的診治專家共識產科中心科教科監制妊娠合并心臟病院內培訓診療常規指南主要內容

目錄CONTENTS一二三四妊娠合并心臟病的概述妊娠合并心臟病診治專家共識讀《薄世寧醫學通識講義》筆記產科醫生的核心理念32字箴言妊娠合并心臟病的診治專家共識2021年VS2020年我國孕產婦死亡原因對比

妊娠合并心臟病的概述數據來源：國家衛生健康委員會，《全國婦幼衛生監測》，2022年第一期妊娠合并心臟病是導致我國孕產婦死亡的主要原因之一

妊娠合并心臟病的概述妊娠合并心臟病是產科領域內重要問題之一妊娠期和分娩期血流動力學的改變將增加心臟負擔，貧血、低蛋白血癥和感染等不良因素可以導致心功能下降，雙胎、羊水過多和子癇前期等產科因素可誘使心臟病加重，可出現心力衰竭（心衰）、惡性心律失常、肺動脈高壓危象、心源性休克和栓塞等危及母兒生命的嚴重心臟并發癥妊娠合并心臟病的發病率為0.5%～3.0%，是導致孕產婦死亡的前3位死因之一妊娠合并心臟病是導致我國孕產婦死亡的主要原因之一

妊娠合并心臟病是導致我國孕產婦死亡的主要原因之一，非產科因素中排第一位。在美國心血管疾病現已成為孕產婦死亡的首要原因，造成每10萬活產中4.23人死亡，心血管疾病占美國妊娠相關死亡的26.5%。

妊娠期和分娩期血流動力學的改變將增加心臟負擔，貧血、低蛋白血癥和感染等不良因素可以導致心功能下降，雙胎、羊水過多和子癇前期等產科因素可誘使心臟病加重，可出現心力衰竭（心衰）、惡性心律失常、肺動脈高壓危象、心源性休克和栓塞等危及母兒生命的嚴重心臟并發癥.妊娠合并心臟病包括以往存在的心臟病和妊娠期發生的心臟病。隨著孕婦年齡增加，妊娠期心血管疾病風險增加妊娠相關的心血管疾病如圍產期心肌病、妊娠高血壓性心臟病、主動脈夾層、心肌梗死和猝死綜合征是孕產婦死亡的最常見原因。妊娠合并心臟病的概述孕期保健工作中要關注孕產婦的心臟情況

妊娠合并心臟病的概述對所有確診或疑似先天性或獲得性心臟病的婦女，盡可能在孕前進行風險咨詢和評估所有合并心臟病的孕婦均應接受妊娠風險評估對孕后新發心臟病癥狀或體征的患者，應行心臟相關的輔助檢查心臟病高危患者應接受多學科診治和監測對心臟病患者孕期應加強母兒監護，應能識別嚴重的心臟并發癥并及時會診和轉診對合并有遺傳關聯明顯的先天性心臟病或心肌病的患者，有條件時應提供遺傳咨詢，并關注胎兒心臟的發育狀況對心臟病患者要根據心臟病種類和心功能分級選擇合適的終止妊娠的時機和方法圍分娩期要重點保護心功能并預防感染主要內容

目錄CONTENTS一二三四妊娠合并心臟病的概述

妊娠合并心臟病診治專家共識讀《薄世寧醫學通識講義》筆記產科醫生的核心理念32字箴言妊娠合并心臟病的診治專家共識專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識Partone第一部分妊娠合并心臟病的分類妊娠合并心臟病的分類

妊娠合并心臟病診治專家共識先天性心臟病瓣膜性心臟病心肌病、心包病和心臟腫瘤等快速型心律失常緩慢型心律失常妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產期心肌病分類

結構異常性

功能異常性

妊娠期特有的心臟病妊娠合并心臟病的分類│結構異常性--先天性心臟病

妊娠合并心臟病診治專家共識房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉主動脈狹窄肺動脈狹窄Marfan綜合征Ebstein綜合征法洛四聯癥艾森曼格綜合征無分流型左向右分流型右向左分流型++輕者無任何癥狀，重者有低氧或者心功能下降導致的母兒臨床表現，結合心電圖和超聲心動圖可診斷復雜性或診斷困難的病例可借助特殊途徑的檢查如超聲心動圖、影像學檢查，甚至心導管指出生時即存在心臟和大血管結構異常的心臟病

妊娠合并心臟病診治專家共識無分流型先心病包括肺動脈口狹窄、主動脈狹窄和馬方綜合征等嚴重的肺動脈狹窄在孕前進行手術治療中重度的主動脈狹窄，即使手術糾正也應勸告避孕中重度避孕！！！妊娠合并心臟病的分類│結構異常性--先天性心臟病

妊娠合并心臟病診治專家共識左向右分流包括房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉等房間隔缺損最常見室間隔缺損和動脈導管未閉一般兒童期就已經手術治療了妊娠合并心臟病的分類│結構異常性--先天性心臟病

妊娠合并心臟病診治專家共識右向左分流主要指法洛四聯癥和艾森曼格綜合征艾森曼格綜合征的女性患者應該注意避孕，盡量避免懷孕，一旦懷孕應該早期終止妊娠法洛四聯癥血流動力學變化右心室（肥大）左心室肺動脈狹窄主動脈（血流量增加、擴張）肺血流量減少（肺野清晰）混合血進入循環（青紫、發育落后、乏力蹲踞、陣發性昏厥）血氧合不足（杵狀指、趾等）分流分流妊娠合并心臟病的分類│結構異常性--先天性心臟病妊娠合并心臟病的分類│結構異常性—瓣膜性心臟病

妊娠合并心臟病診治專家共識瓣膜性心臟病：各種原因導致的心臟瓣膜形態異常和功能障礙包括二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣病變，累及多個瓣膜者稱為聯合瓣膜病最常見的原因是風濕性心臟病妊娠合并心臟病的分類│結構異常性—心肌病

妊娠合并心臟病診治專家共識正常擴張型肥厚型收縮期舒張期各種心肌病病理改變示意圖擴張型心肌病肥厚型心肌病心臟擴大心肌壁增厚心功能下降常伴心律失常分類特點

心肌病：由心室的結構改變和整個心肌壁功能受損所導致的心臟功能進行性障礙的一組病變

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠合并心臟病的分類│結構異常性—心律失常主要包括各種無心血管結構異常的心律失常包括快速型和緩慢型心律失常以心電和傳導異常、起搏點異常為主要病理生理基礎，借助臨床表現、心電圖或24h動態心電圖檢查、超聲心動圖排除結構異常等進行診斷

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠合并心臟病的分類│結構異常性—心律失常室上性心律失常室性心律失常房性和結性早搏室上性心動過速房撲房顫室性早搏陣發性室性心動過速快速型心律失常

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠合并心臟病的分類│結構異常性—心律失常緩慢型心律失常包括竇性緩慢型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導阻滯(包括竇房傳導阻滯、心房內傳導阻滯、房室傳導阻滯)等以心率減慢為特征的疾病臨床常見的有竇性心動過緩、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯妊娠合并心臟病的分類│妊娠期特有的心臟病--妊娠期高血壓疾病性心臟病

妊娠合并心臟病診治專家共識孕前--無心臟病病史在妊娠期高血壓疾病基礎上--出現乏力、心悸、胸悶嚴重者--出現以左心衰為主的心衰表現和體征心電圖--心率加快或各種心律失常部分患者心超--有心臟擴大和射血分數下降嚴重者心肌酶學和B型利鈉肽（BNP）--異常升高妊娠期高血壓疾病性心臟病--是妊娠期高血壓疾病發展至嚴重階段的并發癥

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠合并心臟病的分類│妊娠期特有的心臟病—圍產期心肌病既往無心臟病病史與妊娠分娩密切相關妊娠晚期至產后6個月之間首次發生再次妊娠可能復發以累及心肌為主的擴張型心肌病以心功能下降、心臟擴大為主要特征常伴有心律失常和附壁血栓形成通過發病時間、病變特征及輔助檢查明確診斷專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識Parttwo第二部分妊娠合并心臟病的診斷妊娠合并心臟病的診斷│病史

妊娠合并心臟病診治專家共識

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠合并心臟病的診斷│癥狀重漸逐輕重者有易疲勞、食欲不振、體質量不增、活動后乏力、心悸、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、水腫等表現癥狀病情輕者可無癥狀妊娠合并心臟病的診斷│體征

妊娠合并心臟病診治專家共識不同種類的妊娠合并心臟病患者有其不同的臨床表現紫紺型--口唇發紺、杵狀指（趾）血液異常分流者--明顯收縮期雜音風濕性心臟病--心臟擴大瓣膜狹窄或關閉不全者--舒張期或收縮期雜音心律失常者--各種異常心律（率）金屬瓣換瓣者--換瓣音肺A壓明顯升高--右心擴大、肺A瓣區搏動增強和心音亢進妊娠期高血壓疾病-明顯的血壓升高圍產期心肌病者--以心臟擴大和異常心律為主部分先心病修補術后--可以沒有任何陽性體征心衰時心率加快、第三心音、兩肺呼吸音減弱、可聞及干濕性啰音、肝-頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大、下肢水腫等妊娠合并心臟病的診斷│輔助檢查

妊娠合并心臟病診治專家共識心導管及心血管造影（金標準）超聲心動圖（三維重建）血生化檢測影像學檢查輔助檢查心電圖和24h動態心電圖心肌酶學、肌鈣蛋白、腦鈉肽等專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識Partthree第三部分妊娠風險評估

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠風險分級疾病種類就診醫院級別Ⅰ級（孕婦死亡率未增加，母兒并發癥未增加或輕度增加）無合并癥的輕度肺動脈陜窄和二尖瓣脫垂小的動脈導管未閉(內徑≦3mm)已手術修補的不伴有肺動脈高壓的房間隔缺損，室間隔缺損、動脈導管未閉和肺動脈畸形引流不伴有心臟結構異常的單源、偶發的室上性或室性早搏二、三級婦產科專科醫院或者二級及以上綜合性醫院Ⅱ級（孕婦死亡率輕度增加或母兒并發癥中度增加）未手術的不伴有肺動脈高壓的房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉法洛四聯癥修補術后且無殘余的心臟結構異常不伴有心臟結構異常的大多數心律失常二、三級婦產科專科醫院或者二級及以上綜合性醫院Ⅲ級(孕婦死亡率中度增加或母兒并發癥重度增加輕度二尖瓣狹窄（瓣口面積>1.5cm2）Marfan綜合征（無主動脈擴張），二葉式主動脈瓣疾病主動脈疾病（主動脈直徑<45mm）主動脈縮窄矯治術后非梗阻性肥厚型心肌病各種原因導致的輕度肺動脈高壓<50mmHg輕度左心功能障或者左心射血分數40%~49%；三級婦產科專科醫院或者三級及以上綜合性醫院妊娠風險評估│--心臟病婦女妊娠風險分級及分層管理（表1）

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠風險分級疾病種類就診醫院級別Ⅳ級（孕死死亡率明顯增加或者母兒并發癥重度增加；需安專家咨詢；如果繼續妊娠，需告知風險；需要產科和心臟科專家在孕期、分娩期和產褥期嚴密監護母兒情況)機械瓣膜置換術后中度二尖瓣狹窄(瓣口面積1.0-1.5cm2）和主動脈瓣狹窄(跨瓣壓差≧50mmHg)右心室體循環患者或Fontan循環術后復雜先天性心臟病和未手術的紫紺型心臟病（氧飽和度85%～90%）Marfan綜合征（主動脈直徑40～45mm）主動脈疾病（主動脈直徑45～50mm）嚴重心律失常（房顫、完全性房室傳導阻滯、惡性室性早搏、頻發的陣發性室性心動過速等）急性心肌梗死，急性冠狀動脈綜合征梗阻性肥厚型心肌病心臟腫瘤，心臟血栓各種原因導致的中度肺動脈高壓（50～80mmHg）左心功能不全（左心射血分數30%～39%）有良好心臟專科的三級甲等綜合性醫院或者綜合實力強的心臟監護中心妊娠風險評估│--心臟病婦女妊娠風險分級及分層管理

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠風險分級疾病種類就診醫院級別Ⅴ級（極高的孕婦死亡率和嚴重的母兒并發癥，屬妊娠禁忌證；如果妊娠，須討論終止問題；如果繼續妊娠，需充分告知風險；需由產科和心臟科專家在孕期、分娩期和產褥期嚴密監護母兒情況）嚴重的左室流出道梗阻重度二尖瓣狹窄（瓣口面積＜1.0cm）或有癥狀的主動脈瓣狹窄復雜先天性心臟病和未手術的紫紺型心臟病（氧飽和度<85%）Marfan綜合征（主動脈直徑＞45mm），主動脈疾病（主動脈直徑＞50mm），先天性的嚴重主動脈縮窄有圍產期心肌病病史并伴左心功能不全感染性心內膜炎任何原因引起的重度肺動脈高壓（≥80mmHg）嚴重的左心功能不全（左心射血分數＜30%）紐約心臟病協會心功能分級Ⅲ～Ⅳ級有良好心臟專科的三級甲等綜合性醫院或者綜合實力強的心臟監護中心妊娠風險評估│--心臟病婦女妊娠風險分級及分層管理妊娠風險評估│--心功能評估（表2）紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級

妊娠合并心臟病診治專家共識心功能分級心臟狀態臨床表現Ⅰ心臟功能具有完全代償能力幾乎與正常人沒有區別，完全能正常地工作、學習及生活，甚至能勝任較重的勞動或體育活動Ⅱ心臟代償能力已開始減退在較重活動（如快走步、上樓或提重物）時，即會出現氣急、水腫或心絞痛，但休息后即可緩解。屬輕度心力衰竭Ⅲ心臟代償能力已減退輕度活動，如上廁所、打掃室內衛生、洗澡等時也會引起氣急等癥狀，屬中度心力衰竭Ⅳ心臟代償能力已嚴重減退休息時仍有氣急等癥狀。在床上不能平臥，生活不能自理，而且常伴有水腫、營養不良等癥狀。屬重度心力衰竭，不僅完全喪失了勞動力，而且還有生命危險

妊娠風險評估│--孕前和孕期綜合評估

妊娠合并心臟病診治專家共識1、孕前的綜合評估提倡心臟病患者孕前經產科醫師和心臟科醫師聯合咨詢和評估，最好在孕前進行心臟病手術或藥物治療，治療后再重新評估是否可以妊娠對嚴重心臟病患者要明確告知不宜妊娠，對可以妊娠的心臟病患者也要充分告知妊娠風險2、孕早期的綜合評估應告知妊娠風險和可能會發生的嚴重并發癥，指導去對應級別的醫院規范進行孕期保健，定期監測心功能心臟病妊娠風險分級Ⅳ～Ⅴ級者，要求其終止妊娠妊娠風險評估│--孕前和孕期綜合評估

妊娠合并心臟病診治專家共識一些心臟病患者對自身疾病的嚴重程度及妊娠風險認識不足，部分患者因沒有臨床癥狀而漏診心臟病，少數患者妊娠意愿強烈而隱瞞病史涉險妊娠，就診時已是妊娠中晚期對于這類患者是否繼續妊娠，應根據妊娠風險分級、心功能狀態、醫院的醫療技術水平和條件、患者及家屬的意愿和對疾病風險的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理妊娠期新發生或者新診斷的心臟病患者，均應行心臟相關的輔助檢查以明確妊娠風險分級，按心臟病嚴重程度進行分層管理3、孕中、晚期的綜合評估專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識Partfour第四部分嚴重心臟并發癥嚴重心臟并發癥│1.心衰

妊娠合并心臟病診治專家共識肺底出現少量持續性濕性啰音，咳嗽后不消失夜間常因胸悶而坐起呼吸輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短休息時,心率超過110次/min，呼吸超過20次/min1324早期心衰一旦發生急性心衰，需要多學科合作搶救，根據孕周、疾病的嚴重程度及母兒情況綜合考慮終止妊娠的時機和方法嚴重心臟并發癥│1.心衰

妊娠合并心臟病診治專家共識吸困難頸怒肝大腹中水陣馬移鳴左室大右心衰左心衰呼慢性心衰有疾病逐漸加重的過程，更主要的是應嚴密關注疾病的發展、保護心功能、促胎肺成熟、把握好終止妊娠的時機嚴重心臟并發癥│2.肺動脈高壓

妊娠合并心臟病診治專家共識一旦發現立即搶救肺動脈高壓的診斷標準在海平面狀態下、靜息時，右心導管檢查肺動脈平均壓（mPAP）≥25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。臨床上常用超聲心動圖估測肺動脈壓力。動脈性肺動脈高壓左心疾病所致肺動脈高壓缺氧和(或)肺部疾病引起的肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓多種機制和(或)不明機制引起的肺動脈高壓分類可發生右心衰孕婦死亡17%~56%艾森曼格綜合征孕婦的死亡率高達36%肺動脈高壓危象是在肺動脈高壓的基礎上發生肺血管痙攣性收縮、肺循環阻力升高、右心排出受阻，導致突發性肺動脈高壓和低心排出量的臨床危象狀態妊娠可加重癥狀警惕嚴重心臟并發癥│3.惡性心律失常

妊娠合并心臟病診治專家共識定義：是指心律失常發作時導致患者的血流動力學改變，出現血壓下降甚至休克，心、腦、腎等重要器官供血不足，是孕婦猝死和心源性休克的主要原因。處理原則決定盡早終止心律失常的方式防止其他并發癥權衡利弊使用抗心律失常藥物建議孕前進行治療病態竇房結綜合征快速房撲和房顫高度房室傳導阻滯多源頻發室性早搏陣發性室上性心動過速室性心動過速室撲室顫嚴重心臟并發癥│4.感染性心內膜炎

妊娠合并心臟病診治專家共識定義：是指由細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生的心瓣膜或心壁內膜炎癥。瓣膜為最常受累的部位，但感染也可發生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內膜診斷治療血培養超聲治療發熱最常見（90%）心臟體征（85%）栓塞（25%）有效的抗生素，堅持足量（療程6周以上）、聯合和應用敏感藥物為原則專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識Partfive第五部分產科處理產科處理│--可以妊娠的心臟病患者的處理

妊娠合并心臟病診治專家共識告知妊娠風險孕前心臟治療補充葉酸遺傳咨詢孕前準備和指導對于有可能行矯治手術的心臟病患者，應建議在孕前行心臟手術治療，盡可能糾正心臟的結構及功能異常先天性心臟病或心肌病的婦女，有條件時應提供遺傳咨詢盡管有些患者妊娠風險分級屬I~III級范圍，但仍然存在妊娠風險,可能在妊娠期和分娩期加重心臟病或者出現嚴重的心臟并發癥，甚至危及生命0.4-0.8mg/d，或者含葉酸的復合維生素；糾正貧血產科處理│--可以妊娠的心臟病患者的處理

妊娠合并心臟病診治專家共識孕期母親保健終止妊娠的時機產前檢查的頻率產前檢查的內容除常規的產科項目外，還應注重心功能的評估，復查頻率根據疾病性質而定聯合管理：產科醫師和心臟內科或心臟外科醫師共同評估心臟病的嚴重程度及心功能。及時轉診Ⅰ~Ⅱ級且心功能Ⅰ級的患者，常規產前檢查妊娠風險分級增加者，縮短產前檢查的間隔時間風險Ⅰ~Ⅱ級+心功能Ⅰ級=足月風險Ⅲ級+心功能Ⅰ級者=至34~35周風險Ⅳ級+心功能Ⅰ級=32~34周妊娠風險分級Ⅴ級=妊娠禁忌證如果出現嚴重心臟并發癥或心功能下降則提前終止妊娠產科處理│--可以妊娠的心臟病患者的處理

妊娠合并心臟病診治專家共識胎兒心臟病的篩查胎兒并發癥的監測胎兒監測后代發生先天性心臟病的風險為5%~8%，發現嚴重復雜心臟畸形早終止妊娠NT在正常范圍的胎兒先天性心臟病的發生率1/1000孕20~24周是胎兒心臟超聲的最佳時機常規篩查胎兒畸形時可疑胎兒心臟異常者應增加胎兒心臟超聲檢查胎兒明確有先天性心臟病，并且繼續妊娠者，建議行胎兒染色體檢查母體心臟病的種類、缺氧嚴重程度、心功能狀況、妊娠期抗凝治療、是否出現嚴重心臟并發癥等密切相關常見的有流產、早產、胎兒生長受限、低出生體質量、胎兒顱內出血、新生兒窒息和新生兒死亡等胎兒生長發育的監測胎心監護藥物影響產科處理│--不宜繼續妊娠的心臟病患者的處理

妊娠合并心臟病診治專家共識孕早期的管理風險Ⅳ~Ⅴ級，建議人工流產

麻醉鎮痛

結構異常性心臟病者抗生素預防感染孕中期的管理

風險Ⅳ級根據醫療條件、患者及家屬意愿等綜合考慮是否終止妊娠

風險Ⅴ級/心臟病加重出現嚴重心臟并發癥和心功能下降者應及時終止妊娠

重度肺動脈高壓、嚴重瓣膜狹窄、嚴重心臟泵功能減退、心功能≥Ⅲ級者剖宮取胎術較為安全產科處理│--圍分娩期的處理

妊娠合并心臟病診治專家共識終止妊娠的方法經陰道分娩剖宮產術手術時機術前準備術中監護和處理術后監護和處理孕期分娩前分娩后麻醉方法的選擇麻醉管理術后鎮痛圍術期注意事項抗凝問題麻醉風險分級≥Ⅲ級且心功能≥Ⅱ級者有產科剖宮產手術指征以擇期手術為宜孕34周前促胎肺成熟結構異常性心臟病者術前預防性應用抗生素1~2d，術后繼續使用抗生素5~10d預防產后出血椎管內麻醉，通過胎盤的藥量少不同類型心臟病的麻醉管理原則分娩后72h內的術后鎮痛產科處理│--圍分娩期的處理妊娠合并心臟病診治專家共識抗凝孕期華法林對胚胎的致畸作用與劑量相關低分子肝素對胎兒的影響較小建議孕12周內，選擇以低分子肝素為主孕中、晚期建議華法林劑量5mg/d，調整國際標準化比率（INR）至1.5~2.0分娩前妊娠晚期口服抗凝藥（如華法林）者，終止妊娠前3~5d應停用口服抗凝藥使用低分子肝素者，分娩前停藥12~24h以上使用普通肝素者，分娩前停藥4~6h以上使用阿司匹林者分娩前停藥4~7d以上分娩后原應用華法林者，因其起效緩慢，在術后最初數天應同時使用低分子肝素并監測INR，華法林起效后停用低分子肝素需要預防血栓者，分娩后24h后使用低分子肝素加強新生兒監護，注意新生兒顱內出血問題專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識Partsix第六部分產后指導產科指導

妊娠合并心臟病診治專家共識原發心臟病患者心臟科隨訪治療產后指導隨訪避孕哺乳人工喂養：疾病嚴重的心臟病產婦，即使心功能Ⅰ級，也建議人工喂養華法林可以分泌至乳汁中，長期服用者建議人工喂養母乳喂養：風險分級Ⅰ~Ⅱ級且心功能Ⅰ級者建議哺乳口服避孕藥避孕法可能導致水鈉潴留和血栓性疾病，心臟病婦女慎用工具避孕（避孕套）和宮內節育器是安全、有效的避孕措施已生育的嚴重心臟病者不宜再妊娠者建議輸卵管絕育術男方輸精管絕育術也是可供選擇的避孕方法專家共識解讀

妊娠合并心臟病診治專家共識P第七部分補充內容妊娠合并心臟病的分類

妊娠合并心臟病診治專家共識（一）原有的心臟病（二）妊娠期特有的心臟病結構異常性心臟病先天性心臟病瓣膜性心臟病心肌病心包病心臟腫瘤等功能異常性心臟病快速型心律失常緩慢型心律失常妊娠合并心臟病的分類

妊娠合并心臟病診治專家共識（二）妊娠期特有的心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產期心肌病補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產期心肌病癥狀孕前無心臟病病史，在妊娠期高血壓疾病基礎上出現乏力、心悸、胸悶，嚴重者出現氣促、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、雙肺大量濕性啰音等以左心衰為主的心衰表現和體征。既往無心臟病病史，于妊娠晚期至產后6個月之間首次發生的、以累及心肌為主的擴張型心肌病。診斷心電圖可以發現心率加快或出現各種心律失常，部分患者心臟超聲檢查出現心臟擴大和射血分數下降，嚴重者生化檢測心肌酶學和BNP異常升高。以心功能下降、心臟擴大為主要特征，常伴有心律失常和附壁血栓形成。根據發病時間、病變特征及輔助檢查確立診斷。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識孕婦心功能的判斷仍然以紐約心臟病協會（NYHA）的分級為標準，依據心臟病患者對一般體力活動的耐受情況，將心功能分為4級：I級：一般體力活動不受限II級：一般體力活動略受限制III級：一般體力活動顯著受限IV級：任何輕微活動時均感不適，休息時仍有心慌、氣急等心衰表現（一）心功能評估補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識（二）心臟病婦女的孕前和孕期綜合評估孕前的綜合評估

心臟病婦女妊娠風險分級I級：孕婦死亡率未增加，母兒并發癥未增加或輕度增加；II級：孕婦死亡率輕度增加或者母兒并發癥中度增加；III級：孕婦死亡率中度增加或者母兒并發癥重度增加；IV級：孕婦死亡率明顯增加或者母兒并發癥重度增加，需要專家咨詢；如果繼續妊娠，需告知風險；需要產科和心臟科專家在孕期、分娩期和產褥期嚴密監護母兒情況；V級：極高的孕婦死亡率和嚴重的母兒并發癥，屬妊娠禁忌證。如果放棄妊娠，需討論終止問題；如果繼續妊娠，需充分告知風險；需由產科和心臟科專家在孕期、分娩期和產褥期嚴密監護母兒情況。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識（二）心臟病婦女的孕前和孕期綜合評估孕早期的綜合評估

應告知妊娠風險和可能會發生的嚴重并發癥，指導去對應級別的醫院規范進行孕期保健，定期監測心功能。對于心臟病妊娠風險分級IV~V級者，應終止妊娠孕中、晚期評估部分患者就診時已中晚期，對于這類患者是否繼續妊娠，應根據妊娠風險分級、心功能狀態及醫院的技術水平和條件、患者及家屬的意愿和對疾病風險的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理妊娠合并心臟病患者在妊娠32～34周、分娩期、產褥期最初3天內三個最危險的時期極易發生心衰。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識1、急性心衰和慢性心衰（1）急性心衰：以急性肺水腫為主要表現的急性左心衰多見，常為突然發病，患者極度呼吸困難，端坐呼吸，伴有窒息感、煩躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫紺、呼吸頻速、咳嗽并咳出白色或粉紅色泡沫痰。開始發病時血壓可正常或升高，病情加重時血壓下降脈搏細弱，最后出現神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。除原有的心臟病體征外，心尖區可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣區第二心音亢進，兩肺底部可及散在的濕性啰音，重癥者兩肺滿布濕性啰音并伴有哮鳴音，常出現交替脈補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識早期識別要點：①輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短；②休息時，心率超過110次/min，呼吸超過20次/min；③夜間常因胸悶而坐起呼吸；④肺底出現少量持續性濕啰音，咳嗽后不消失。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識慢性左心衰主要表現為呼吸困難，輕者僅于較重的體力勞動時發生呼吸困難，休息后好轉。隨病情進展，乏力和呼吸困難逐漸加重，輕度體力活動即感呼吸困難，嚴重者休息時也感呼吸困難，甚至端坐呼吸。慢性右心衰主要為體循環（包括門靜脈系統）靜脈壓增高及淤血而產生的臨床表現，如上腹部脹滿、食欲不振、惡心、嘔吐、頸靜脈怒張、肝-頸靜脈回流征陽性。水腫是右心衰的典型表現，體重明顯增加，下肢、腰背部及骶部等低垂部位呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，少數患者可有心包積液、胸水或腹水。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識2、肺動脈高壓及肺動脈高壓危象

肺動脈高壓的診斷標準是在海平面狀態下、靜息時，右心導管檢查肺動脈平均壓（mPAP）≥25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。臨床上常用心臟超聲來估測肺動脈壓力。

肺動脈高壓危象是在肺動脈高壓的基礎上發生肺血管痙攣性收縮、肺循環阻力升高、右心排出受阻，導致突發性肺動脈高壓和低心排出量的臨床危象。主要表現為患者煩躁不安（本例中多次提到患者不配合治療）、個別患者有瀕死感，心率增快、心排出量顯著降低、血壓下降、血氧飽和度下降，死亡率極高。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識3、惡性心率失常心律失常發作

血流動力學改變

血壓下降甚至休克，心、腦、腎等重要器官供血不足孕婦猝死和心源性休克常見惡性心律失常：病態竇房結綜合征、快速房撲和房顫、有癥狀的重度房室傳導阻滯、多源性頻發室性早搏、陣發性室上性心動過速、室性心動過速、室撲和室顫等。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識4、感染性心內膜炎由細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體衣原體、螺旋體等）直接感染而產生的心瓣膜或心壁內膜炎癥。瓣膜為最常受累的部位，但感染也可發生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內膜。感染性心內膜炎的治療根據血培養和藥物敏感試驗選用有效抗生素，堅持足量（療程6周以上）和應用敏感藥物為原則；請心臟外科醫師聯合診治，結合孕周、母兒情況、藥物治療的效果和并發癥綜合考慮心臟手術的時機。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識惡性心率失常的處理原則：

首先針對發生的誘因、類型、血流動力學變化對母兒的影響、孕周綜合決定盡早終止心律失常的方式。同時，防止其他并發癥，病情緩解或穩定后再決定其長期治療的策略。目前沒有抗心律失常藥物在孕婦使用情況的大樣本量臨床研究，孕期使用必須權衡使用抗心律失常藥物的治療獲益與潛在的毒副作用。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識（一）可以妊娠的心臟病患者的處理1、孕前準備和指導（1）告知妊娠風險：盡管有些患者妊娠風險分級屬I~III級范圍，但仍然存在妊娠風險，可能在妊娠期和分娩期加重心臟病或者出現嚴重的心臟并發癥，甚至危及生命。因此，要充分告知妊娠風險并于妊娠期動態進行妊娠風險評估。（2）孕前心臟病治療：對于有可能行矯治手術的心臟病患者，應建議在孕前行心臟手術治療，盡可能糾正心臟的結構及功能異常，如先天性心臟病矯治術、瓣膜球囊擴張術、瓣膜置換術、起搏器置入術、射頻消融術等。術后再次由心臟科、產科醫師共同行妊娠風險評估，患者在充分了解病情及妊娠風險的情況下再妊娠。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識2、孕期保健（1）產前檢查的次數：妊娠風險分級II級且心功能I級的患者，產前檢查次數同正常妊娠進行常規產前檢查。妊娠風險分級增加者，縮短產前檢查的間隔時間，增加產前檢查次數。（2）產前檢查項目：①產前檢查內容：除常規的產科項目外，還應注重心功能評估，詢問自覺癥狀，是否有胸悶、氣促、乏力、咳嗽等，有無水腫，加強心率（律）和心肺的聽診。定期復查血紅蛋白、心肌酶學、CTn、BNP、心電圖（或動態心電圖）、心臟超聲、血氣分析、電解質等。②產科醫師和心臟內科或心臟外科醫師共同評估心臟病的嚴重程度及心功能。③及時轉診。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識3、胎兒監測（1）胎兒心臟病的篩查：先心病患者的后代發生先心病的風險為5%~8%，發現胎兒嚴重復雜心臟畸形，可以盡早終止妊娠。對于先天性心臟病患者有條件者，孕中期進行胎兒心臟超聲檢查。胎兒明確有先天性心臟病，并且繼續妊娠者，建議行產前診斷。

（2）胎兒并發癥：常見的胎兒并發癥有流產、早產、胎兒生長受限低出生體重、胎兒顱內出血、新生兒室息和新生兒死亡等。①胎兒生長發育的監測：及時發現胎兒生長受限，并積極治療。②胎心監護：孕28周后增加胎兒臍血流、羊水量和NST等檢查。③藥物影響：妊娠期口服抗凝藥的心臟病孕婦，其胎兒顱內出血和胎盤早剝的風險增加，應加強超聲監測。應用抗心律失常藥物者應關注胎兒心率和心律。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識終止妊娠的時機·心臟病妊娠風險分級I~II級且心功能I級者，可以妊娠至足月，如果出現嚴重心臟并發癥或心功能下降，則提前終止妊娠。·心臟病妊娠風險分級III級且心功能I級者，可以妊娠至34~35周終止妊娠。若有良好的監護條件，可妊娠至37周再終止妊娠。若出現嚴重心臟并發癥或心功能下降時，提前終止妊娠。·心臟病妊娠風險分級IV級，但仍然選擇繼續妊娠者，即使心功能I級也建議在妊娠32~34周終止妊娠。部分患者經過臨床多學科評估可能需要在孕32周前終止妊娠。如果有很好的綜合監測，可以適當延長孕周。出現嚴重心臟并發癥或心功能下降則及時終止妊娠。·心臟病妊娠風險分級V級者，屬妊娠禁忌證。一旦診斷，需要盡快終止妊娠，如果患者及家屬在充分了解風險后拒絕終止妊娠，需要轉診至綜合診治和搶救實力非常強的醫院進行保健。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識（二）不宜繼續妊娠的心臟病患者的處理孕早期管理心臟病妊娠風險分級IV~V級者屬妊娠高風險，孕早期建議行人工流產終止妊娠，可實施麻醉鎮痛，減輕疼痛對血流動力學的影響。結構異常性心臟病者需用抗生素預防感染。孕中期的管理對于心臟病妊娠風險分級IV級者，應充分告知病情，根據醫療條件、患者及家屬意愿等綜合考慮是否終止妊娠；心臟病妊娠風險分級V級者，或者心臟病加重，出現嚴重心臟并發癥和心功能下降者，應及時終止妊娠；終止妊娠的方法根據心臟病嚴重程度和心功能而定，重度肺動脈高壓、嚴重瓣膜狹窄、嚴重心臟泵功能減退、心功能≥III級者，剖宮取胎術較為安全。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識（三）圍分娩期的處理

1、孕晚期終止妊娠方法的選擇（1）經陰道分娩：心臟病妊娠風險分級I～II級且心功能I級者，通常可耐受經陰道分娩。分娩過程中需要心電監護，嚴密監測患者的自覺癥狀、心肺情況，避免產程過長；有條件者可以使用分娩鎮痛；盡量縮短心臟負荷較重的第二產程，必要時可使用產鉗或胎頭吸引助娩；推薦產程過程中行持續胎心監護；結構異常性心臟病者，圍分娩期預防性使用抗生素。

（2）剖宮產術終止妊娠：心臟病妊娠風險分級≥III級且心功能≥II級者，或者有產科剖宮產手術指征者，行剖宮產術終止妊娠。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識2、圍手術期的注意事項（1）手術時機：剖宮產術以擇期手術為宜。

（2）術前準備：孕34周前終止妊娠者促胎肺成熟；結構異常性心臟病者，剖宮產術終止妊娠前預防性應用抗生素1~2d；麻醉科會診，選擇合適的麻醉方法；嚴重和復雜心臟病者，酌情完善血常規、凝血功能、血氣分析、電解質、BNP、心電圖和心臟超聲等檢查。

補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識（3）術中監護：嚴重和復雜心臟病者，心電監護、中心靜脈壓和氧飽和度監測、動脈血氣監測及尿量監測。胎兒娩出后腹部沙袋加壓，防止腹壓驟降而導致的回心血量減少。可以使用少量縮宮素預防產后出血,或使用其他宮縮劑治療產后出血，但要防止血壓過度波動。

（4）術后監護：繼續心電監護；限制每天的液體入量和靜脈輸液速度；對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗林漓等）的患者，每天入量一般宜在1000~2000ml之間，保持每天出入量負平衡約500ml/d。產后3d后，病情穩定逐漸過渡到出入量平衡。結構異常性心臟病者，術后繼續使用抗生素預防感染5~10d。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識幾點思考：對于心律失常的治療是否是合理的？終止妊娠是否有利于對患者的搶救？終止妊娠的時機？有沒有可能伴隨著肺栓塞的情況？有無相關陽性體征？補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識

肺栓塞（ＰＥ）是指全身靜脈系統內的栓子游離后堵塞肺血管床?引起以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征的疾病。

心臟病是發生肺栓塞的主要危險因素之一?尤其在合并心房纖顫?心力衰竭時肺栓塞的發生率更高。心臟病并發肺栓塞時的血栓來自心臟或靜脈系統?心臟病患者發生心力衰竭后，因靜脈內血流緩慢、淤滯?常常在靜脈內形成血栓?栓子脫落后造成栓塞。

補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識

研究表明?妊娠婦女靜脈血栓栓塞的發生率較非孕婦女高5倍?主要是妊娠期增大的子宮壓迫盆腔靜脈所致。孕產期肺栓塞的發生率為0?09％～0?70％?且66％的肺栓塞發生在產后?是孕產婦死亡的主要原因之一。

急性肺栓塞臨床上部分患者以呼吸困難、胸悶、胸痛、氣促、心悸等主訴，查體有呼吸急促、心率加快、低氧等表現，血氣分析、D-二聚體、心電圖和心臟超聲檢查有助于診斷;孕期顧慮放射線對胎兒的影響，但高度懷疑肺栓塞還是盡早行肺部CT冠狀動脈成像檢查。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識心臟驟停孕婦搶救·多學科團隊高質量的心肺復蘇

·超過20周妊娠緊急剖宮產·高級生命支持·ECMO應用補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識1.不穩定Volatile2.不確定Uncertain3.復雜Complex4.模糊Ambiguous產科醫療特點：補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識危重孕產婦救治的Bundle團隊Team不斷改進提升預測Prediction、預防Prevention、預警Alarm、預案Protoco、預演Simulation模擬實訓TM現場指揮TM分工合作TMAirway（氣道管理）Breath（呼吸維持）Circulation（循環維持）Drugs（及時用藥）Evaluation（正確評估）Fetus（胎兒分娩）Uterus（子宮處理）Neonate（新生兒復蘇）五預PPAPSTM補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識管理策略制度人員物品流程演練......補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識預見01預警03安全！服務！高效！05應急04預防02補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識表1:改良版WHO孕產婦心血管風險分級及處理(2018版)補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識表2.紐約心臟病協會心功能分級Ⅰ級：

患者有心臟病，但日常活動量不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰癥狀，體力活動后加重。補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識表3.美國心臟病學會客觀評級A級：無心血管病的客觀證據B級：有輕度心血管病的客觀證據C級：有中度心血管病的客觀證據D級：有重度心血管病的客觀證據補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識

產婦預防性使用抗生素補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識表5.妊娠期常用心血管類藥物補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識表5.妊娠期常用心血管類藥物補充內容

妊娠合并心臟病診治專家共識表5.妊娠期常用心血管類藥物主要內容

目錄CONTENTS一二三四妊娠合并心臟病的概述妊娠合并心臟病診治專家共識

讀《薄世寧醫學通識講義》筆記產科醫生的核心理念32字箴言妊娠合并心臟病的診治專家共識簡介

醫學，面對的是復雜的生命現象，既是最新科學技術的主戰場，也是人類自我關懷和探尋生命意義的最前沿。人在一生中，難免要面對疾病的來臨與生命的詰問，以醫學的思維面對自我，以科學的方式關愛家人，才是對自己與家人真正的愛。

作者薄世寧為北京大學第三醫院重癥監護科副主任醫師，在一線工作近20年的他，每天面對的是時間急迫、狀況棘手、病癥復雜的重癥患者，他一直在和時間賽跑，努力從死神手中奪回生命。基于從醫多年的經驗與思考，他完成了這部醫學通識作品，并希望通過這本書普及醫學常識，進而探討醫學的本質、醫生的角色與生命的意義，并跨越患者與醫生之間的認知鴻溝。

本書探討了生命、醫學、醫生、疾病、治療、病患等話題。從醫學的基礎共識、疾病的緣起，到醫療活動的實質、醫學的重大里程碑……全書共七大主題，讓醫生的智慧為你所用。面對疾病，人人都該上一次醫學院，希望這本書，能夠成為我們每個人的醫學院。

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第一節課：醫學5大基礎共識1.1醫學存在的終極理由：生命第一醫學保障不了人類物種的延續。醫學存在的終極理由是生命第一。生命第一包括三個層面的涵義：活著、尊嚴、意義。1.2疾病是生命的一種常態疾病的片面觀點：①把病和感覺聯系在一起②把健康和疾病對立起來疾病的本質是進化的不完美：基因、人體設計、人類與環境適應的不完美。疾病的價值：疾病可以成為進化的動力，幫助整個物種的繁衍。衛生假說。利用疾病來預防疾病——疫苗。1.3醫療的本質是支持生命自我修復兩個層面：①首先是人體的自我修復，然后才是醫學的支持。②人體的自我修復是核心，是關鍵。人體的自我修復主要靠細胞分裂。醫療的作用，必須基于自我修復。一切醫療都是支持自我修復。癌癥免疫療法：重新恢復自我修復。1.4醫學具有科學與人文的雙重性格醫學的初心——醫學，是為人服務的。真正的科學性不僅是關注成功率、數據和指標，更要從病人整體方面考慮。關注病人的尊嚴、體面和生存質量，給出全套的解決方案。有了人文的科學，才更科學。只有科學進步，才能帶來真正的人文。有了科學的人文，才是真人文。1.5醫患之間不是甲方乙方而是聯盟醫患關系的實質不是消費：把醫療看成消費，是導致醫患矛盾的一個常見問題。那醫療是什么呢？中國外科學泰斗，普通外科專業開拓者和創始人裘法祖老先生打過一個比方：治療就像過河。在疾病面前，在這條湍急的河流面前，醫生和病人的關系是聯盟。因為這種關系符合聯盟的所有屬性：第一：目標一致。第二：各具優勢，優勢互補。第三：階段性關系。承認醫生和病人都有貢獻，是理解聯盟關系的第一個層面。聯盟關系的第二個層面，是承認雙方各有優勢，并認可聯合這些優勢，可以起到最好的效果。讀《薄世寧醫學通識講義》筆記筆記分享

第二節課：病是怎么回事？2.1.疾病是人類進化的遺產為什么生病？①人體器官性狀的不完美。②人體適應的不完美。③需求與能力匹配的不完美。2.2.病因追尋：疾病認知的歷史演①.用神鬼解釋病因是蒙昧的神鬼巫術，不是醫學。②.四體液學說用哲學思辨解釋疾病，也沒有帶來突破。③.現代醫學用科學的技術和方法找病因。它相信任何病都有病理基礎，這為解釋一切病帶來了希望。2.3.病與癥：為什么這些“病”不用治？病和癥狀不是一回事。病是出問題了，但是癥狀是在保護咱們。案例：創傷性大出血癥狀對人具有保護作用，就像低血壓可以減慢出血速度一樣。如果盲目地干預癥狀，有可能會南轅北轍。癥狀是人類進化而來的智慧：病在說話，人在防護。癥狀不僅能給我們提個醒“我生病了”，還能主動對抗疾病，甚至能預防未來有可能發生的嚴重異常，這是生命的本能。病是因果關系的第一環，癥是疾病發出的信號，同時也是一種自我保護反應。但是如果過度了，反而會有害。要尊重機體在進化過程中形成的自我保護，避免破壞天然的防御機制。所以，任何治療都應該從病著手，對于癥狀要適度干預。讀《薄世寧醫學通識講義》筆記筆記分享

2.4.代償：疾病不是突然發生的，而是突然發現的★幽門螺旋桿菌與胃病、胃癌2014年在日本京都，全世界的醫學專家達成共識：根除幽門螺旋桿菌感染，是預防胃癌的首要手段。★代償是慢病進展過程中人體的妥協什么是代償呢？就是代替、補償。身體某些組織或者器官持續受損，已經沒辦法修復原樣了，人體就調動沒有受損的部分，加快補充或者代替受損的部分完成工作。償是人體不得已而為之的機制，是妥協。代償的最終目的是保證器官的基本功能，也就是為了保命。所有的慢性病，人體都會啟動代償。★代償帶給我們疾病防治的啟示第一個建議：既然很多慢性病在早期沒有癥狀，我們就要主動篩查。例如推廣結腸鏡檢查第二個建議：從源頭上預防或者從中間環節阻斷，可以有效防止慢病的發展。比如宮頸癌。第三個建議：巧妙地放大代償機制。例如：冠心病是有血管狹窄了。

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2.5.內共生：認識疾病的新角度用內共生來解釋細胞和它內部細菌的關系，只是一種狹義的理解。從一個更深更廣的角度來看，人類和體內的細菌更是構成了一種內共生體系，這才是廣義的內共生。打破內共生就會帶來很多病，如果可以巧妙地利用和恢復內共生，也可以讓很多病得到緩解或治愈。★相愛相殺，互惠互利首先是免疫屏障。其次，細菌會合成化學物質，幫助人體完成生理功能。最后，細菌培養出了強大的人體免疫。★打破內共生就會帶來病首先，細菌移位會帶來病。其次，內共生被打破，有害的微生物就會趁虛而入，這樣也會帶來病。最后，內共生被打破，導致細菌合成化學物質異常，也會帶來病。比如肥胖。★重建或者恢復內共生，可以治療疾病第一個建議：少用抗生素。第二個建議：別太干凈。第三個建議：多吃膳食纖維豐富的食物。2.6.健康的底層邏輯：人體免疫人體免疫和疾病的關系：認不出“壞人”。把“好人”當“壞人”。打不過“壞人”。增加免疫力有三點看法。第一：認真打疫苗。第二：善待內共生。第三：正確看待感染性疾病，尤其是不嚴重的感染性疾病。讀《薄世寧醫學通識講義》筆記筆記分享

第三節課：醫療活動的本質3.1診斷：假設與驗證的循環1）診斷是一個提出假設，收集證據，驗證假設的不斷循環。2）高手必須具備三個能力：一定的知識儲備，始終保持開放的思維，發現和利用反常疑點的能力。3.2治療：醫學目標與患者需求的互動1）任何治療的核心問題都是先定目標，然后圍繞目標開展治療。2）治療目標必須基于患者需求。3）治療的本質就是用客觀的、可量化的醫學目標去匹配患者需求。治療的過程是醫學目標與患者需求互動的過程。3.3臨床診治指南：是地板而不是天花板1）指南適用于大多數病人。它用規范降低水平差異，用科學保證療效，控制風險。2）指南制定的基礎是證據，會隨時更新和迭代。3）靈活運用指南，可以給病人帶來更好的治療方案。3.4藥：醫學解決方案的物質載體藥承載的是所有醫學知識共同體對于某種病的解決方案。阿莫西林本質上就是，對嗓子發炎這個病的所有醫學解決方案的物質載體。藥用一種簡單形式，交付給病人一個復雜的認知體系。只有醫學整體認知水平提高了，才可能交付出更好的載體，也就是好藥。這就是關于藥的第二個層面。不同水平的認知體系，一定會出現不同水平的載體。認知越來越精細，好藥出現的可能性就越來越大。這是解決好藥研發的最核心的思路。3.5醫院：醫療服務最高效的組織形式1）醫療服務要解決兩個問題：服務質量、服務效率。2）醫院高度分工協作，才能匯聚前沿技術解決難題。3）醫院讓能量高效匹配利用，讓信息充分流動傳承。醫院是醫療服務高質、高效的組織形式。

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第四節課：需要重新認知的疾病4.1癌生成機制：癌癥就像一輛“瘋狂跑車”，它有六個環節：（1）圖紙錯誤。癌基因造出了癌細胞；（2）自檢體系失效。癌細胞賴著不死；（3）癌細胞有豐富的血管和獨特的能量利用系統；（4）免疫逃逸，癌細胞躲過了警察；（5）篡改里程，拒絕報廢；（6）導航錯亂，同歸于盡。2.癌癥的所有治療，都是針對這6個環節。時間的朋友。2017年《科學》（Science）雜志發表了一篇研究。結果出人意料，癌癥基因突變最大的危險因素不是環境也不是遺傳，而是隨機錯誤。這個研究認為，引起癌癥基因突變的因素中，最主要原因是染色體復制過程中發生的隨機錯誤，這個因素占到了66%。而環境因素和遺傳因素，加一起也只占34%。細胞分裂是人體的一種自我修復機制，是多細胞生物生存的基礎。就是細胞分裂帶來了隨機錯誤。只要活得足夠長，每個人都會得癌癥。癌癥是長壽必須付出的代價。癌癥就像時間的老朋友。第一條建議是，去除致癌因素，改變生活方式，仍然可以很大程度上降低患癌風險。降低患癌風險的科學建議包括：戒煙、戒酒、減肥、多運動、多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆類，少吃糖、少吃紅肉（比如豬肉、牛肉、羊肉），這是改變生活方式。避免乙肝病毒、丙肝病毒、幽門螺旋桿菌、HPV病毒感染。已經感染了，要治療或者定期復查。第二條建議是，定期進行疾病篩查。早期發現，早期治療，具有很大的價值和意義。第三條建議是，既然咱們越來越長壽，那就應該接納癌癥，和它共存。讀《薄世寧醫學通識講義》筆記筆記分享

4.2冠心病病本質上都是動脈血管出問題了。引起冠心病的主要問題，是年齡，是不健康的生活方式，還有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等等。所以，如果這些因素持續存在，單純放支架解決了一個部位的狹窄問題，但是預防不了其他部位繼續狹窄。心臟病的全身治療歸納起來就是，改變生活方式和用藥。二者缺一不可。改變生活方式是所有治療中的重中之重，尤其是戒煙和運動。4.3心身疾病1）心身疾病的三個環節：應激，心理變化，軀體疾病。2）不同性格的人，心身疾病發病風險不同，容易發生的病也不同。3）治療應該心、身同治。4.4醫源性損害：制度才能讓它最小化1）醫源性損害分為兩種：醫療事故和醫療局限性的代價。2）通過制度可以減少事故的發生。3）更多的醫源性損害是醫療局限性的代價，要通過整體認知水平提高來降低。4.5疼痛：不僅是癥，還可能是病癥狀是病的信號，還是人體的自我保護。疼痛就是一種最常見的癥狀。在中國，無痛分娩率不到10%，在美國這一數字是85%，在英國是90%。而且，中國嗎啡類的鎮痛藥物用量不到美國的1/10。要知道，咱們的人口可是人家的4倍多。所以，多數人對于疼是存在誤解的。疼痛的程度是主觀感受。世界衛生組織認為，疼痛是除了血壓、呼吸、脈搏、體溫之外的第五大生命體征，就是為了喚起全世界對于疼痛的關注。既然慢性疼痛是病，就必須治療。治療疼痛，也不僅是你認為的對癥治療。疼痛控制得好可以延長病人生命，改善生存質量。忍痛的所謂美德，非常不科學，更不人道。4.6衰老：老不是問題衰才是1）衰老的本質不是年齡增長。2）衰老的機理分為三個層面：基因損傷，細胞功能異常，自我修復能力下降。自我修復能力下降是衰老的本質。3）運動、節食、戒煙限酒，有助于延緩衰老。讀《薄世寧醫學通識講義》筆記筆記分享

第五節課：醫學發展的里程碑5.1疫苗：對抗疾病的新邏輯1.疫苗的工作原理：用生小病來預防大病；不得病也能防病；疫苗在未來還可以治病。2.疫苗安全源于原理，安全源于設計，安全源于覆蓋。3.雖然疫苗永遠做不到100%安全，但是可以越來越安全。5.2靜脈輸液：給藥途徑的新思路1.靜脈補液誕生于霍亂，它是一個新的能量投放系統。2.新技術的發展，就是一個不斷打開新思路的過程。5.3護理：既是醫囑執行者，又是安全代言人1.南丁格爾用數據說明了專業化護理的重要性。她開創了現代護理專業。2.護理是一門專業化程度很高的學科。3.護理有三個重要作用：保證醫療質量，體現醫療體驗，醫療安全的代言人。5.4X射線：最小干預獲取信息的新起點1.醫學永遠面臨一個矛盾：活體信息采集與付出代價之間的矛盾。2.X射線大大縮小這個矛盾，它是用最小干預獲取信息的新起點。3.只有讓X射線對人體干預最小，才能讓X射線技術廣泛應用。精準干預X射線的能量，又帶來疾病治療的新手段。讀《薄世寧醫學通識講義》筆記筆記分享

5.5抗生素：物種競爭關系的巧妙利用1.青霉素的發現雖然是偶然，但它是巧妙地利用了物種之間的競爭關系。2.過度使用抗生素會導致細菌耐藥、菌群紊亂、真菌感染。3.正確對待抗生素的態度：感染性疾病必須在醫生指導下用藥，同時鼓勵人體的自我防御機制。5.6呼吸機：熱修復的新起點1.脊髓灰質炎的病例告訴我們呼吸支持的重要。2.保證人活著的同時讓人體修復，是醫學上的熱修復。3.熱修復的三個層面：器官支持、降低功能、器官替代。5.7癌癥的免疫療法：激發生態韌性免疫療法是這個時代最有前景的癌癥治療方法。癌癥免疫療法的工作原理，就是恢復或者增強免疫細胞的識別能力和戰斗力，發揮自身潛能，用內力來戰勝癌細胞。5.8氯丙嗪：精神病治療的第一道曙光1