市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版資料目錄：高危孕產(chǎn)婦識(shí)別、救治制度高危妊娠隨訪制度孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審工作制度類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-091名稱高危孕產(chǎn)婦識(shí)別、救治制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的為了能夠早期識(shí)別和處理孕期的合并癥和并發(fā)癥，提高高危孕產(chǎn)婦搶救成功率，降低孕產(chǎn)婦死亡率，特制定本制度。二適用范圍孕產(chǎn)保健部三主要內(nèi)容1篩查制度：首診醫(yī)師應(yīng)為孕婦建檔并發(fā)放《母子健康手冊(cè)》時(shí)，按照《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查表》對(duì)其進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查，能夠早期識(shí)別和處理孕期的合并癥和并發(fā)癥，對(duì)高危孕婦實(shí)行分級(jí)分類管理，凡高危孕婦應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，根據(jù)存在的高危因素給予治療監(jiān)護(hù)。2危重預(yù)警、匯報(bào)制度2.1產(chǎn)科急重癥、重癥2.1.1產(chǎn)科急重癥：產(chǎn)前出血（前置胎盤、胎盤早剝）、子癇、羊水栓塞、臍帶脫垂、子宮破裂、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血。2.1.2產(chǎn)科重癥：重度子癇前期，妊娠期急性脂肪肝，妊娠并發(fā)心臟病、重癥肝炎、重癥肺炎、重癥胰腺炎、血栓性疾病（肺栓塞）或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。2.2.一旦確診為危重癥患者應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，立即向科主任匯報(bào)病情，下發(fā)危重病通知書，以及向患者及家屬交代病情。科主任必須親自查看患者并相應(yīng)處理，同時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)病情，組織科內(nèi)與院內(nèi)危重病例討論，必要時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)，由領(lǐng)導(dǎo)小組迅速安排相關(guān)專家參加院內(nèi)大會(huì)診。3危重孕產(chǎn)婦入、出監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)3.1入室標(biāo)準(zhǔn)：3.1.1各種妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥術(shù)后如:產(chǎn)后出血；前置胎盤；胎盤植入；胎盤早剝；多胎妊娠；羊水栓塞等各種栓塞；子宮破裂；子癇前期重度；HELLP綜合征；子癇；其他危及孕產(chǎn)婦生命安全的疾病。3.1.2各種妊娠合并癥如：妊娠合并心臟病；妊娠合并糖尿病（酮癥酸中毒）；合并甲狀腺疾病（甲亢、甲減）；胰腺炎；嚴(yán)重血小板減少癥；妊娠合并肝炎；妊娠合并腎病；LSE；呼吸衰竭；其他合并重要臟器功能損害者。3.1.3各種原因引起的休克、嚴(yán)重酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等存在多種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)的特護(hù)和隨時(shí)有效治療可減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。3.2出室標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過積極治療、護(hù)理，患者度過危重階段，生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常，不需繼續(xù)特級(jí)護(hù)理者，即可轉(zhuǎn)出。4轉(zhuǎn)診制度4.1產(chǎn)科工作人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，詳細(xì)記錄病情變化、治療經(jīng)過及效果，及時(shí)進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診。對(duì)于病情中出現(xiàn)的新問題難以處理而病人又不宜轉(zhuǎn)送時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，同時(shí)繼續(xù)采用各種有效措施進(jìn)一步診治。4.2建立急危重癥孕產(chǎn)婦急救綠色通道，凡有急危重癥孕產(chǎn)婦急救應(yīng)予優(yōu)先安排。4.3對(duì)病情危重，無條件搶救，且病人可以轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)院。4.4轉(zhuǎn)診程序4.4.1有妊娠合并內(nèi)外科疾病需轉(zhuǎn)診者，轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院。4.4.2應(yīng)先通知接收醫(yī)院,簡(jiǎn)要敘述病情；同時(shí)要有熟悉病情的醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送，攜帶轉(zhuǎn)院記錄等相關(guān)資料；護(hù)送人員應(yīng)在介紹完病情并辦理好相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)后方可離開。4.5.管理與監(jiān)督4.5.1嚴(yán)格執(zhí)行本制度，對(duì)下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來的急危重癥孕產(chǎn)婦必須優(yōu)先予以安排、及時(shí)救治，并保障人員、車輛、通訊等需求，不得推諉。4.5.2對(duì)于既不能正確診斷、治療疾病，又不申請(qǐng)會(huì)診、轉(zhuǎn)診；或推諉急危重癥孕產(chǎn)婦；或不具備救治能力，耽誤了搶救時(shí)間，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者，經(jīng)我院醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)確認(rèn)后，對(duì)責(zé)任人按規(guī)定嚴(yán)肅處理。5培訓(xùn)制度5.1內(nèi)容：高危孕產(chǎn)婦識(shí)別、救治技術(shù)，疾病診療規(guī)范。5.2人員：由高年資主治及以上職稱醫(yī)師主講，全院高危孕產(chǎn)婦救治相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員為培訓(xùn)對(duì)象。5.3時(shí)間：高危孕產(chǎn)婦識(shí)別、救治技術(shù)每半年培訓(xùn)1次，孕產(chǎn)保健部每季度對(duì)高危孕產(chǎn)婦疾病診療規(guī)范培訓(xùn)1次。5.4演練：孕產(chǎn)保健部每月針對(duì)高危孕產(chǎn)婦急危重癥應(yīng)急演練1次，并總結(jié)分析。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-092名稱高危妊娠隨訪制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的凡列入高危妊娠范圍內(nèi)的孕婦，接受重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，以降低圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率。二適用范圍孕產(chǎn)保健部三主要內(nèi)容1首診醫(yī)師須詳細(xì)詢問病史，系統(tǒng)查體，詳細(xì)登記好患者姓名、家庭住址聯(lián)系電話，交代定期檢查。2工作人員必須對(duì)檢查結(jié)果詳細(xì)記入個(gè)案登記，建立高危孕產(chǎn)婦登記手冊(cè)。3各部門護(hù)士擔(dān)任隨訪工作，將復(fù)查結(jié)果登記在冊(cè)，如有異常者，及時(shí)診治。4隨訪方式包括電話隨訪、門診隨訪、接受咨詢、家庭隨訪等。5隨訪的內(nèi)容包括：（具體隨訪要點(diǎn)見科室診療規(guī)范之高危妊娠隨訪要點(diǎn)）5.1了解患者在院外病情變化和恢復(fù)情況；5.2指導(dǎo)患者如何用藥；5.3指導(dǎo)患者如何康復(fù)；5.4指導(dǎo)患者何時(shí)回院復(fù)診等。6隨診時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要而定。7根據(jù)臨床及科研要求對(duì)特定患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪的內(nèi)容和形式嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。8科主任對(duì)出院患者隨訪情況每月至少檢查一次，對(duì)沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督促。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-093名稱孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審工作制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦危重癥的早期識(shí)別、干預(yù)和救治能力，提高危重癥幸存者的生存質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡，將孕產(chǎn)婦死亡控制工作前移，以便及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，整體提高我院危重癥孕產(chǎn)婦救治水平。二適用范圍孕產(chǎn)保健部三主要內(nèi)容1評(píng)審目的1.1提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦危重癥的早期識(shí)別、干預(yù)和救治能力。1.2分析我院產(chǎn)科危急癥診治過程中的成功經(jīng)驗(yàn)和存在的問題，改善產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量。1.3建立和培養(yǎng)院級(jí)評(píng)審專家隊(duì)伍，使產(chǎn)科危重癥評(píng)審工作制度化，規(guī)范化。1.4提高危重癥幸存者的生存質(zhì)量。2評(píng)審對(duì)象及評(píng)審時(shí)間每季度不少于1次，對(duì)本院符合危重癥孕產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行評(píng)審。根據(jù)產(chǎn)科危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)每次篩選不同類型的兩份典型病例。3成立危重癥孕產(chǎn)婦評(píng)審專家組評(píng)審專家組成員具有主治醫(yī)師或以上職稱，且長(zhǎng)期從事臨床、婦幼保健工作。由分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、產(chǎn)科、重癥、麻醉、護(hù)理、內(nèi)外科專家組成評(píng)審專家組成。4評(píng)審方法根據(jù)產(chǎn)科危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選出產(chǎn)科危重癥病例，對(duì)本院產(chǎn)科