傳染病學――第五章第十三節敗血癥一、名詞解釋.膿毒血癥(sepsis).全身炎癥反應綜合癥(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS).菌血癥(bacteremia)二、填空題.敗血癥的確診依據為①②陽性。.敗血癥有①②③④⑤等主要臨床表現。3．敗血癥的病原學檢查以血培養最為重要，應在 應用前及 、_時進行、并送檢，每次采血量新生兒和嬰兒為ml,年長兒和成人為 ml。三、選擇題A1型題⑴真菌敗血癥的病死率可達：30%?40%15%?35%C.小于10%60%以上80%以上⑵治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌敗血癥宜選用以下哪一種抗菌藥物：A.青霉素B.慶大霉素C.氧氟沙星D.紅霉素E.萬古霉素⑶銅綠假單胞菌敗血癥的病死率可達：30%?40%15%?35%C.小于10%60%以上80%以上A2型題⑴患者男性，21歲，3天前因田徑運動摔倒引起左脛腓骨開放性骨折，當天進行內固定骨科手術。昨天下午起患者突然精神萎靡，體溫35.8℃,心率126次/分，呼吸28次/分，外周血白細胞14.6X109/L,中性粒細胞0.87。本例患者的診斷為；A.左脛腓骨開放性骨折術后并發菌血癥B.左脛腓骨開放性骨折術后并發膿毒血癥C.左脛腓骨開放性骨折術后并發心力衰竭D.左脛腓骨開放性骨折術后并發全身炎癥反應綜合癥E.左脛腓骨開放性骨折術后并發呼吸衰竭⑵慢性重型乙型肝炎患者經過70天使用血漿、白蛋白、凝血酶原復合物和多種抗菌藥物等內科綜合治療搶救，病情無好轉，近一周反復高熱，5天前血培養分離到表皮葡萄球菌，3天前血培養分離到肺炎克雷伯桿菌。本例患者的診斷為：A.慢性重型乙型肝炎并發革蘭陽性菌敗血癥B.慢性重型乙型肝炎并發革蘭陰性菌敗血癥C.慢性重型乙型肝炎并發革蘭陰性、陽性菌敗血癥D.慢性重型乙型肝炎并發革蘭陰性、陽性菌敗血癥E.慢性重型乙型肝炎并發表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯桿菌復數菌敗血癥B型題⑴A.替考拉寧B.甲硝唑C.氟康唑D.亞胺培南E.頭孢他定耐甲氧西林表皮葡萄球菌敗血癥的病原治療選用：白色念珠菌敗血癥的病原治療選用：銅綠假單胞菌敗血癥的病原治療選用：脆弱類桿菌敗血癥的病原治療選用：⑵A.革蘭陰性桿菌敗血癥B.金黃色葡萄球菌敗血癥C.表皮葡萄球菌敗血癥D.變應性亞敗血癥E.厭氧菌敗血癥雙峰熱，相對緩脈多見，部分患者可體溫不升，大約40％患者發生感染性休克，常見于：急性起病，寒戰高熱，皮疹為多形性，彌漫性瘀點間有膿皰疹，常見于：乙型肝炎肝硬化失代償期患者，近6天畏寒，高熱，血清膽紅素203umol/L,肺部有遷徙性膿腫，常見于：高熱5周，伴全身斑丘疹；白細胞13.8X109/L,中性粒細胞0.83；一直使用抗菌藥物仍反復高熱，高熱時地塞米松4山8/日可退熱2?3天，常見于：四、問答題.復數菌敗血癥.敗血癥抗菌藥物的使用原則五、病案分析患者53歲，男性；發現HBsAg陽性38年，經常伴谷丙轉氨酶升高。近一個月出現腹脹，尿黃；三天前出現畏寒、中度發熱入院。入院體檢：體溫38.9℃，心率68次/分，肝掌，鞏膜輕度黃染，腹壁靜脈顯露，高度腹脹，肝臟觸診不滿意，脾肋下5cm,質H度，腹部轉移性濁音陽性，腹膜刺激征陽性，右側小腿可見3個蠶豆大小的壞死性皮疹，雙下肢輕度浮腫，撲翼震顫陰性。.本例的可能診斷為：A.乙型肝炎肝硬化失代償期合并傷寒B.乙型肝炎肝硬化失代償期合并鉤端螺旋體病C.乙型肝炎肝硬化失代償期合并急性血管內溶血D.乙型肝炎肝硬化失代償期，肝炎活動期并發原發性腹膜炎，革蘭陰性桿菌敗血癥E.乙型肝炎肝硬化失代償期，肝炎活動期合并炭疽.有助與本例發熱病原學診斷的實驗室檢查為：A.腹水培養B.血培養C.鉤體凝溶試驗D.6-磷酸葡萄糖脫氫酶活性測定E.腹水培養、血培養和骨髓培養.本例發熱臨床經驗性病原治療的藥物宜選用：A.頭孢哌酮聯合阿米卡星B.萬古霉素C.羅紅霉素D.兩性霉素BE.利福平參考答案及分析一、名詞解釋.膿毒血癥(sepsis) 指宿主對微生物感染的全身反應，其病原包括引起人類感染的一切微生物。.全身炎癥反應綜合癥(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)指人體對各種損害因素所引起的全身性炎癥反應，臨床上符合以下兩條或兩條以上者①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20/分或二氧化碳分壓＜4.3kPa(32mmHg)；④白細胞計數＞12X109/L或未成熟細胞＞10%等。.菌血癥(bacteremia) 指細菌在血流中短暫出現的現象，一般無明顯毒性癥狀。二、填空題.敗血癥的確診依據為①血培養②骨髓培養陽性。.敗血癥有①毒血癥癥狀②皮疹③關節癥狀④肝脾腫大⑤遷徙性損害等主要臨床表現。.敗血癥的病原學檢查以血培養最為重要，應在抗菌藥物應用前及寒戰、高熱時進行、并多次反復送檢，每次采血量新生兒和嬰兒為5ml,年長兒和成人為10ml。三、選擇題A1型題⑴D試題分析：真菌敗血癥的病死率可達60％以上。⑵E試題分析：治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌敗血癥耐藥率最低抗菌藥物為萬古霉素。⑶E試題分析：銅綠假單胞菌敗血癥的病死率最高，可達80％以上。A2型題⑴D試題分析：患者有外傷史，引起全身性炎癥反應，臨床表現符合以下兩條或兩條以上者：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20/分或二氧化碳分壓＜4.3kPa(32mmHg)；④白細胞計數＞12X109/L或未成熟細胞＞10%等。故本例患者的診斷為左脛腓骨開放性骨折術后并發全身炎癥反應綜合癥。⑵E試題分析：在72小時以內從同一患者不同血培養標本中分離到二種致病菌稱復數菌敗血癥。故本例患者的診斷為慢性重型乙型肝炎并發表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯桿菌復數菌敗血癥。B型題⑴①A試題分析：替考拉寧為新多肽類抗菌藥物，是耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染的高效藥物。②C試題分析：氟康唑為治療白色念珠菌感染的高效抗真菌物。E試題分析：頭孢他定是銅綠假單胞菌感染耐藥率最低的三代頭孢菌素。B試題分析：脆弱類桿菌為厭氧菌，故選用抗厭氧菌藥物甲硝唑。⑵A試題分析：雙峰熱，相對緩脈，部分患者可體溫不升，大約40%患者發生感染性休克，常見于革蘭陰性桿菌敗血癥。B試題分析：急性起病，寒戰高熱，皮疹為多形性，彌漫性瘀點間有膿皰疹，常見于金黃色葡萄球菌敗血癥。E試題分析：肝硬化疾病基礎，有畏寒，高熱，黃疸和遷徙性損害，常見于厭氧菌敗血癥。D試題分析：長期高熱，伴皮疹；白細胞升高，抗菌藥物無效，腎上腺皮質激素退熱效果好，是變應性亞敗血癥的疾病特點。四、問答題1.復數菌敗血癥指在臨床上同一血培養可檢得二個或二個以上的致病菌，或在72小時以內從同一患者不同血培養標本中檢得二種以上（含二種）致病菌稱為復數菌敗血癥。2．敗血癥抗菌藥物的使用原則敗血癥抗菌藥物的使用原則為敗血癥一經診斷，在未獲得病原學結果之前即應根據情況給予抗菌藥物經驗治療，以后再根據病原菌種類和藥物敏感性試驗結果調整給藥方案。敗血癥的抗菌藥物治療可采用兩種有效抗菌藥物的聯合，靜脈給藥，劑量宜大，選用殺菌劑。療程一般3周以上，或臨床癥狀消失后繼續用藥7?10天。五、病案分析1.D2.E3.A試題分析：患者HBsAg陽性38年，谷丙轉氨酶升高。出現腹脹，尿黃；肝掌，鞏膜輕度黃染，腹壁靜脈顯露，高度腹脹，肝臟觸診不滿意，脾肋下5cm,質H度，腹部轉移性濁音陽性，腹膜刺激征陽性；雙下肢輕度浮腫，撲翼震顫陰性。慢性嚴重性基礎疾病的診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，肝炎活動期并發原發性腹膜炎可以確立。三天前出現畏寒、體溫38.9℃，心率68次/分，右側小腿出現壞死