心內科-心律失常心內科-心律失常心內科-心律失常第一節概述心臟傳導系統的解剖竇房結結間束房室結希氏束左、右束支浦肯野纖維網第一節概述心臟傳導系統的解剖竇房結結間束房室結希氏束左、右束支浦肯野纖維網竇房結上腔靜脈入口右心房后壁交界處

10~20mm長，2~3mm寬

P(起搏)細胞T(移行)細胞血流供應：RA60%LA40%房室結房間隔左后下部冠狀竇口前三尖瓣附著部上方

7mm長4mm寬血液供應：右冠希氏束起自房室結前下緣長15mm

室間隔嵴上分成左（前、后）右束支血液供應：前降支（左冠）后降支（右冠）迷走與交感神經對傳導系統影響迷走神經興奮抑制竇房結自律性傳導性

延長竇房結與周圍組織不應期減慢房室結的傳導延長其不應期交感神經心律失常的分類

沖動形成異常竇性心律失常竇性心動過速過緩不齊停博異位心律

1.被動異位心律①異搏（房性房室交界區性室性）②異搏心律（房性房室交界區性室性）

2.主動異位心律①期前收縮（房性房室交界區性室性）②陣發性心動過速（房性房室交界區性室性房室折返性）

③心房撲動心房顫動

④心室撲動心室顫動沖動傳導異常1.生理性干擾及房室分離2.病理性①竇房傳導阻滯②房內傳導阻滯③房室傳導阻滯④束支或分支傳導阻滯（左、右束支及左束支分支）室內阻滯3.房室內傳導途徑異常預激綜合征心律失常發生機制一、沖動形成的異常心房（竇房結結間束冠狀竇口附近心房細胞）房室交界區（房室結遠端希氏束）心室（左、右束支及左束支分支普肯耶系統心室肌細胞）觸發活動指心房、心室與希氏束-普肯耶組織在動作電位后產生除極活動，成為后除極。振幅達閾值反復激動持續性快速心律失常二、沖動傳導異常折返是所有快速心律失常最常見發生機制產生折返條件①心臟兩個或多個部位傳導性不應期不同，形成閉合環②一條通道單向阻滯③另一條通道傳導緩慢使發生阻滯通道恢復興奮性④原發生阻滯通道再次激動完成一次折返心律失常的診斷病史心律失常的存在及類型誘因頻度起止方式對患者影響藥物非藥物反應體格檢查心率節律頸靜脈搏動第二音反常分裂（左束支阻滯）頸動脈竇按摩方法平臥轉頭到對側推開胸鎖乳突肌下頜角處觸及頸動脈搏動輕柔按摩注意事項5秒禁雙側同時頸動脈狹窄禁用反應房室結折返與房室折返性房速房撲相關檢查心電圖長時間心電圖動態心電圖(Holter)事件記錄器運動試驗食管心電圖判斷室上速機制鑒別診斷室房結功能治療臨床心電生理檢查診斷性應用治療性應用判斷預后適應癥一病態竇房結綜合征竇房結恢復時間≤2000ms校正竇房結恢復時≤525ms二房室與室內傳導阻滯房室結及文氏點阻滯部位三心動過速室上速室速藥物療效差發作少寬QRS心動過速鑒別電藥理消融四暈厥第二節竇性心律失常竇性心律源于竇房結60~100次/分P波ⅠⅡavF直立avR倒置PR間期0.12~0.20秒QRS波正常竇性心動過速心電圖特點竇性心律>100次/分100~150次/分偶爾達200次/分發作特點臨床意義生理性病理性心臟源性非心臟源性藥物治療病因和誘發因素藥物竇性心動過緩心電圖特點竇性心律<60次/分竇性心律不齊（PP間期差異大于0.12秒）臨床意義生理性病理性心臟病非心臟病藥物治療決定于癥狀病因誘因治療

藥物人工心臟起搏器竇性停搏又稱竇性靜止比正常PP間期長的間期內無P波，其間有或無QRS波，長PP間期與基本PP間期無倍數關系，多有逸搏原因迷走張力高頸動脈竇過敏冠心病病竇藥物電解質紊亂竇房傳導阻滯

竇房結沖動傳至心房延緩或阻滯竇房結電圖一度SAB三度SAB無法診斷二度Ⅰ型PP間期進行性縮短出現長PP長PP小于2倍基本PP間期二度Ⅱ型長PP等于2倍基本PP間期病態竇房結綜合征多種心律失常的綜合表現病因可恢復甲減感染急性缺血電解質藥物等不可恢復淀粉樣變纖維化硬化退行變

神經心肌病變血供減少臨床表現緩慢的心律慢快綜合征心電圖主要表現竇緩50次/分以下（除外藥物）竇停與竇房阻滯竇房阻滯與房室阻滯并存（雙結病變）心動過緩-心動過速綜合征（房性）心電圖次要表現慢室率房顫變時功能不全房室交界區性逸搏心律心電圖表現與癥狀明確相關24小時動態心電圖檢查心電生理檢查固有心律測定普萘洛爾0.2mg/kg10分鐘后阿托品0.04mg/kg竇房結恢復時間與竇房傳導時間測定治療決定于癥狀起搏器治療慢快綜合征治療第三節房性心律失常房性期前收縮心電圖特點1期前發生的P波，與竇性P波不同，可直立可倒置，有時隱藏在前面T波上，使T波變形。2P-R間期大于0.12秒，后可無QRS波（未下傳）3P-R間期延長干擾P波后QRS變形差異傳導4多不完全代償間歇也可完全性房性心動過速自律性折返性紊亂性自律性房性心動過速原因洋地黃中毒低鉀慢性肺部疾病器質性心臟病臨床表現發作特點聽診特點心電圖表現①心房率150~200次/分②P波與竇P不同多直立③出現Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導阻滯心動過速不受影響④P波間有等電位線⑤刺激迷走神經不終止加重房室阻滯⑥溫醒心電生理檢查①心房程序刺激常不能誘發發作不依賴房內或房室結傳導延緩②心房激動順序不同于竇P③心動過速第一個P與后面一致④心房超速可抑制不能終止治療對病人的影響洋地黃引起者停藥補鉀高鉀者β-阻滯劑非洋地黃引起者病因治療減慢心室率（洋地黃β-阻滯劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑）轉復竇律（IAICⅢ

類藥）射頻折返性房性心動過速較少見手術后心電生理檢查①心房程序能誘發與終止②房內傳導延遲③心房激動順序不同于竇律④刺激迷走神經不終止加重房室傳導阻滯⑤治療同陣發性室上速紊亂性房性心動過速又稱多源性房性心動過速心電圖表現①P波形態3種或以上PR間期各不同②房率100~130次/分③多數P可下傳最終房顫治療原發病治療Ⅳ類Ⅲ類藥心房撲動病因心臟病非心臟病少數無器質性心臟病臨床表現不穩定可變竇律或房顫心室率的變化聽診節律齊或不齊第一心音可變有基礎心臟病心絞痛心衰栓塞并發癥

腦肢體等心電圖檢查①心房活動鋸齒狀F波等電位線消失典型房撲房率250~300次/分ⅡⅢavF倒置V1直立②心室率規則或不規則奎尼丁影響并預激綜合征甲亢③QRS形態正常或差異傳導束支阻滯時增寬治療對病人的影響原發病轉復直流電心房起搏藥物（IAICⅢ

類）射頻減慢心室率鈣阻滯劑β阻滯劑洋地黃預防栓塞并發癥同房顫心房顫動病因各種器質性心臟病非心臟病孤立性房顫臨床表現癥狀與心室率基礎心臟病有關心排血減少25%體循環栓塞聽診心律不規則第一心音強度不等脈搏短絀房顫心室率變規則恢復竇律變房撲或房速房室交界區性心動過速或室速心室律慢而規則Ⅲ°房室傳導阻滯心電圖表現①P波消失f波350~600次/分②心室率極不規則100~160次/分③QRS形態正常差異傳導束支阻滯時變寬④預激伴房顫室率常200次/分以上QRS多變起始△波臨床分類首診房顫首次確診（首次發作或首次發現）陣發性房顫持續時間7天內（常48h內）能自行終止持續性房顫7天以上，非自限性長期持續性房顫1年以上永久性房顫1年以上，不能轉復或不能維持治療一、治療原發病二、去除誘發因素三、控制心室率，轉復并維持竇性心律

初次發作24~48小時內多可自行終止無癥狀觀察控制心室率洋地黃β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑注意事項安靜時心率60~80次/分（無器質性心臟病小于110次/分）聯合用藥

預激綜合征伴房顫忌洋地黃鈣阻滯劑恢復竇律藥物IAIC（成功率60%）

Ⅲ

類電復律永久性心房顫動控制心室率洋地黃β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑預防栓塞并發癥持續性或長期性房顫決定是否轉復時間小于1年左房小于45mm心功能轉復竇性心律藥物IAICⅢ

類電復律維持竇律預防栓塞并發癥房顫不超過24小時不抗凝超過24小時準備復律復律前華法林3周復律后3-4周食道超聲無血栓？