1.局部浸潤麻醉達壁層胸膜后，進針少許，再將行胸膜腔穿刺抽吸確診。2.沿肋間作2～3cm的切口，依次開皮膚及下組織（圖）。圖13.用2圖2時。圖24.立即將引流管順止血鉗置入胸膜腔中（圖3）。其側孔應位于胸內2～3cm（圖4）。圖3圖41/75.切口間斷縫合12針，并結扎固定引流，以防脫（圖5）。引流管于水封瓶各接口處須嚴密，避免氣（圖6）。圖5圖66.也可用套管針穿刺置管。切開皮膚后，右手握套管針示指固定于距針尖4～5cm內圖7圖8。2/7圖9圖10圖7圖87.退出針芯，置往導管（圖9），然后邊置管邊退出套管針。要防止退出套管針時將引流管同時帶出（圖10）3/17肋，止要危疾注及被折致．別療泛4/175/176/17刺胸腔穿刺：時機和方法指南要點· 胸腔穿刺總體上是比較安全的· 胸膜液化驗是診斷大多數胸腔積液的重要方法· 鑒別胸膜液是滲出液還是漏出液對確定胸腔積液的病因具有重要意義· 抽吸大量液體（通常大于1.5升）可以導致復張性肺水腫· 張力性氣胸是一種臨床急癥，需要緊急進行胸腔減壓和肋間引流。臨床經驗· 一定要沿下位肋骨的上緣進針。· 從后方進針時，要避開距離脊柱4到5cm范圍內的區域，因為這個區域的肋間動脈可能走行在肋間隙中央。· 如果用21號針頭（綠色）抽吸不到胸膜液或空氣，應放棄操作，改用影像引導下穿刺。· 如果患者在胸腔穿刺期間出現胸痛、咳嗽或呼吸困難加重，您應該立即停止操作·胸腔穿刺胸腔穿刺也稱胸膜腔穿刺術或胸腔引流術。胸腔穿刺是一項創傷性很小且相對安全的操作。這項操作既可在床旁進行，也可在門診室進行。它不存在絕對禁忌癥。相對禁忌癥包括1：7/17o長o病o。：o腔o足o。能，。胸腔穿刺的適應癥胸腔積液胸腔穿刺分為診斷性穿刺和治療性穿刺。診斷性穿刺8/17或。2。例如，膿性液體證實存在膿胸，肉眼可見的食物顆粒（極少見）是食管穿孔的特征性表現，氨味液體提示尿胸的存在。除了肉眼觀察外，您還應該將胸膜液送往實驗室，以行進一步化驗。治療性穿刺胸腔穿刺通常可以緩解患者的某些呼吸癥狀比如由胸腔積液導致的呼吸困難。抽液量超過1.5l會增加發生復張性肺水腫的危險。如在刺遇到力者患出胸或重咳，立即停穿。如果患的癥在刺未見解提您該尋其的吸困病外，這也能明患存肺閉。如果組在胸引后不復，會發肺閉。其原因可能是：臟胸膜腫瘤包繞肺組織或支氣管發生梗阻。氣胸原發性氣胸對于原發性氣胸患者，如果患者有癥狀且胸部X線證實側胸壁距離肺邊緣超過2m進。過2cm意味著至少有50%的肺組織發生塌陷。3繼發性氣胸繼發性氣胸是指由基礎肺疾病（比如慢性氣道阻塞性疾病）導致的氣胸。對于繼發性氣胸患者，9/17過50歲且氣胸量很少時（氣體量少于2cm），才建議穿刺。3這類患者通常需要肋間引流如何進行胸腔穿刺診斷性胸腔穿刺1.首先要弄清左右側—您應該核對胸片并檢查患者的胸部。，。2.確保患者舒適、放松。3.給患者解釋操作過程。您應該征得患者的口頭或書面同意并清楚地記錄在病歷中14.準備好所有的器械：· 消毒液或酒精棉· 含手套的敷料包· 一個橙色25號）針頭和兩個綠色21號）針頭。· 50ml和10ml注射器，各一個· 2%的局麻用多因，5-10ml· 一小敷。5.擺正好患者的體位讓患者稍微前傾雙臂交叉放于前方大約平齊下頦水平倚靠在床頭桌或枕頭上。10/176.找到最佳的進針部位并予以標記。英國胸科學會指南中定義了一個進針安全三角區，它的界線是：· 背闊肌前緣· 胸大肌側緣和· 乳頭水平線上緣，且三角區的尖部位于腋窩以內。圖：建議的穿刺部位這張圖顯示了安全三角的位置（摘自參考文獻2）。2您應該沿著肋間隙下緣進針，以避開神經血管束。進針部位不可太靠內側，以防損傷肋間動脈。7.接下來，您應該洗手、戴手套。8.使用消毒液或酒精棉徹底消毒患者皮膚。9.然麻。用1%或2%的利多卡因。先用25號橙色針頭在皮下打一個小皮丘。然后換用21號綠色針頭。您一定要先抽到液體或氣體，然后才可以繼續進針，以便創建一個通往胸膜的隧道。進針時應對準下位肋骨的上緣，以避開神經血管束。11/17一。重復的盲目穿刺不僅會導致氣胸增加胸膜內出血危險而且會加重的患者的痛苦。10.如果胸腔穿刺的目的只是為了診斷那么您應該在21號無菌針頭上接一根0l注射器然后輕輕地穿入麻醉隧道并在進針過程中回抽注射器。您可以抽取20到0l。記錄胸膜液的外觀和氣味。11.用一塊小敷貼或敷料蓋住穿刺部位，然后囑患者休息放松。12.分裝液體并執行以下操作：· 將一部分液體放入無菌罐和氟化物試管（用于測量葡萄糖）中，然后送往生化室進行蛋白質、乳酸脫氫酶和葡萄糖檢測。· 將一部分液體放入乙二胺四乙酸(EDTA)試管，后往胞或液實室視當的醫院政而）行細分計數· 如果疑膜染則一分體入菌中然后往驗進微物檢。· 如果疑性病則一分體入菌中然后往驗進細學查。· 當懷胸感時一要量膜的pH值· 如果懷存在間瘤，則該用墨標記穿部位。這有助于在確診后進行預防性放療。重復穿刺是不可取的，但是如果穿刺了多個部位，就應該都作上標記。針對胸腔積液的治療性胸腔穿刺當需要引流大量液體時，除了上面提到的器械外，您還要預先準備好一個穿刺包或（圖2）：12/17· 為6號· 關—您要剪掉藍色控制閥下面那一段· 一個收集容器。圖：胸腔穿刺包圖2釋白箭頭=灰色導管針，16號或更大紅箭頭=%局麻用利多卡因，5-10ml黑箭頭=三通開關藍箭頭=輸器的1到7步：8.進行局部浸潤麻醉，通過抽吸液體確認積液部位，然后插入導管針直至引出液體。如果初次穿刺未能引出液體，應放棄操作。13/179.拔出內置針頭，將導管插到底。10.個0l注器—圖3。圖：三通開關的連接11.用50ml注射器通過三通開關抽吸液體。抽滿后，轉動三通開關，使液體順著管子流到收集容器中。12.監測容器中收集的液體量。出現以下情況時，應停止操作：· 再無液體流出· 患者出現胸痛或頑固性咳嗽· 抽吸到了空氣。13.拔除導管，用敷料包扎穿刺部位。14.復查胸片，檢查是否發生氣胸并評估胸腔積液剩余量針對氣胸的治療性胸腔穿刺氣胸穿刺的操作步驟同上。但是，有幾處差別需要您注意：14/17· 。· 。· 。· 吸0l，容。· 。· 用1號針頭抽吸不到氣體應放棄操作然后安排影像引導。有的氣胸穿刺需要在CT引導下進行，建議您請教呼吸科醫師和放射科醫師。并發癥胸腔穿刺的不良反應比較少。氣胸氣胸是胸腔穿刺的最常見并發癥。在所有的醫源性氣胸中，經胸廓穿刺抽吸導致的氣胸大約占到25。復張性肺水腫存在大量胸腔積液或氣胸的患者容易發生復張性肺水腫。這是一種非常嚴重的急癥，有可能會致命。其病理生理學機制目前尚不明確。由快速肺復張導致的內皮細胞通透性改變和肺泡毛細血管膜破壞是可能的原因之一。復張性肺水腫要么會自行消退，要么會導致缺氧性呼吸衰竭和極嚴重的循環衰竭。復張太快（特別是當肺組織已塌陷數周時）或抽吸大量液體（超過1.5升）都可以增加復張性肺水腫的發生風險。出血、感染（皮下和胸膜）、疼痛、咳嗽和血管迷走神經性反應15/17根建國化值(INR)超過1.4時，可經活胸檢。操的INR指征可以放寬到2。1間皮瘤細胞種植。在。預。操作失敗操作失敗通常發生在液體被小腔包裹或患者體型較大時。當存在基底部胸腔積液時患側膈肌可能會被抬起，這在胸片上可能無法看到。如果使用21號針頭進行首次穿刺但未能抽出液體或氣體，則應為患者安排進一步的影像學檢查或請呼吸科會診。學習小知識對于由心衰導致的胸腔積液您應該先治療心衰然后再進行其他檢查。心衰通常導致非對稱性胸腔積液。只有當患者在治療后未見緩解時，才可嘗試胸腔穿刺。胸腔積液的化驗分析外觀胸膜液的外觀和氣味可為病因的診斷提供有用的線索。膿性液體可證實肺膿腫的診斷惡臭性液體可提示厭氧菌感染。16/17蛋白質和乳酸脫氫酶：漏出液和滲出液蛋白質和乳酸脫氫酶的測定是胸膜液化驗的常規項目，它們有助于區分漏出液和滲出液。一般來說如果患者