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張淑媛疑難病例討論2016-7-8

基本信息患者張淑媛，女性，88歲。反復咳嗽咳痰3月余現(xiàn)病史：

患者3個月前在家中洗澡受涼后因“發(fā)熱”來我院急診就診，最高體溫37.8℃，急診給予"莫西沙星氯化鈉注射液"靜點４天等對癥治療后轉(zhuǎn)入我院腎病科繼續(xù)治療；腎病科以“慢性腎衰竭,肺部感染”收入該科，之后給予“頭孢曲松鈉2gbid”繼續(xù)治療一周后停藥；一周后繼續(xù)給予“硫酸依替米星0.1g隔日一次”繼續(xù)治療2周后停藥；后患者好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)病史2個月前患者因“全身乏力，偶有咳嗽咳痰”再次于我院腎病科住院，2016-8-31行胸部CT提示：考慮雙肺間質(zhì)性炎癥,與2016年7月5日CT片比較肺內(nèi)炎性病變有吸收，雙側(cè)少量胸腔積液基本吸收；PCT：0.22ng/ml，診斷“細菌性肺炎”，后給予“頭孢他啶2gqd”治療好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)病史１月前患者因“疲乏無力，反復咳嗽咳痰”再次于我院腎病科就診；抗生素先予頭孢他啶抗感染治療10天后癥狀緩解不明顯；后換用莫西沙星聯(lián)合頭孢西丁抗感染治療10天，療效欠佳。之后于10-27行胸部CT：1.考慮雙肺炎癥2.雙側(cè)胸腔積液，鄰近肺組織膨脹不全，兩側(cè)肺門影增大，淋巴結(jié)增大？3.雙肺大支氣管稍變窄，4.縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大5.與2016年8月30日CT片比較：雙肺炎性病變明顯增多，雙側(cè)胸腔積液新發(fā)。故將抗生素升級為亞胺培南西司他汀抗感染、甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgqd抗炎經(jīng)治療患者喘憋減輕，但咳嗽仍較重，痰粘難咯。2016-11-02痰培養(yǎng)提示：嗜麥芽寡氧單胞菌、屎腸球菌、光滑假絲酵母菌等多重感染。被診為“重癥肺部感染、雙肺間質(zhì)性肺炎”故由腎病科出院，入住我病區(qū)。既往史慢性腎功能不全10余年，有慢性腎衰竭（CKD5期）、腎性貧血、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等病史。2014年發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管下段占位，右側(cè)腎盂、輸尿管擴張、積水，家屬拒絕有創(chuàng)檢查及手術(shù)，反復因泌尿系感染住院。2型糖尿病病史10余年2014年11月請血液科會診考慮“再生障礙性貧血可能、腎性貧血”，家屬拒絕骨穿.2016年8月住院期間診為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭、消化道出血、反流性食管炎”既往史2016年8月外出散步時自行摔傷，2016年8月29日查頭顱CT：硬膜下出血病灶；后予以脫水降顱壓治療后復查出血較前增多，遂于北

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