早產兒治理診療指南【概述】早產兒是指誕生時胎齡<37周的生兒，其中誕生體重<1500g者為極低誕生體重兒(VLBW),<1000g為超低誕生體重兒(ELBW)。在早產兒中,胎齡<32周或誕生體重<1500g者臨床問題較多、病死率較高，是早產兒治理的重點。【誕生前和誕生時處理】了解病史：對可能發生早產者，生兒醫師要盡早參與，具體詢問病史，了解孕期母親和胎兒狀況，早產的可能作好誕生時的處理預備。樂觀復蘇：產科合并癥可能較多，窒息發生率較高，對窒息兒誕生時要樂觀復蘇。【保暖】27~28℃。誕生后快速將全身擦干，放在預熱棉毯中，盡量不讓患兒暴露，在復蘇處理后盡快放在預熱的暖箱中。暖箱相對濕度一般為60%~80%，胎齡和誕生體重越低，暖箱相對濕度要高一些，對超低誕生體重兒，暖箱濕度對維持體液平衡格外重要，對誕生體重較大(超過2000g)的早產兒也可以用開放式輻射式保暖床并蓋以塑料薄膜進展保暖。箱)重

表1-2 不同誕生體重早產兒適中溫度(暖暖箱溫度(kg)

35℃

34℃

33℃ 32℃1.0~1.5~2.0~

初生10d~初生10d~初生3周~5周10d10d~4周初生2d~3周2d——1-3超低誕生體重早產兒暖箱溫度和濕度日齡(d)溫度(℃)濕度(%)

1~1035100

11~123490

21~303380

31~403270【呼吸治理】吸氧：頭罩、鼻導管和暖箱吸氧。吸室內空氣時經皮血氧飽和度(TcSO2)低于85%~87%并有呼吸困難者，應賜予吸氧。早產兒吸氧必需監測經皮血氧飽和度，嚴格掌握吸入氧濃度，依據TcSO2或血氣檢測調整吸入氧濃度，一般將TcSO2維持在88%~93%左右即可，95%。持續氣道正壓呼吸：對有呼吸困難的輕度或早期生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)病例可使用鼻塞持續氣道正壓呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于萎陷的肺泡重張開。CPAP壓力以4~6H2OTcSO2盡快調整至<0.4。CPAP可削減機械通氣的使用。機械通氣：如用CPAP后病情仍連續加重、PaCO2上升>60~70Hg、PaO2下降<50㎜Hg，則改用機械通氣。一般先用常頻機械通氣(CMV)，依據病情和血氣分析調整呼吸肺外表活性物質(PS)的應用：對診斷或疑診NRDSPS治療，要早期給藥，一旦消滅呼吸困難、呻呤，XNRDS轉變。劑量每次100mg/kg左右，如吸入氧濃度>0.4或平均氣道壓>8cmH2O，可考慮重復給藥，有些重癥病例需給2~3次。對輕度和早期NRDS可承受PS+CPAP方法。預防用藥：對胎齡小于28周和誕生體重小于1000g的早產兒，誕生時可考慮給PS預防。(1)頸部姿勢自然。(2)刺激呼吸：托背、彈足底，消滅青紫需氣囊給氧。(3)藥物治療：安茶堿：負荷量4~6mg/kg，靜脈滴注，12h后給維持量每次2mg/kg，每天2~3次，保持血藥濃度在5~15μg/ml，療程5~7d。枸櫞酸咖啡因、納洛酮。(4)頻發的堵塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞CPAP。繼發性呼吸暫停者，應樂觀治療原發病。支氣管肺發育不良(BPD)的防治：(1)呼吸支持。(4)抗感染。(5)養分支持。【動脈導管開放(PDA)的治療】PDA應賜予治療。限制液體量：一般每天80~100(ml/kg)。布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少。手術治療：假設藥物使用2個療程還不能關閉動脈導管，并嚴峻影響心肺功能時，可考慮手術結扎。【早產兒腦損傷的防治】顱內出血：主要表現為室管膜下—腦室內出血，預防產兒顱內出血的主要措施包括：維持血壓穩定和血氣正常，保持安靜。生后常規用VitK,1mg靜脈滴注，給1次。影像學檢查是診斷早產兒顱內出血的重要手段，對誕生體重<1500g者在生后第3~4天可進展床旁頭顱B超檢查，生后1430B超，以后還要定期隨訪，必要時頭顱CT檢查。腦室四周白質軟化(PVL)：PVL與早產、缺氧缺血、機械通氣、低PaCO2、低血壓、產前感染等因素有關，臨床病癥不明顯，可表現為抑制、反響冷淡、肌張力低下、喂養困難，嚴峻者發生腦癱。B超是診斷的重要手段，一般損傷4周左右軟化灶明顯。PVL尚無有效的治療方法，要重視預防。強調在生兒期開頭早期干預和康復治療，盡可能削減后遺癥。【感染的防治】診斷：早產兒產前感染發生率較高，感染部位以敗血癥和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染，常發生院內感染。早產兒感染的臨床表現不典型，對可疑感染者應做檢查，準時診斷。預防：早產兒感染應以預防為主，要嚴格遵守消毒隔離制度，盡可能削減接觸患兒，削減侵襲性操作，每次檢(監護儀、呼吸機、保暖箱等)要嚴格消毒治療：依據病原特點和藥敏結果選用抗感染藥物。【保持血糖穩定】低血糖癥：凡血糖低于2.6mmol/L為低血糖癥，早產兒誕生后應常規檢測血糖，每天3~4次，直到血糖穩定。低血糖易導致腦損傷，應樂觀防治：1h即開頭喂5%葡萄糖，生后2~3h開頭喂奶。2.6mmol/L10%6~8mg/(kg.min)靜脈滴注，如血糖低于1.7mmol/L10%8~10mg/(kg.min)靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。對反復發生或頑固性低血糖癥，應樂觀查找病因，進展病因治療。7mmol/L續超過15mmol/L,其他治療方法未奏效時，可應用胰島素，開頭劑量每小時0.1U/kg，靜脈滴注維持，親熱監測血糖，依據血糖結果調整劑量。【消化問題的處理】胃食管反流的防治：胎齡和誕生體重越小發生率越高，常伴有吸入和呼吸暫停。治療措施主要有：(1)體位：喂30度，右側臥位。(2)藥物：可以使用嗎叮林、小計量紅霉素或西米替丁。壞死性小腸結腸炎(NEC)的防治：早產兒易發生。主要防治措施有：(1)禁食。胃腸減壓，腸外養分，胃中有積乳(可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1/3量來衡量)則不加(2)防治感染：可用第三代頭孢加滅滴靈。(3)改善循環功能。(4)外科治療。【養分支持】能量需求：生后第130kcal/kg.d)，以后每天增加10kcal/(kg.d)100~120kcal/(kg.d)。喂養途徑和方法：(1)經口喂養。(2)胃管喂養：適用于吸吮、吞咽功能不協調的小早產兒，包括間歇胃管法和持續胃管法。(3)十二指腸喂養：適用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒。乳類選擇：母乳對早產兒有利，但需補充母乳強化劑。可選用早產兒配方乳。1.0g/(kg.d)開頭，一般最大劑量3.0~3.5g/(kg.d)(PICC)輸注養分液，應留意非養分性吸吮。【保持液體平衡】1-4保持液體平衡1天2天3天4天5天

<1500g80ml/kg.d100ml/kg.d120ml/kg.d140ml/kg.d160ml/kg.d

≥1500g60ml/kg.d80ml/kg.d100ml/kg.d120ml/kg.d140ml/kg.d第6天 180ml/kg.d 150ml/kg.d【早產兒貧血的防治】急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發生能夠在生后2~3周。應留意削減醫源性失血，每天記錄用血量。藥物治療：用重組促紅細胞生成素(EPO)，每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程4~6周，維生素E10mg/d，分2次口服。1周后再給鐵劑。輸血：對急性貧血，失血超過血容量的10%，對慢性貧血，如血紅蛋白低于80~90g/L。【早產兒黃疸的治療】樂觀防治早期黃疸，由于早產兒易發生膽紅素腦病。3~4周開頭消滅堵塞。防治措施包括：盡可能早期腸內喂養，削減腸道外養分的量和時間，防治感染。【早產兒視網膜病(ROP)的防治】樂觀預防：要樂觀治療早產兒各種合并癥，削減對95%，避開血氧分壓波動過大。體重<2000g的早產兒，不管是否吸過氧都應列為篩查對432周開頭。早期治療：Ⅰ、Ⅱ期為早期，一親熱觀看為主，Ⅲ期是早期治療的關鍵。【聽力篩查】NICU監護治療，這些