皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院WANNANMEDICALCOLLEGEYJSHOSPITAL神經(jīng)外科NEUROSURGERYDEPARTMENT皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院WANNANMEDICALCOLLE1垂體腺瘤的診斷和現(xiàn)代外科治療

一

概述

垂體腺瘤是發(fā)生于垂體前葉的良性腫瘤。人群發(fā)生率一般為1/10萬，是顱內(nèi)常見的腫瘤之一，僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10～15％，但尸檢發(fā)現(xiàn)率高達(dá)20～30％。隨著現(xiàn)代內(nèi)分泌學(xué)、病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和顯微外科學(xué)的發(fā)展，垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)率有增高的趨勢，并對其臨床和基礎(chǔ)研究有了許多新的進(jìn)展，加深了對本病的認(rèn)識，提高了診斷和治療的水平。垂體腺瘤的診斷和現(xiàn)代外科治療一概述2根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分泌功能，垂體腺瘤可分為（功能性）腺瘤和無分泌性（無功能性）腺瘤兩大類:。

分泌性（65～80％）營養(yǎng)性激素腺瘤(PRL、GH腺瘤）促激素性激素腺瘤（ACTH、TSHGnH腺瘤）垂體腺瘤

無分泌性（20～30％）

腫瘤細(xì)胞無分泌功能或目前尚不能檢測出

根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分泌功能，垂體腺瘤可分為（功能性）腺3垂體腺瘤主要從以下幾個方面危害人體

垂體激素分泌過量引起一系列的代謝紊亂和臟器損害

腫瘤壓迫使垂體激素低下，引起相應(yīng)靶腺的功能低下

壓迫蝶鞍區(qū)結(jié)構(gòu)（視神經(jīng)、視交叉、海綿竇、下丘腦、三腦室等）導(dǎo)致相應(yīng)結(jié)構(gòu)和功能的嚴(yán)重障礙。垂體腺瘤主要從以下幾個方面危害人體垂體激素分泌過量引起一系4垂體腺瘤好發(fā)于青壯年，對病人的生長發(fā)育、勞動能力、生育功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。

垂體腺瘤好發(fā)于青壯年，對病人的生長發(fā)育、勞動能力、生育功能產(chǎn)5二蝶鞍區(qū)解剖

二蝶鞍區(qū)解剖

6蝶鞍位于中顱底中部，形似馬鞍形，蝶鞍長徑7～16mm、寬徑9～19mm、深徑7～14mm，鞍底骨質(zhì)厚度小于1mm(82%)、小于0.5mm(40%)、超過1mm(18%),最厚可達(dá)4mm。鞍底的厚度對經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)具有重要意義。

蝶鞍位于中顱底中部，形似馬鞍形，蝶鞍長徑7～16mm、7蝶竇及分型

蝶竇位于蝶鞍的下方，是蝶骨體內(nèi)含氣的骨性空腔。其大小形狀和氣化程度的變異很大。

蝶竇及分型

蝶竇位于蝶鞍的下方，是蝶骨體內(nèi)含氣的骨性空腔。8蝶竇成對但很少兩側(cè)對稱，常被不規(guī)則的間隔分隔成多個腔隙，68％被一個大的間隔一分為二，4％有兩個大的間隔，無大的間隔分隔兩側(cè)竇腔者占28％。間隔的方向、位置和形狀變異極大，常斜行或橫行，僅有1/4間隔呈矢狀位、且左右不對稱。Hardy(1977)根據(jù)蝶竇氣化程度與蝶骨體的關(guān)系將其分為全蝶型（85％）、鞍前型（12％）和甲介型（3％）

蝶竇成對但很少兩側(cè)對稱，常被不規(guī)則的間隔分隔成多個腔隙，689垂體與蝶鞍、鞍膈和海綿竇的關(guān)系

垂體位于蝶鞍內(nèi)，卵園型，約1.2×1.0×0.5cm大小，平均重量750g，具有復(fù)雜而重要的內(nèi)分泌功能，分為腺垂體（前葉）和神經(jīng)垂體（后葉）。腺垂體分泌6種具有生理活性的激素即GH、PRL、ACTH、TSH、FSH、LH。神經(jīng)垂體(后葉)無分泌功能，儲存由下丘腦視上核和室旁核分泌的抗利尿激素（ADH）和催產(chǎn)素。垂體與蝶鞍、鞍膈和海綿竇的關(guān)系垂體位于蝶鞍內(nèi)，卵園型，約10在蝶鞍的上方、前后床突之間有顱底硬膜反褶形成的鞍膈覆蓋，鞍膈中央較薄，有一直徑2～3mm的鞍膈孔，垂體柄由此通過，蛛網(wǎng)膜和軟腦膜環(huán)繞垂體柄通常不進(jìn)入鞍內(nèi)。垂體兩側(cè)為海綿竇，前起眶上裂，后達(dá)巖骨尖水平，海綿竇內(nèi)有頸內(nèi)動脈、外側(cè)壁上有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對顱神經(jīng)

在蝶鞍的上方、前后床突之間有顱底硬膜反褶形成的鞍膈覆蓋，鞍膈11垂體與視神經(jīng)、視交叉的關(guān)系：

視交叉距鞍膈上方約10mm，與鞍膈之間形成視交叉池，與水平面成45°傾斜面，視交叉上有終板、前連合，后有垂體柄、灰白結(jié)節(jié)、乳頭體，下為鞍膈和垂體。鞍內(nèi)腫瘤向鞍上發(fā)展壓迫視交叉，出現(xiàn)視力、視野障礙。垂體與視神經(jīng)、視交叉的關(guān)系：視交叉距鞍膈上方約10mm，與12視交叉的變異較多，79％在鞍膈中央上方（正常型），12％在鞍結(jié)節(jié)上方（前置型），9％在鞍背上方（后置型）視交叉的變異較多，79％在鞍膈中央上方（正常型），12％在鞍13三

臨床表現(xiàn)

垂體腺瘤主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能障礙和局部壓迫兩組癥狀。三臨床表現(xiàn)垂體腺瘤主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能障14(一)內(nèi)分泌功能障礙

包括分泌性垂體腺瘤相應(yīng)的激素分泌過多引起的內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀和無分泌性垂體腺瘤及分泌性垂體腺瘤壓迫、破壞造成的正常垂體分泌不足所致的相應(yīng)靶腺功能減退兩組癥狀。(一)內(nèi)分泌功能障礙

包括分泌性垂體腺瘤相應(yīng)的激素分泌15泌乳素腺瘤:女性典型的臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)－泌乳—不育三聯(lián)癥。男性早期主要表現(xiàn)為性功能低下，部分有乳房發(fā)育、泌乳、不育等。

生長激素腺瘤：

青春期以前發(fā)病表現(xiàn)為巨人癥和肢端肥大癥，青春期后只表現(xiàn)為肢端肥大癥。

促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：庫興氏綜合癥（皮質(zhì)層增多癥）向心性肥胖、滿月臉、水牛背；多血質(zhì)；高血壓（75～85％）、多毛、痤瘡、皮膚色素沉著、精神癥狀（情感、認(rèn)知、植物神經(jīng)功能障礙）。

泌乳素腺瘤:女性典型的臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)－泌乳—不育三聯(lián)癥。男16垂體腺瘤(ppt課件)17促甲狀腺激素腺瘤：極少見（略）垂體前葉功能減退癥狀;垂體前葉破壞大于60％產(chǎn)生輕微癥狀；75％產(chǎn)生中度癥狀；大于95%產(chǎn)生嚴(yán)重垂體功能低下癥狀，多見于巨大型腺瘤。垂體后葉激素分泌不足極少見，故垂體腺瘤術(shù)前尿崩癥罕見。垂體腺瘤(ppt課件)18(二)局部壓迫癥狀：

頭痛：

常位于雙顳、前額或眼球后，與腫瘤的大小、分泌類型有關(guān)。視力損害：見于大腺瘤。初期表現(xiàn)為視野障礙，隨后再出現(xiàn)視力受損。視野損害的類型與腫瘤向鞍上生長的方式和視交叉的位置有關(guān)。腫瘤從視交叉前下方向上壓迫視交叉時視野障礙：顳上象限

顳下象限

鼻下象限

鼻上象限。雙顳側(cè)偏盲最常見。視力下降，眼底視神經(jīng)乳頭萎縮

鄰近結(jié)構(gòu)受壓表現(xiàn)

(二)局部壓迫癥狀：

頭痛：常位于雙顳、前額或眼球后，與19垂體腺瘤(ppt課件)20四診斷

臨床表現(xiàn):兩組癥狀。內(nèi)分泌檢查影像學(xué)改變

鑒別診斷

四診斷

臨床表現(xiàn):兩組癥狀。21內(nèi)分泌檢查

是診斷垂體瘤的重要依據(jù)，為定性診斷和判斷病情提供依據(jù)，而且還可以了解正常垂體功能受累程度，確定是否需要替代治療。

內(nèi)分泌檢查22PRL:是診斷PRL腺瘤特別是PRL微腺瘤的重要內(nèi)分泌指標(biāo)，也是判斷療效的可靠指標(biāo).PRL＞100ug/L系垂體腺瘤所致。PRL＞200ug/L（有作者認(rèn)為＞300ug/L）可肯定垂體PRL腺瘤的診斷。PRL的影響因素：生理（妊娠，哺乳）、藥物（精神藥物、雌激素、利血平等）、病理情況（原發(fā)甲減、空蝶鞍綜合癥等）、實驗室誤差。應(yīng)多次檢測，綜合分析。垂體腺瘤(ppt課件)23尿中皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物17－羥類固醇、17－酮類固醇能準(zhǔn)確反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)。尿中皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物17－羥類固醇、17－酮類固醇能準(zhǔn)確反應(yīng)腎24GH:正常值2～4ug/L,90％以上病人的GH基礎(chǔ)值高于10ug/L,大于30ug/L可以確診GH腫瘤，小于2ug/L可排除GH腺瘤ACTH:分泌有晝夜節(jié)律性，可呈陣發(fā)性脈沖式分泌，應(yīng)在1～2小時內(nèi)多次采血，取其平均值，才能反映實際水平。

GH:正常值2～4ug/L,90％以上病人的GH基礎(chǔ)值25影像學(xué)改變

影像學(xué)改變26正常垂體的CT及MRI表現(xiàn)

垂體高度≤8mm，若≥10mm肯定為異常。垂體密度（信號）：正常垂體也可以呈不均勻的混雜密度（信號）、研究表明64％正常垂體密度均勻，其中26％呈均勻一致的高密度信號，38％呈篩網(wǎng)狀。36％可出現(xiàn)局部低密度（信號）區(qū)。但正常情況下局部異常密度（信號）區(qū)的大小應(yīng)小于垂體體積的1/3或直徑在3mm以下。正常垂體的CT及MRI表現(xiàn)垂體高度≤8mm，若≥10mm27垂體上緣形態(tài)：正常垂體多數(shù)上緣平坦或稍微凹陷，少數(shù)上緣膨隆，資料表明：51％正常垂體上緣平坦，31％上緣凹陷，18％上緣膨隆，上緣膨隆多見于年輕女性。垂體柄：絕大多數(shù)正常垂體柄居中或少偏離中線，只有當(dāng)垂體柄明顯偏離中線或有其他異常時才可認(rèn)為異常。垂體腺瘤(ppt課件)28垂體微腺瘤的CT及MRI表現(xiàn)

直接征象：垂體內(nèi)低密度（信號）區(qū)是診斷垂體微腺瘤可靠征象。低密度（信號）區(qū)＞3mm或＞垂體體積的1/3即可診斷垂體微腺瘤。

垂體微腺瘤的CT及MRI表現(xiàn)直接征象：垂體內(nèi)低密度（信號29垂體腺瘤(ppt課件)30占位征象

垂體高度和上緣膨隆：垂體增高且上緣膨隆則高度提示微腺瘤的存在。若垂體上緣隆起不對稱，則更支持微腺瘤的診斷。垂體增高且上緣膨隆不對稱，則91％有種流的存在。垂體柄移位：偏離中線＞2mm，常提示垂體瘤的存在。

垂體后葉消失。

鞍底骨質(zhì)改變：骨質(zhì)吸收或破壞，雙鞍底只有骨質(zhì)改變伴有相應(yīng)部位的其他異常表現(xiàn)時，才能認(rèn)為異常。

占位征象垂體高度和上緣膨?。捍贵w增高且上緣膨隆則高度提示微31垂體腺瘤(ppt課件)32垂體大腺瘤CT及MRI表現(xiàn)

是診斷垂體瘤的最主要的影像學(xué)方法。不僅可以作出定性診斷而且可以了解腫瘤的大小、形態(tài)、質(zhì)地以及于周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為選擇治療方法提供依據(jù)。

垂體大腺瘤CT及MRI表現(xiàn)是診斷垂體瘤的最主要的影像33

平掃蝶鞍擴(kuò)大、鞍底、鞍背骨質(zhì)吸收；腫瘤由鞍內(nèi)向鞍上生長，占據(jù)鞍上池，三腦室前部，甚至達(dá)室間孔水平，但極少出現(xiàn)腦積水。腫瘤可呈實質(zhì)性或囊性，少有鈣化。兩側(cè)海綿竇受腫瘤推移擠壓外移，甚至侵入海綿竇包繞頸內(nèi)動脈，也可向額葉顳葉發(fā)展或者突入蝶竇，增強(qiáng)掃描呈均一中度強(qiáng)化（實體性），囊壁呈周圍強(qiáng)化。

平掃蝶鞍擴(kuò)大、鞍底、鞍背骨質(zhì)吸收；腫瘤由鞍內(nèi)向鞍上生長，34垂體腺瘤(ppt課件)35垂體腺瘤(ppt課件)36垂體腺瘤(ppt課件)37垂體腺瘤(ppt課件)38垂體腺瘤(ppt課件)39垂體腺瘤(ppt課件)40垂體腺瘤(ppt課件)41垂體腺瘤(ppt課件)42垂體腺瘤(ppt課件)43垂體腺瘤(ppt課件)44垂體腺瘤(ppt課件)45鑒別診斷

顱咽管瘤：多見于兒童，也可見于成人。病變多向鞍后、鞍旁三腦室內(nèi)發(fā)展，鈣化多，易囊變（70～90％），無垂體功能亢進(jìn)癥狀，而表現(xiàn)垂體功能低下，1/3病人有尿崩。在成人實質(zhì)性顱咽管瘤臨床級影像學(xué)改變，與垂體瘤難以鑒別，有時需靠病理檢查確定。鑒別診斷顱咽管瘤：多見于兒童，也可見于成人。病變46垂體腺瘤(ppt課件)47垂體腺瘤(ppt課件)48垂體腺瘤(ppt課件)49腦膜瘤蝶鞍多無擴(kuò)大，內(nèi)分泌癥狀缺如。以視力障礙為突出表現(xiàn)也可有其他顱神經(jīng)的損害，視力損害程度與腫瘤的大小不成比例，形態(tài)不規(guī)則，CT呈高密度，少有囊變，MRI示T1像呈均勻的信號，少低于腦組織，增強(qiáng)掃描病灶均勻明顯強(qiáng)化，常見“燕尾征”。腦膜瘤蝶鞍多無擴(kuò)大，內(nèi)分泌癥狀缺如。以視力障礙為突出表現(xiàn)也50垂體腺瘤(ppt課件)51鞍區(qū)動脈瘤多見于中老年人，蝶鞍多無改變，缺乏內(nèi)分泌癥狀，以眼球運(yùn)動障礙和視力損害為主要表現(xiàn)，CT掃描病變邊緣清晰顯著強(qiáng)化，與腦底動脈關(guān)系密切。MRI可見流空效應(yīng)和瘤內(nèi)血栓改變，DSA可明確診斷。鞍區(qū)動脈瘤多見于中老年人，蝶鞍多無改變，缺乏內(nèi)分泌癥狀，以52垂體腺瘤(ppt課件)53垂體腺瘤(ppt課件)54垂體腺瘤(ppt課件)55垂體腺瘤(ppt課件)56垂體腺瘤(ppt課件)57垂體腺瘤(ppt課件)58五治療

手術(shù)治療

藥物治療

放射治療

五治療手術(shù)治療59手術(shù)治療

手術(shù)治療60經(jīng)蝶竇切除垂體瘤經(jīng)蝶竇切除垂體瘤61

1907年Schoffer首例采用經(jīng)蝶入路切除垂體瘤，隨后Cushing(1912)經(jīng)過上百次手術(shù)，確立了經(jīng)蝶手術(shù)方法，但由于當(dāng)時手術(shù)器械、深部照明等設(shè)備的落后，又缺乏有效的抗生素，手術(shù)切除不徹底，復(fù)發(fā)率高，對向鞍上發(fā)展的腫瘤，視神經(jīng)減壓不滿意，常發(fā)生腦脊液漏，顱內(nèi)感染，手術(shù)死亡率高。20年代以來經(jīng)蝶入路漸被經(jīng)顱入路所取代。

1907年Schoffer首例采用經(jīng)蝶入路切除垂62但開顱損傷較大，垂體功能障礙發(fā)生率高，并發(fā)癥較高。60年代以來，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，照明良好的手術(shù)顯微鏡和顯微外科技術(shù)、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)放射學(xué)和神經(jīng)病理學(xué)的發(fā)展，垂體顯微外科取得很大發(fā)展。1967年Hardy應(yīng)用顯微鏡，在X線電視監(jiān)護(hù)下，成功地經(jīng)蝶入路切除垂體腫瘤，又保留了垂體功能，從此經(jīng)蝶入路又獲新生。

但開顱損傷較大，垂體功能障礙發(fā)生率高，并發(fā)癥較高。60年代以63目前，對垂體微腺瘤，在顯微鏡下可全切腫瘤并可保留垂體功能。隨著設(shè)備和技術(shù)地進(jìn)步，經(jīng)驗的積累，即使所向鞍上伸展的大腺瘤，甚至巨大腺瘤亦可經(jīng)蝶入路安全切除。經(jīng)蝶入路已成為垂體腺瘤的首選主要手術(shù)方法。

目前，對垂體微腺瘤，在顯微鏡下可全切腫瘤并可保留垂體功能。隨64據(jù)最近報道，國外每年大約行垂體瘤手術(shù)3000余例，其中經(jīng)蝶入路2900例，占95％，經(jīng)額下，翼點(diǎn)入路100例，僅占5％。國內(nèi)每年大約行垂體瘤手術(shù)1800例，經(jīng)蝶入路僅400例，只占25％，究其原因：⑴傳統(tǒng)觀念影響：許多醫(yī)生仍遵循大腺瘤如壓迫視神經(jīng)、視交叉就應(yīng)首選開顱行視神經(jīng)減壓，保護(hù)挽救視力，然后放療。⑵手術(shù)設(shè)備問題：無顯微鏡及C形臂等監(jiān)測系統(tǒng)。⑶經(jīng)驗問題：缺乏或無經(jīng)蝶入路切除腫瘤的經(jīng)驗。其中觀念問題是主要原因。

據(jù)最近報道，國外每年大約行垂體瘤手術(shù)300065經(jīng)蝶切除垂體腺瘤的適應(yīng)癥和禁忌癥

經(jīng)蝶切除垂體腺瘤的適應(yīng)癥和禁忌癥66由于設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步及經(jīng)驗的不斷積累，經(jīng)蝶手術(shù)切除垂體瘤已相當(dāng)安全和簡單，絕大多數(shù)垂體瘤均適合經(jīng)蝶竇手術(shù)切除。特別是垂體微腺瘤和侵蝕蝶鞍向蝶竇內(nèi)生長的腫瘤更應(yīng)該用經(jīng)蝶竇入路。對顯著向額葉或顳葉、斜坡發(fā)展的垂體瘤，合并蝶竇急性化膿性炎癥者不適合經(jīng)蝶手術(shù)，對蝶竇發(fā)育較差（甲介型）、合并慢性蝶竇炎癥的垂體腺瘤為相對禁忌癥。

由于設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步及經(jīng)驗的不斷積累，經(jīng)蝶手67對顯著向兩側(cè)海綿竇和鄰近結(jié)構(gòu)侵襲性生長的垂體瘤、腫瘤在鞍上與鞍內(nèi)連接處顯著狹窄的垂體瘤，經(jīng)蝶手術(shù)難以全切，手術(shù)療效不能令人滿意，但這兩種情況采用經(jīng)顱手術(shù)在絕大多數(shù)情況下并不比經(jīng)蝶手術(shù)切除更多的腫瘤，且經(jīng)顱手術(shù)在創(chuàng)傷和并發(fā)癥方面比經(jīng)蝶手術(shù)明顯增多。目前認(rèn)為仍以采用經(jīng)蝶手術(shù)為好。

對顯著向兩側(cè)海綿竇和鄰近結(jié)構(gòu)侵襲性生長的垂體瘤、腫瘤68經(jīng)蝶入路術(shù)前準(zhǔn)備

經(jīng)蝶入路術(shù)前準(zhǔn)備69蝶鞍斷層X線檢查：了解蝶鞍和蝶竇的情況。

頭顱CT或MRI檢查：可清楚地顯示腫瘤地直接征象及其與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。垂體功能檢查：了解腫瘤激素分泌水平和正常垂體功能，為療效判斷和明確是否需要相應(yīng)的激素替代療法提供依據(jù)。

神經(jīng)眼科學(xué)檢查：視力、視野、眼底。

鼻腔準(zhǔn)備：控制鼻腔的炎癥，術(shù)前三天滴抗生素藥液，術(shù)前剪鼻毛。控制并發(fā)癥：高血壓、糖尿病、系統(tǒng)治療，病情穩(wěn)定后再手術(shù)。

蝶鞍斷層X線檢查：了解蝶鞍和蝶竇的情況。70幾種經(jīng)蝶手術(shù)入路

幾種經(jīng)蝶手術(shù)入路71

經(jīng)口—鼻蝶入路。經(jīng)鼻蝶入路。經(jīng)篩蝶入路。內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路。

72經(jīng)口——鼻蝶入路

經(jīng)口——鼻蝶入路73經(jīng)鼻蝶入路

經(jīng)鼻蝶入路74經(jīng)篩蝶入路

經(jīng)篩蝶入路75手術(shù)方法

手術(shù)方法76手術(shù)并發(fā)癥的處理

腦脊液漏：最常見地并發(fā)癥。多見于垂體微腺瘤。尿崩：較常見。幾乎均見于垂體微腺瘤。其他：頸內(nèi)動脈損傷致大出血、顱神經(jīng)損傷（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）、下丘腦損傷、垂體功能低下、鞍上血管損傷。手術(shù)并發(fā)癥