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皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院WANNANMEDICALCOLLEGEYJSHOSPITAL神經(jīng)外科NEUROSURGERYDEPARTMENT皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院WANNANMEDICALCOLLE1垂體腺瘤的診斷和現(xiàn)代外科治療
一
概述
垂體腺瘤是發(fā)生于垂體前葉的良性腫瘤。人群發(fā)生率一般為1/10萬(wàn),是顱內(nèi)常見的腫瘤之一,僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的10~15%,但尸檢發(fā)現(xiàn)率高達(dá)20~30%。隨著現(xiàn)代內(nèi)分泌學(xué)、病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和顯微外科學(xué)的發(fā)展,垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)率有增高的趨勢(shì),并對(duì)其臨床和基礎(chǔ)研究有了許多新的進(jìn)展,加深了對(duì)本病的認(rèn)識(shí),提高了診斷和治療的水平。垂體腺瘤的診斷和現(xiàn)代外科治療一概述2根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分泌功能,垂體腺瘤可分為(功能性)腺瘤和無(wú)分泌性(無(wú)功能性)腺瘤兩大類:。
分泌性(65~80%)營(yíng)養(yǎng)性激素腺瘤(PRL、GH腺瘤)促激素性激素腺瘤(ACTH、TSHGnH腺瘤)垂體腺瘤
無(wú)分泌性(20~30%)
腫瘤細(xì)胞無(wú)分泌功能或目前尚不能檢測(cè)出
根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分泌功能,垂體腺瘤可分為(功能性)腺3垂體腺瘤主要從以下幾個(gè)方面危害人體
垂體激素分泌過量引起一系列的代謝紊亂和臟器損害
腫瘤壓迫使垂體激素低下,引起相應(yīng)靶腺的功能低下
壓迫蝶鞍區(qū)結(jié)構(gòu)(視神經(jīng)、視交叉、海綿竇、下丘腦、三腦室等)導(dǎo)致相應(yīng)結(jié)構(gòu)和功能的嚴(yán)重障礙。垂體腺瘤主要從以下幾個(gè)方面危害人體垂體激素分泌過量引起一系4垂體腺瘤好發(fā)于青壯年,對(duì)病人的生長(zhǎng)發(fā)育、勞動(dòng)能力、生育功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。
垂體腺瘤好發(fā)于青壯年,對(duì)病人的生長(zhǎng)發(fā)育、勞動(dòng)能力、生育功能產(chǎn)5二蝶鞍區(qū)解剖
二蝶鞍區(qū)解剖
6蝶鞍位于中顱底中部,形似馬鞍形,蝶鞍長(zhǎng)徑7~16mm、寬徑9~19mm、深徑7~14mm,鞍底骨質(zhì)厚度小于1mm(82%)、小于0.5mm(40%)、超過1mm(18%),最厚可達(dá)4mm。鞍底的厚度對(duì)經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)具有重要意義。
蝶鞍位于中顱底中部,形似馬鞍形,蝶鞍長(zhǎng)徑7~16mm、7蝶竇及分型
蝶竇位于蝶鞍的下方,是蝶骨體內(nèi)含氣的骨性空腔。其大小形狀和氣化程度的變異很大。
蝶竇及分型
蝶竇位于蝶鞍的下方,是蝶骨體內(nèi)含氣的骨性空腔。8蝶竇成對(duì)但很少兩側(cè)對(duì)稱,常被不規(guī)則的間隔分隔成多個(gè)腔隙,68%被一個(gè)大的間隔一分為二,4%有兩個(gè)大的間隔,無(wú)大的間隔分隔兩側(cè)竇腔者占28%。間隔的方向、位置和形狀變異極大,常斜行或橫行,僅有1/4間隔呈矢狀位、且左右不對(duì)稱。Hardy(1977)根據(jù)蝶竇氣化程度與蝶骨體的關(guān)系將其分為全蝶型(85%)、鞍前型(12%)和甲介型(3%)
蝶竇成對(duì)但很少兩側(cè)對(duì)稱,常被不規(guī)則的間隔分隔成多個(gè)腔隙,689垂體與蝶鞍、鞍膈和海綿竇的關(guān)系
垂體位于蝶鞍內(nèi),卵園型,約1.2×1.0×0.5cm大小,平均重量750g,具有復(fù)雜而重要的內(nèi)分泌功能,分為腺垂體(前葉)和神經(jīng)垂體(后葉)。腺垂體分泌6種具有生理活性的激素即GH、PRL、ACTH、TSH、FSH、LH。神經(jīng)垂體(后葉)無(wú)分泌功能,儲(chǔ)存由下丘腦視上核和室旁核分泌的抗利尿激素(ADH)和催產(chǎn)素。垂體與蝶鞍、鞍膈和海綿竇的關(guān)系垂體位于蝶鞍內(nèi),卵園型,約10在蝶鞍的上方、前后床突之間有顱底硬膜反褶形成的鞍膈覆蓋,鞍膈中央較薄,有一直徑2~3mm的鞍膈孔,垂體柄由此通過,蛛網(wǎng)膜和軟腦膜環(huán)繞垂體柄通常不進(jìn)入鞍內(nèi)。垂體兩側(cè)為海綿竇,前起眶上裂,后達(dá)巖骨尖水平,海綿竇內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈、外側(cè)壁上有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)
在蝶鞍的上方、前后床突之間有顱底硬膜反褶形成的鞍膈覆蓋,鞍膈11垂體與視神經(jīng)、視交叉的關(guān)系:
視交叉距鞍膈上方約10mm,與鞍膈之間形成視交叉池,與水平面成45°傾斜面,視交叉上有終板、前連合,后有垂體柄、灰白結(jié)節(jié)、乳頭體,下為鞍膈和垂體。鞍內(nèi)腫瘤向鞍上發(fā)展壓迫視交叉,出現(xiàn)視力、視野障礙。垂體與視神經(jīng)、視交叉的關(guān)系:視交叉距鞍膈上方約10mm,與12視交叉的變異較多,79%在鞍膈中央上方(正常型),12%在鞍結(jié)節(jié)上方(前置型),9%在鞍背上方(后置型)視交叉的變異較多,79%在鞍膈中央上方(正常型),12%在鞍13三
臨床表現(xiàn)
垂體腺瘤主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能障礙和局部壓迫兩組癥狀。三臨床表現(xiàn)垂體腺瘤主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能障14(一)內(nèi)分泌功能障礙
包括分泌性垂體腺瘤相應(yīng)的激素分泌過多引起的內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀和無(wú)分泌性垂體腺瘤及分泌性垂體腺瘤壓迫、破壞造成的正常垂體分泌不足所致的相應(yīng)靶腺功能減退兩組癥狀。(一)內(nèi)分泌功能障礙
包括分泌性垂體腺瘤相應(yīng)的激素分泌15泌乳素腺瘤:女性典型的臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)-泌乳—不育三聯(lián)癥。男性早期主要表現(xiàn)為性功能低下,部分有乳房發(fā)育、泌乳、不育等。
生長(zhǎng)激素腺瘤:
青春期以前發(fā)病表現(xiàn)為巨人癥和肢端肥大癥,青春期后只表現(xiàn)為肢端肥大癥。
促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤:庫(kù)興氏綜合癥(皮質(zhì)層增多癥)向心性肥胖、滿月臉、水牛背;多血質(zhì);高血壓(75~85%)、多毛、痤瘡、皮膚色素沉著、精神癥狀(情感、認(rèn)知、植物神經(jīng)功能障礙)。
泌乳素腺瘤:女性典型的臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)-泌乳—不育三聯(lián)癥。男16垂體腺瘤(ppt課件)17促甲狀腺激素腺瘤:極少見(略)垂體前葉功能減退癥狀;垂體前葉破壞大于60%產(chǎn)生輕微癥狀;75%產(chǎn)生中度癥狀;大于95%產(chǎn)生嚴(yán)重垂體功能低下癥狀,多見于巨大型腺瘤。垂體后葉激素分泌不足極少見,故垂體腺瘤術(shù)前尿崩癥罕見。垂體腺瘤(ppt課件)18(二)局部壓迫癥狀:
頭痛:
常位于雙顳、前額或眼球后,與腫瘤的大小、分泌類型有關(guān)。視力損害:見于大腺瘤。初期表現(xiàn)為視野障礙,隨后再出現(xiàn)視力受損。視野損害的類型與腫瘤向鞍上生長(zhǎng)的方式和視交叉的位置有關(guān)。腫瘤從視交叉前下方向上壓迫視交叉時(shí)視野障礙:顳上象限
顳下象限
鼻下象限
鼻上象限。雙顳側(cè)偏盲最常見。視力下降,眼底視神經(jīng)乳頭萎縮
鄰近結(jié)構(gòu)受壓表現(xiàn)
(二)局部壓迫癥狀:
頭痛:常位于雙顳、前額或眼球后,與19垂體腺瘤(ppt課件)20四診斷
臨床表現(xiàn):兩組癥狀。內(nèi)分泌檢查影像學(xué)改變
鑒別診斷
四診斷
臨床表現(xiàn):兩組癥狀。21內(nèi)分泌檢查
是診斷垂體瘤的重要依據(jù),為定性診斷和判斷病情提供依據(jù),而且還可以了解正常垂體功能受累程度,確定是否需要替代治療。
內(nèi)分泌檢查22PRL:是診斷PRL腺瘤特別是PRL微腺瘤的重要內(nèi)分泌指標(biāo),也是判斷療效的可靠指標(biāo).PRL>100ug/L系垂體腺瘤所致。PRL>200ug/L(有作者認(rèn)為>300ug/L)可肯定垂體PRL腺瘤的診斷。PRL的影響因素:生理(妊娠,哺乳)、藥物(精神藥物、雌激素、利血平等)、病理情況(原發(fā)甲減、空蝶鞍綜合癥等)、實(shí)驗(yàn)室誤差。應(yīng)多次檢測(cè),綜合分析。垂體腺瘤(ppt課件)23尿中皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物17-羥類固醇、17-酮類固醇能準(zhǔn)確反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)。尿中皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物17-羥類固醇、17-酮類固醇能準(zhǔn)確反應(yīng)腎24GH:正常值2~4ug/L,90%以上病人的GH基礎(chǔ)值高于10ug/L,大于30ug/L可以確診GH腫瘤,小于2ug/L可排除GH腺瘤ACTH:分泌有晝夜節(jié)律性,可呈陣發(fā)性脈沖式分泌,應(yīng)在1~2小時(shí)內(nèi)多次采血,取其平均值,才能反映實(shí)際水平。
GH:正常值2~4ug/L,90%以上病人的GH基礎(chǔ)值25影像學(xué)改變
影像學(xué)改變26正常垂體的CT及MRI表現(xiàn)
垂體高度≤8mm,若≥10mm肯定為異常。垂體密度(信號(hào)):正常垂體也可以呈不均勻的混雜密度(信號(hào))、研究表明64%正常垂體密度均勻,其中26%呈均勻一致的高密度信號(hào),38%呈篩網(wǎng)狀。36%可出現(xiàn)局部低密度(信號(hào))區(qū)。但正常情況下局部異常密度(信號(hào))區(qū)的大小應(yīng)小于垂體體積的1/3或直徑在3mm以下。正常垂體的CT及MRI表現(xiàn)垂體高度≤8mm,若≥10mm27垂體上緣形態(tài):正常垂體多數(shù)上緣平坦或稍微凹陷,少數(shù)上緣膨隆,資料表明:51%正常垂體上緣平坦,31%上緣凹陷,18%上緣膨隆,上緣膨隆多見于年輕女性。垂體柄:絕大多數(shù)正常垂體柄居中或少偏離中線,只有當(dāng)垂體柄明顯偏離中線或有其他異常時(shí)才可認(rèn)為異常。垂體腺瘤(ppt課件)28垂體微腺瘤的CT及MRI表現(xiàn)
直接征象:垂體內(nèi)低密度(信號(hào))區(qū)是診斷垂體微腺瘤可靠征象。低密度(信號(hào))區(qū)>3mm或>垂體體積的1/3即可診斷垂體微腺瘤。
垂體微腺瘤的CT及MRI表現(xiàn)直接征象:垂體內(nèi)低密度(信號(hào)29垂體腺瘤(ppt課件)30占位征象
垂體高度和上緣膨?。捍贵w增高且上緣膨隆則高度提示微腺瘤的存在。若垂體上緣隆起不對(duì)稱,則更支持微腺瘤的診斷。垂體增高且上緣膨隆不對(duì)稱,則91%有種流的存在。垂體柄移位:偏離中線>2mm,常提示垂體瘤的存在。
垂體后葉消失。
鞍底骨質(zhì)改變:骨質(zhì)吸收或破壞,雙鞍底只有骨質(zhì)改變伴有相應(yīng)部位的其他異常表現(xiàn)時(shí),才能認(rèn)為異常。
占位征象垂體高度和上緣膨?。捍贵w增高且上緣膨隆則高度提示微31垂體腺瘤(ppt課件)32垂體大腺瘤CT及MRI表現(xiàn)
是診斷垂體瘤的最主要的影像學(xué)方法。不僅可以作出定性診斷而且可以了解腫瘤的大小、形態(tài)、質(zhì)地以及于周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,為選擇治療方法提供依據(jù)。
垂體大腺瘤CT及MRI表現(xiàn)是診斷垂體瘤的最主要的影像33
平掃蝶鞍擴(kuò)大、鞍底、鞍背骨質(zhì)吸收;腫瘤由鞍內(nèi)向鞍上生長(zhǎng),占據(jù)鞍上池,三腦室前部,甚至達(dá)室間孔水平,但極少出現(xiàn)腦積水。腫瘤可呈實(shí)質(zhì)性或囊性,少有鈣化。兩側(cè)海綿竇受腫瘤推移擠壓外移,甚至侵入海綿竇包繞頸內(nèi)動(dòng)脈,也可向額葉顳葉發(fā)展或者突入蝶竇,增強(qiáng)掃描呈均一中度強(qiáng)化(實(shí)體性),囊壁呈周圍強(qiáng)化。
平掃蝶鞍擴(kuò)大、鞍底、鞍背骨質(zhì)吸收;腫瘤由鞍內(nèi)向鞍上生長(zhǎng),34垂體腺瘤(ppt課件)35垂體腺瘤(ppt課件)36垂體腺瘤(ppt課件)37垂體腺瘤(ppt課件)38垂體腺瘤(ppt課件)39垂體腺瘤(ppt課件)40垂體腺瘤(ppt課件)41垂體腺瘤(ppt課件)42垂體腺瘤(ppt課件)43垂體腺瘤(ppt課件)44垂體腺瘤(ppt課件)45鑒別診斷
顱咽管瘤:多見于兒童,也可見于成人。病變多向鞍后、鞍旁三腦室內(nèi)發(fā)展,鈣化多,易囊變(70~90%),無(wú)垂體功能亢進(jìn)癥狀,而表現(xiàn)垂體功能低下,1/3病人有尿崩。在成人實(shí)質(zhì)性顱咽管瘤臨床級(jí)影像學(xué)改變,與垂體瘤難以鑒別,有時(shí)需靠病理檢查確定。鑒別診斷顱咽管瘤:多見于兒童,也可見于成人。病變46垂體腺瘤(ppt課件)47垂體腺瘤(ppt課件)48垂體腺瘤(ppt課件)49腦膜瘤蝶鞍多無(wú)擴(kuò)大,內(nèi)分泌癥狀缺如。以視力障礙為突出表現(xiàn)也可有其他顱神經(jīng)的損害,視力損害程度與腫瘤的大小不成比例,形態(tài)不規(guī)則,CT呈高密度,少有囊變,MRI示T1像呈均勻的信號(hào),少低于腦組織,增強(qiáng)掃描病灶均勻明顯強(qiáng)化,常見“燕尾征”。腦膜瘤蝶鞍多無(wú)擴(kuò)大,內(nèi)分泌癥狀缺如。以視力障礙為突出表現(xiàn)也50垂體腺瘤(ppt課件)51鞍區(qū)動(dòng)脈瘤多見于中老年人,蝶鞍多無(wú)改變,缺乏內(nèi)分泌癥狀,以眼球運(yùn)動(dòng)障礙和視力損害為主要表現(xiàn),CT掃描病變邊緣清晰顯著強(qiáng)化,與腦底動(dòng)脈關(guān)系密切。MRI可見流空效應(yīng)和瘤內(nèi)血栓改變,DSA可明確診斷。鞍區(qū)動(dòng)脈瘤多見于中老年人,蝶鞍多無(wú)改變,缺乏內(nèi)分泌癥狀,以52垂體腺瘤(ppt課件)53垂體腺瘤(ppt課件)54垂體腺瘤(ppt課件)55垂體腺瘤(ppt課件)56垂體腺瘤(ppt課件)57垂體腺瘤(ppt課件)58五治療
手術(shù)治療
藥物治療
放射治療
五治療手術(shù)治療59手術(shù)治療
手術(shù)治療60經(jīng)蝶竇切除垂體瘤經(jīng)蝶竇切除垂體瘤61
1907年Schoffer首例采用經(jīng)蝶入路切除垂體瘤,隨后Cushing(1912)經(jīng)過上百次手術(shù),確立了經(jīng)蝶手術(shù)方法,但由于當(dāng)時(shí)手術(shù)器械、深部照明等設(shè)備的落后,又缺乏有效的抗生素,手術(shù)切除不徹底,復(fù)發(fā)率高,對(duì)向鞍上發(fā)展的腫瘤,視神經(jīng)減壓不滿意,常發(fā)生腦脊液漏,顱內(nèi)感染,手術(shù)死亡率高。20年代以來(lái)經(jīng)蝶入路漸被經(jīng)顱入路所取代。
1907年Schoffer首例采用經(jīng)蝶入路切除垂62但開顱損傷較大,垂體功能障礙發(fā)生率高,并發(fā)癥較高。60年代以來(lái),隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展,照明良好的手術(shù)顯微鏡和顯微外科技術(shù)、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)放射學(xué)和神經(jīng)病理學(xué)的發(fā)展,垂體顯微外科取得很大發(fā)展。1967年Hardy應(yīng)用顯微鏡,在X線電視監(jiān)護(hù)下,成功地經(jīng)蝶入路切除垂體腫瘤,又保留了垂體功能,從此經(jīng)蝶入路又獲新生。
但開顱損傷較大,垂體功能障礙發(fā)生率高,并發(fā)癥較高。60年代以63目前,對(duì)垂體微腺瘤,在顯微鏡下可全切腫瘤并可保留垂體功能。隨著設(shè)備和技術(shù)地進(jìn)步,經(jīng)驗(yàn)的積累,即使所向鞍上伸展的大腺瘤,甚至巨大腺瘤亦可經(jīng)蝶入路安全切除。經(jīng)蝶入路已成為垂體腺瘤的首選主要手術(shù)方法。
目前,對(duì)垂體微腺瘤,在顯微鏡下可全切腫瘤并可保留垂體功能。隨64據(jù)最近報(bào)道,國(guó)外每年大約行垂體瘤手術(shù)3000余例,其中經(jīng)蝶入路2900例,占95%,經(jīng)額下,翼點(diǎn)入路100例,僅占5%。國(guó)內(nèi)每年大約行垂體瘤手術(shù)1800例,經(jīng)蝶入路僅400例,只占25%,究其原因:⑴傳統(tǒng)觀念影響:許多醫(yī)生仍遵循大腺瘤如壓迫視神經(jīng)、視交叉就應(yīng)首選開顱行視神經(jīng)減壓,保護(hù)挽救視力,然后放療。⑵手術(shù)設(shè)備問題:無(wú)顯微鏡及C形臂等監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。⑶經(jīng)驗(yàn)問題:缺乏或無(wú)經(jīng)蝶入路切除腫瘤的經(jīng)驗(yàn)。其中觀念問題是主要原因。
據(jù)最近報(bào)道,國(guó)外每年大約行垂體瘤手術(shù)300065經(jīng)蝶切除垂體腺瘤的適應(yīng)癥和禁忌癥
經(jīng)蝶切除垂體腺瘤的適應(yīng)癥和禁忌癥66由于設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,經(jīng)蝶手術(shù)切除垂體瘤已相當(dāng)安全和簡(jiǎn)單,絕大多數(shù)垂體瘤均適合經(jīng)蝶竇手術(shù)切除。特別是垂體微腺瘤和侵蝕蝶鞍向蝶竇內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤更應(yīng)該用經(jīng)蝶竇入路。對(duì)顯著向額葉或顳葉、斜坡發(fā)展的垂體瘤,合并蝶竇急性化膿性炎癥者不適合經(jīng)蝶手術(shù),對(duì)蝶竇發(fā)育較差(甲介型)、合并慢性蝶竇炎癥的垂體腺瘤為相對(duì)禁忌癥。
由于設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,經(jīng)蝶手67對(duì)顯著向兩側(cè)海綿竇和鄰近結(jié)構(gòu)侵襲性生長(zhǎng)的垂體瘤、腫瘤在鞍上與鞍內(nèi)連接處顯著狹窄的垂體瘤,經(jīng)蝶手術(shù)難以全切,手術(shù)療效不能令人滿意,但這兩種情況采用經(jīng)顱手術(shù)在絕大多數(shù)情況下并不比經(jīng)蝶手術(shù)切除更多的腫瘤,且經(jīng)顱手術(shù)在創(chuàng)傷和并發(fā)癥方面比經(jīng)蝶手術(shù)明顯增多。目前認(rèn)為仍以采用經(jīng)蝶手術(shù)為好。
對(duì)顯著向兩側(cè)海綿竇和鄰近結(jié)構(gòu)侵襲性生長(zhǎng)的垂體瘤、腫瘤68經(jīng)蝶入路術(shù)前準(zhǔn)備
經(jīng)蝶入路術(shù)前準(zhǔn)備69蝶鞍斷層X線檢查:了解蝶鞍和蝶竇的情況。
頭顱CT或MRI檢查:可清楚地顯示腫瘤地直接征象及其與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。垂體功能檢查:了解腫瘤激素分泌水平和正常垂體功能,為療效判斷和明確是否需要相應(yīng)的激素替代療法提供依據(jù)。
神經(jīng)眼科學(xué)檢查:視力、視野、眼底。
鼻腔準(zhǔn)備:控制鼻腔的炎癥,術(shù)前三天滴抗生素藥液,術(shù)前剪鼻毛??刂撇l(fā)癥:高血壓、糖尿病、系統(tǒng)治療,病情穩(wěn)定后再手術(shù)。
蝶鞍斷層X線檢查:了解蝶鞍和蝶竇的情況。70幾種經(jīng)蝶手術(shù)入路
幾種經(jīng)蝶手術(shù)入路71
經(jīng)口—鼻蝶入路。經(jīng)鼻蝶入路。經(jīng)篩蝶入路。內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路。
72經(jīng)口——鼻蝶入路
經(jīng)口——鼻蝶入路73經(jīng)鼻蝶入路
經(jīng)鼻蝶入路74經(jīng)篩蝶入路
經(jīng)篩蝶入路75手術(shù)方法
手術(shù)方法76手術(shù)并發(fā)癥的處理
腦脊液漏:最常見地并發(fā)癥。多見于垂體微腺瘤。尿崩:較常見。幾乎均見于垂體微腺瘤。其他:頸內(nèi)動(dòng)脈損傷致大出血、顱神經(jīng)損傷(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)、下丘腦損傷、垂體功能低下、鞍上血管損傷。手術(shù)并發(fā)癥
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