的突發事件定為黃色預警，應急響應為相關部門及人員；危害較大的突發事件定義為紅色預警，應急響應為全院所有部門的人員。5應急處理流程當發生門診病人急救突發事件時，第一發現人必須于第一時間進行達現場處理，根據突發事件的應急處置流程開展下一步工作。門診部主任應根據事件的性質、涉及的學科及人員數量、所需調用的急救設備、藥品及醫療器械等情況初步了解后，協調相關部門實施應急處理工作。5.1成立急救小組：組長：分管院長副組長：急診科主任協調員：門診部主任成員：門診部各相關部門（臨床科室、急診科、心電圖室、影像科、藥劑科、檢驗科等）主任及相關科室當班醫務人員門診各學科、醫技科室及醫務、后勤、安全保障部門的主任、護士長應保證通訊暢通，隨時準備應對突發事件。5.2報告制度5.2.1門診部各樓層（含門診大廳）分診護士和導醫，一旦發現有突發事件發生，第一時間呼叫相關科室，同時向門診部報告（節假日報總值班室），不得隱瞞、緩報，報告內容主要是發生的事件和位置。5.2.2門診部應及時向分管院長和主管醫療的醫務處報告。5.3應急預案實施流程5.3.1“第一目擊”者，應即刻給予患者處理，為組織搶救爭取寶貴的時間。同時求助周圍人員向相關的科室、部門報告。5.3.2門診部主任接到報告后，作為總協調員，依據患者的情況，即刻組織急救小組開展搶救工作。各科室及個人不得以任何借口拒絕參加救治工作，且涉及主要學科的醫師為救治工作的主診醫師，門診護士及相關部門工作人員密切配合開展救治工作。5.3.3各責任科室應定期組織全體人員進行相關知識、技能的培訓及演練，每年不少于2次。5.4保障工作5.4.1門診各學科工作人員須積極配合應急預案實施過程中人員的調動，確保搶救工作順利的進行。5.4.2加強搶救設備的日常維護和保養，使各類搶救設備處于功能狀態，確保搶救時運行正常。5.4.3急診科儲備搶救所需器械、藥品及耗材，并處于保質期內。5.4.4保安人員除負責維持周邊的秩序，后勤保障各類物資的及時供應和調配。5.5其他：5.5.1各責任科室應定期組織全體人員進行相關知識、技能的培訓及演練，每年不少于2次，5.5.2對搶救工作中不聽從門診部統一調動者，除停止出診資格或停職外，還將上報醫院，按相關規定給予處罰。

類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-059名稱坐診醫師管理制度生效日期今年-01-01制定單位門診部修訂日期今年-12-21版本第5版一制定目的為了加強門診管理，規范坐診醫生的醫療服務行為，提高門診工作效率，方便患者就醫，保持良好的門診醫療秩序，制定本制度。二適用范圍門診各科室醫師。三主要內容1科主任應加強對本科門診的業務技術指導，指派有2年以上工作經驗并取得醫師資格證的醫生參加普通門診的工作。特需門診、專家門診需經醫務科核準，報門診部，根據核準級別安排坐診。2各科室于每周五下午5點前將下周排班表交到門診部和便捷通道，統一進行預約信息和大屏幕公示，方便患者選擇就醫。3門診醫師應依照排班按時出診，不得隨意停診。4醫師在門診工作期間必須服從門診部統一管理，不得以交班、查房、開會等理由遲到、早退、脫崗，延誤患者就診。就診人員超出看診能力，科主任應服從門診部指揮，調配人員增加坐診醫師人數、延長坐診時間。5專家和專科門診的出診時間個人不得隨意改動或停診，若有特殊情況需要變動時，應提前三天將停替診申請單交到便捷通道，以便及時更改出診信息，同時指派相同或更高級職稱的專家替診。6坐診醫生應在指定的開診時間前10分鐘到達診室，開啟電腦登錄醫生工作站，進入呼叫系統，作好開診準備，等待就診患者。7坐診醫師嚴格遵守《執業醫師法》《門診患者隱私保護制度》，按照醫德醫風考評制度的要求，規范服務，著裝整潔，佩戴胸牌。8按病歷書寫標準要求，規范書寫門診電子病歷、開具處方、填寫各類申請單，電子病歷的書寫率要達100%。出具醫學證明應真實，有據可查，不得出具假醫療證明。9坐診醫師必須執行首診負責制，不得推諉病人。對三次就診不能明確診斷、患者對診斷有疑議、疑難復雜病例應及時申請會診。10在診療過程中，嚴格執行消毒、隔離制度，防止交叉感染，同時嚴格執行病人隱私保護措施。11嚴格專家門診準入、準出，出現以下情況暫停門診三個月：半年內發生因服務態度被患者投訴3次以上、無故停診三次以上、連續一個月不能應診的、發生二級以上醫療事故的。類別全院制度-醫療質量管理編號YLZLGL-1-060名稱門診患者隱私保護制度生效日期今年-01-01制定單位門診部修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的依法行醫，保護患者隱私，營造舒適溫馨的就診環境，維護患者身心健康。二適用范圍門診全體醫護人員。三主要內容1患者的隱私權受法律保護，患者的隱私包括身體隱私和醫療信息隱私。醫護人員在執業過程中，有關心、愛護、尊重患者，保護患者隱私的義務。2醫務人員不得強行探問與醫療無關的患者隱私，詢問與醫療有關的隱私時，應當態度嚴肅。不得以任何形式向患者及家屬以外的人員透露患者病情，特殊隱私要替患者本人保密。3醫務人員應當在面診時向病人和家屬解釋病情，嚴禁在餐廳、電梯、大廳等公共場合談論患者病情。4凡涉及參加臨床科學研究的，按照醫學倫理要求，患者信息一律予以保密。5患者就診信息如：患者姓名、電話、住址、醫療檢查報告等，未經本人同意、不得向外泄露，涉及傳染病必須按規定上報。患者本人憑就診卡打印門診病歷和報