藥理學重點總結第一章藥物作用的基本原理藥理學：是研究藥物與機體（包括病原體）相互作用規律的一門學科1、藥物：預防、治療和診斷疾病的物質。特點：安全、有效、質量可控2．食物：安全，不一定有效。3．毒物：有效，但不安全。但三者之間無絕對界限，藥物與毒物僅存在用量的差異?！幮W：研究藥物對機體的作用及其作用機制▲藥動學：研究機體對藥物的吸收、分布、代謝及排泄等體內過程第二章藥物對機體的作用―藥效學藥物作用：嚴格地說是指藥物與機體細胞間的初始作用或原發作用，是動因，是分子反應機制藥物效應：也稱藥理效應，是藥物作用的結果，實際上是機體器官原有功能水平或形態的改變藥物作用的類型1．根據用藥目的可分為：▲⑴對因治療：針對病因所進行的治療。（治本）如：用抗生素消除體內致病菌?！茖ΠY治療：改善癥狀所進行的治療。（治標）如：用阿司匹林的解熱作用。2．按藥物作用的部位來分▲⑴局部作用：指藥物在吸收入血以前對其所接觸組織的直接作用如局麻藥對感覺神經的麻醉作用，滴眼藥水的擴瞳作用，口服硫酸鎂的導瀉作用及某些外用藥的作用▲⑵全身作用：指藥物吸收進入血循環后引起全身多種器官系統的反應，又稱為吸收作用3、按藥物的作用產生的先后來分▲⑴原發作用：又稱直接作用，是指藥物對機體最先產生的作用，如洋地黃直接加強心肌收縮力的作用▲⑵繼發作用：又稱間接作用，是由直接作用所引起，如：洋地黃強心后使心輸出量↑→腎血流量↑→尿量↑，有利于消除心性水腫。洋地黃的利尿作用就為間接作用。藥物的基本作用：1.調節功能：使機體原有機能活動↑稱為興奮；使機體原有機能活動↓稱為抑制2.抗病原體及抗腫瘤3.補充不足：補充機體代謝所需的激素、維生素、微量元素等▲藥物作用的選擇性：藥物效應的專一性稱為選擇性。選擇性決定藥物引起機體產生效應的范圍。特點：⑴選擇性是相對的，與劑量有關。如咖啡因在小劑量時主要興奮大腦皮層，劑量加大可興奮延腦呼吸中樞，使呼吸加深加快。⑵選擇性高的藥物針對性強，作用單純；選擇性低的藥物作用廣泛，針對性差，副作用多。劑量：藥物每天所的用量。是決定血藥濃度和藥物效應的主要因素。在一定范圍內，藥物的劑量與其在血液中的濃度（血藥濃度）的高低和藥理效應的強弱成正比。無效量→最小有效量→常用量→極量→最小中毒量→中毒量→最小致死量→致死量量效曲線1.量反應：藥理效應的強弱可用連續增減的數量來表示。如心率、血壓、血糖濃度、尿量、平滑肌的舒縮等（或用最大反應的百分率表示）。2.質反應：有些藥理效應只能以陰性或陽性表示。故又稱全或無反應。如死亡、睡眠、驚厥、麻醉等，必需使用多個動物或多個實驗標本以陽性率表示。★效能：指藥物可產生的最大效應，在量效曲線上指曲線的最高點，也就是藥理效應的極限。★效價：指的是產生一定效應時藥物所需劑量。效能與強度的區別：強度高的藥用量小，效能高的藥效應強。一般說來，效能高比強度高更有實際意義。3.量效變化速度：常用直線化后的斜率表示。斜率較陡，提示藥效較劇烈；斜率較平坦，提示藥效較溫和。量效曲線的對稱點在50％處，此處斜率最大，對于劑量變化的反應最靈敏，稱之ED50，可以代表藥物的效價強度。量效曲線反應以下規律①藥物必須達到一定劑量才能產生效應；②在一定范圍內，效應隨劑量增加而增加；③效應的增加有一定極限，此極限稱為藥物的最大效應或效能，超過此極限，劑量再增加，效應不再增加；④閾劑量與最大效應間的差距反映曲線坡度。4.質反應量效曲線★半數有效量：引起50％陽性反應（質反應）或50％最大效應（量反應）的劑量或濃度。分別用半數有效劑量（ED50）及半數有效濃度（EC50）表示。如果效應指標為中毒或死亡則改為半數中毒劑量（TD50）、半數中毒濃度（TC50）或半數致死劑量（LD50）及半數致死濃度（LC50）表示。5.藥物安全性的指標★⑴治療指數（TI）:LD50/ED50的比值稱為治療指數,是藥物安全性的指標?！?）安全指數（SI）：對于治療效應和致死效應量效曲線不平行（或曲線斜率交平坦）的藥物，可用安全指數，即LD1/ED99來評價藥物的安全性?！?）安全范圍:較好的藥物安全性指標是ED95～LD5之間的距離，稱為安全范圍，其值越大藥物越安全。構效關系：藥物化學結構與藥理活性或毒性之間的關系。意義：⑴深入認識藥物作用；⑵定向設計藥物結構；⑶研制開發新藥▲藥物的不良反應：藥物所產生的不利于機體的作用統稱?！鸥弊饔茫褐杆幬镌谥委焺┝繒r出現的與治療目的無關的作用,是與治療作用同時發生的藥物固有的作用。副作用可給病人帶來不適或痛苦，一般較輕微，多為可以自行恢復的功能性變化，但難以避免。特點：①可知性：是藥物固有的藥理作用，可預知；②可變性：隨著治療目的不同而改變③可逆性：停藥后多可以自行恢復?！贫拘苑磻褐饕赣盟巹┝窟^大或時間過長以及個體敏感性過高時所發生的機體損害性反應急性毒性：服用劑量過大，立即發生；慢性毒性：長期服用蓄積后逐漸發生⑶變態反應：是少數過敏體質的病人受某些藥物刺激后發生的病理性免疫反應，也稱為過敏反應。特點：①反應性質與藥物原有效應無關，用藥理拮抗藥解救無效；②反應嚴重度差異很大，可能只有一種癥狀，也可能多種癥狀同時出現；③與劑量無關（青霉素的例子）；④過敏反應不易預知。▲⑷后遺效應：指停藥后血藥濃度已降至最低有效濃度（閾濃度）以下時殘存的藥理效應。如：①服用巴比妥類引起的“宿醉現象”；②大劑量呋塞米（速尿）、鏈霉素引起永久性耳聾。▲⑸繼發反應：指藥物發揮治療作用后產生的不良后果，又稱治療矛盾。如長期使用廣譜抗生素后繼發的葡萄球菌性腸炎。⑹特異質反應：是一類藥理遺傳異常所致的反應，與個體生化機制異常或基因缺陷有關。少數特異體質病人對某些藥物極敏感或極不敏感，反應性質也可能與常人不同，但多與藥物固有藥理作用基本一致。如：①先天性血漿膽堿酯酶缺乏的人對骨骼肌松馳藥司可林特別敏感。②先天性G6-PD缺乏者服用磺胺及伯氨喹啉后可發生溶血。⑺藥物的“三致作用”：①致癌——導致腫瘤發生；②致畸胎——影響胚胎的正常發育③致突變——使DNA分子中的堿基對排列順序發生改變(基因突變).⑻藥物依賴性①軀體依賴性也稱生理依賴性：是由于反復用藥造成的身體適應狀態，一旦中斷用藥，可出現強烈的戒斷癥狀。②精神依賴性也稱心理依賴性：是指用藥后產生愉快滿足的感覺，使用藥者存在精神上要周期性或連續用藥的欲望以達到舒適感。⑼停藥反應：指突然停藥后原有疾病的加劇，又稱回躍反應如:長期服用可樂定降血壓，停藥次日血壓將劇烈回升。藥物作用的受體機制：★受體：是存在于細胞膜上、或胞漿內或細胞核內的具有特殊功能的大分子蛋白質，它們能選擇性地識別和結合配體，并通過中介的信息轉導與放大系統觸發生理反應或藥理效應。受點：受體分子中與配體的結合位點稱為受點?！潴w：是指能與受體匹配結合的內源性遞質、激素、自體活性物質或結構特異的藥物。受體特點：①特異性：只能與化學結構特異的配體結合；②飽和性：說明受體有限；③可逆性：解離成受體和原藥；④敏感性：藥物易與之結合，小量即引起明顯效應。藥物與受體結合：★1．親和力和內在活性親和力：藥物與受體結合的能力內在活性：藥物與受體結合后能進一步引起生物效應的能力★2．激動藥：與受體有較強親和力，又有較強內在活性的藥物稱為受體的激動藥,或者說有內在活性的配體稱為激動藥?！?．拮抗藥：與受體有較強親和力，但無內在活性，即本身不引起生理效應，卻能阻斷激動藥與受體結合的藥物稱為受體的拮抗藥或阻滯藥,或者說無內在活性的配體稱為拮抗藥。▲⑴競爭性拮抗藥：可與激動藥競爭相同受體，阻斷激動藥與受體結合，其與受體結合是可逆的。激動藥通過增加劑量和拮抗藥競爭結合部位，最終能使量效曲線的最大效應達到原來的高度?！品歉偁幮赞卓顾帲号c受體的結合較牢固，它能引起受體構型的改變，從而干擾激動藥與受體的正常結合，增加激動藥的劑量不能使量效曲線達到單獨使用時的最大效應?！?．部分激動藥：有較強的親和力，但內在活性較弱，當其單獨作用時呈現較弱的激動作用,而當另有激動藥存在時，則呈對抗其他激動藥作用，這種藥物稱為受體的部分激動藥受體儲備：藥物只需占領小部分受體即可產生最大效應，未被占領的受體稱為儲備受體，儲備受體與非儲備受體之間并無質的差異受體調節：▲1．衰減性調節：指長期使用激動劑后受體的數量減少，又稱向下調節?！?．上增性調節:指長期使用拮抗劑后受體的數目增加，又稱向上調節。第三章藥物的體內變化——藥動學1.藥動學的概念、內容藥物代謝動力學是研究藥物在機體內變化規律的一門學科，簡稱藥動學。藥動學主要研究藥物的吸收、分布、轉化、排泄的規律及影響因素，以及上述變化隨時間變化的動力學（或速率）過程。2.藥物轉運的方式、特點、影響脂溶擴散的因素一、被動轉運脂溶擴散：不耗能，順濃度差，不需載體，無競爭性與飽和性膜孔擴散：特點同脂溶擴散二、載體轉運主動轉運：逆濃度差，耗能，需載體，有競爭和飽和性易化擴散：順濃度差，不耗能，需載體，有競爭和飽和性影響脂溶擴散的因素：a膜面積和膜兩側的濃度差b藥物的脂溶性，脂溶性高，易吸收c藥物的解離度，解離度低，易吸收d藥物的pKa及藥物所在環境的pH3.影響藥物分布的因素a與血漿蛋白結合率原型高的藥，作用強，快；結合型高的藥，作用弱，維持時間長b細胞膜屏障脂溶性高，小分子血腦屏障胎盤屏障c體液的pH值弱酸性藥，在細胞外液濃度較高；弱堿性藥，在細胞內液濃度較高d其他：再分布；局部器官的血流量（心臟＞腦＞其它）；藥物與某些組織器官的親和力（碘——甲狀腺）4.藥物代謝的主要部位，代謝的結果，影響代謝的因素，藥酶誘導劑或抑制劑主要部位——肝，其次是腸、腎、肺等代謝結果——主要是滅活，使藥物的水溶性、極性增高；小部分是活化。影響因素——藥酶誘導劑增強藥酶活性的藥物eg:安眠藥使藥物作用下降藥酶抑制劑減弱藥酶活性的藥物eg:氯霉素、西咪替丁使藥物作用上升5.藥物排泄的部位，影響腎排泄的作用部位——腎臟（膽汁，其它）影響因素——a腎功能b尿液的pHc藥物間的競爭抑制6.穩態血藥濃度的概念，經過幾個T1/2達到穩態血藥濃度？加快達到穩態血藥濃度應采取什么措施？藥物的吸收與消除速度相等，血藥濃度穩定在一定范圍內，稱穩態血藥濃度每隔一個T1/2，衡量用藥一次，經過4-6個T1/2體內藥量可達穩態血藥濃度首劑加倍，再每隔一個T1/2，衡量用藥一次，可迅速達到穩態血藥濃度7.半衰期的概念、意義、主要影響因素血漿半衰期：血藥濃度下降一半所需要的時間意義：反映藥物消除速度，決定給藥的間隔時間一次用藥，經過4-6個半衰期，體內藥物消除95%左右影響因素：肝腎功能8.生物利用度的概念、意義概念：是指血管外給藥時，藥物吸收進入血液循環的相對數量。錯誤！未找到引用源。錯誤！未找到引用源。意義：1.從制劑方面而言，劑量和劑型相同的藥物，如果廠家地制劑工藝不同，甚至同一藥廠生產的同一制劑的藥物，僅因批號不同，都可以因藥物的晶型、顆粒大小或其他物理特性，以及藥物的生產質量控制等發生改變，從而使藥物的生物利用度發生明顯的改變，導致時間-藥物濃度曲線的改變2.從機體方面而言，劑量、劑型甚至制劑都完全相同的藥物，因為在不同生理或病理條件下應用，也可引起生物利用度的改變，使時間-藥物濃度曲線發生改變9.表觀分布容積表觀分布容積(Vd)：是指藥物進入機體后，在理論上應占有的體液的容積量第五章傳出神經系統藥理概論遞質:當神經沖動到達末梢時,從末梢釋放的一種化學傳遞物稱為遞質.遞質傳遞神經的沖動和信號,與受體結合產生效應。自主神經系統沖動傳導的化學遞質主要有去甲腎上腺素和乙酰膽堿。乙酰膽堿合成：膽堿和乙酰輔酶A，在膽堿乙?；傅拇呋潞铣?。貯存：與ATP囊泡蛋白一起貯存于囊泡釋放：胞裂外排，“量子釋放”。消除：膽堿酯酶水解失活預覽：去甲腎上腺素合成：酪氨酸→多巴→多巴胺→去甲腎上腺素貯存:與ATP和嗜鉻顆粒蛋白結合存于囊泡釋放:胞裂外排消除:a主要方式:再攝取-攝取1神經系統(75-95%)，攝取2非神經系統→進入血液循環b次要方式:酶滅活末梢胞漿內線粒體膜MAO，其他組織內MAO、COMT遞質分類1.乙酰膽堿Ach膽堿能N：副交感N，運動N，交感N節前纖維，極少部分交感N節后纖維2.去甲腎上腺素NA腎上腺素Adr腎上腺素能N：大部分交感N節后纖維傳出神經的生理效應1.Adr受體興奮的生理功能Adr＋α：皮膚粘膜，內臟血管收縮；血壓上升；瞳孔擴大Adr＋β1：興奮心臟Adr＋β2：擴支氣管，擴冠狀動脈，骨骼肌血管2.膽堿受體興奮的生理功能Ach＋M：(-)心肌，縮血管(+)胃腸道平滑肌，舒張括約肌，腺體分泌增加，縮瞳Ach＋N2：骨骼肌興奮Ach＋N1：神經節興奮內臟(α)植物(β)傳出N器官(M)運動⑴膽堿受體：Ｍ受體（毒蕈堿型受體）分布：膽堿能纖維支配的效應器細胞膜上效應：心臟抑制，眼內肌興奮，胃、腸、膀胱及支氣管平滑肌收縮，血管舒張，腺體分泌↑，阻斷劑：阿托品N受體（煙堿型性受體）N1(N元型)——N節——N元興奮——六甲季銨N2(肌肉型)——骨骼肌——骨骼肌興奮——筒箭毒堿⑵腎上腺素能受體：受體1——皮膚、黏膜、內臟血管，瞳孔開大肌——血管收縮→血壓降低，肌肉收縮——哌唑嗪2——突觸前膜——血壓降低————育亨賓受體1——心臟——心臟興奮（收縮力↑，心率↑，傳導↑）——美托洛爾2——平滑肌、骨骼肌血管、冠狀動脈——支氣管平滑肌松弛、血管擴張——布他沙明第六章擬膽堿藥一、M、N膽堿受體激動藥乙酰膽堿：無臨床實用價值，主要作為藥理學研究的工具藥?！|香堿(匹魯卡品)【藥理作用】選擇性(直接)激動M受體，產生M樣作用對眼睛和腺體的作用明顯，對心血管的影響小。▲1.對眼睛的作用:(1)縮瞳：興奮虹膜的瞳孔括約肌上的M受體，使虹膜括約肌收縮，瞳孔縮小。(2)降低眼內壓：（房水產生量＞回流→眼內壓↑）縮瞳→前房角間隙擴大→回流↑(3)調節痙攣:睫狀肌收縮,懸韌帶松弛,晶狀體變凸,屈光度增大,近物清楚,遠物模糊稱調節痙攣。2.對腺體作用:明顯增加汗腺、唾液腺的分泌。3.對平滑肌的作用:腸道、支氣管、子宮、膀胱、膽囊和膽道平滑肌興奮性都增加?！九R床應用】▲1.青光眼:是青光眼首選藥物。特點：作用快、溫和、短暫，刺激性小，滲透性好2.虹膜炎:與擴瞳藥交替使用，防止虹膜與晶狀體粘連。3.口腔干燥:口服增加唾液腺的分泌，可治療頸部放療后的口腔干燥。同時汗液分泌也明顯增加?！静涣挤磻垦劭凭植坑盟師o明顯不良反應。劑量過大或口服給藥時可出現M受體過度興奮的癥狀?？捎冒⑼衅穼?。注意：滴眼時應壓迫眼內眥，防止藥液吸收產生副作用。N膽堿受體激動藥——煙堿(尼古丁）：是煙葉中的主要成分。二、易逆性抗膽堿酯酶藥▲新斯的明【藥理作用】1.興奮骨骼?。阂种艫ChE、激動N2-R、促進ACh釋放2.收縮平滑肌：對胃腸道和膀胱平滑肌有較強的興奮作用▲【臨床應用】1.重癥肌無力2.手術后腹氣脹、尿潴留3.陣發性室上性心動過速4.解救肌松藥過量中毒【不良反應】過量：“膽堿能危象”禁忌：機械性腸梗阻、支氣管哮喘、尿路阻塞等三、難逆性抗膽堿酯酶藥——有機磷酸酯類有機磷酸酯類主要用作農業及環境殺蟲劑中毒途徑:：可經呼吸道,消化道,皮膚粘膜吸收引起中毒中毒機制：有機磷酸酯類為持久性(難逆性)膽堿酯酶抑制劑,與膽堿酯酶形成穩定的,難水解的磷?；憠A酯酶,使膽堿酯酶失去水解Ach能力,Ach大量堆積而引起一系列中毒癥狀。若搶救不及時，AchE可在短時間內“老化”而失去重新恢復活性的能力急性中毒癥狀：1.M樣癥狀；2.N樣癥狀；3.中樞癥狀：先興奮后抑制，昏迷、血壓下降、呼吸中樞麻痹——主要死亡原因用藥解毒：1、阿托品(對癥治療)，阻斷M受體，迅速消除M樣癥狀，早期,足量,持續用藥,直至阿托品化后逐漸減量并延長給藥間隔時間，直至癥狀、體征消失24小時以上才能停藥2、膽堿酯酶復活藥(對因治療)，氯磷定,解磷定,雙復磷等能復活AchE解毒機制:a.解磷定與磷?；憠A酯酶形成磷酰化解磷定,使AchE復活.b.直接與游離毒物結合,防止其繼續毒害AchE.主要用于中、重度有機磷酸酯類中毒。效果隨不同有機磷而異，對內吸磷、馬拉硫磷和對硫磷中毒的療效較好；對敵百蟲、敵敵畏中毒的療效稍差；對樂果中毒則無效。。氯磷定恢復酶活性作用在骨骼肌的神經肌肉接頭處最為明顯，可使肌束顫動消失或明顯減輕；因不易透過血腦屏障，故較大劑量才對中樞中毒癥狀有一定療效；不能直接對抗體內已積聚的Ach，故必須與阿托品合用。第七章抗膽堿藥一、M膽堿受體阻斷藥阿托品類生物堿：均提取自茄科植物，有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿及樟柳堿等，它們化學結構均相似?！锇⑼衅贰舅幚碜饔谩扛偁幮宰钄郙受體，較大劑量可阻斷N1受體。1.抑制平滑?。核神Y多種內臟平滑肌特點：對過度活動或痙攣的平滑肌松馳作用較顯著；胃腸>膀胱>膽管、輸尿管、支氣管2.抑制腺體分泌：唾液腺、汗腺>淚腺.呼吸道腺體>胃腺3.對眼的作用(與毛果蕓堿相反）：——強而持久(1)散瞳：阻斷虹膜括約肌M受體.(2)眼內壓升高：虹膜退向四周邊緣，前房角變窄阻礙房水回流.(3)調節麻痹：睫狀肌松弛，拉緊懸韌帶，使晶狀體變扁平，屈光度降低，以致視近物模糊，視遠物清楚4.心血管系統作用：(1)心率：較大劑量（>1mg）HR，阻斷竇房結M2受體，解除迷走神經對心臟的抑制。(2)血管：治療量對血管、血壓無明顯影響，大劑量解除小血管痙攣，可能與代償性散熱反應和直接擴張血管有關。5.興奮中樞：治療劑量（0.5mg）興奮作用不明顯；較大劑量（1～2mg）可輕度興奮延腦和大腦；中毒劑量（>10mg）,由興奮轉入抑制（昏迷等〕▲【臨床應用】▲1.內臟絞痛：胃腸絞痛>膀胱刺激癥>膽絞痛和腎絞痛(膽絞痛，腎絞痛與鎮痛藥合用)▲2.腺體分泌過多（1）全身麻醉前給藥；（2）嚴重盜汗和流涎癥3.眼科：（1）虹膜睫狀體炎：常與毛果蕓香堿（2）檢查眼底，驗光配鏡，使調節麻痹，晶狀體固定?，F少用，僅兒童驗光時用▲4．緩慢型心律失常：治療迷走神經過度興奮所致竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常。5．抗休克：在補充血容量的前提下，大劑量阿托品通過解除血管痙攣，舒張外周血管，改善微循環作用而使回心血量及有效循環血量增加，血壓回升，用于治療暴發型流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的休克。但休克伴有高熱或心率過速時禁用。6.有機磷酸酯類中毒▲【不良反應】1.副作用：口干,心悸,視力模糊，皮膚潮紅等。2.過量中毒：幻覺,譫妄,精神錯亂,高熱.嚴重時可由中樞興奮轉入抑制，出現昏迷,血壓下降,呼吸抑制中毒的解救:①對癥：吸氧、人工呼吸；②藥物對抗：安定、毛果蕓香堿，新斯的明，毒扁豆堿.▲【禁忌證】：青光眼、前列腺肥大、麻痹性腸梗阻▲山莨菪堿：①解除平滑肌痙攣選擇性較高，已廣泛代替阿托品用于胃絞痛▲；②改善微循環作用明顯▲；③不易透過血腦屏障，很少中樞興奮作用；④抑制腺體分泌及擴瞳作用弱于阿托品前列腺肥大及青光眼忌用▲東莨菪堿：①中樞抑制作用強：中藥麻醉▲；②抗暈止吐：暈動病，妊娠嘔吐及放射病嘔吐▲；③中樞抗膽堿作用：帕金森??；④抑制腺體分泌作用強：+①→麻醉前給藥▲哌倫西平、替倫西平——選擇性M1受替阻滯藥作用：抑制胃酸、胃蛋白酶分泌用途：消化性潰瘍二、N1膽堿受體阻滯藥又稱神經節阻斷藥，阻斷交感和副交感神經節的傳遞功能，如：六甲雙銨、美加明、咪噻芬應用：高血壓危象及高血壓腦?。ǜ弊饔枚啵珞w位性低血壓,尿潴留等）三、N2膽堿受體阻斷藥也稱骨骼肌松弛藥，阻斷神經肌肉接頭的N2受體，妨礙神經沖動的傳遞，導致肌肉松弛除極化型：琥珀酰膽堿——對N2受體產生持久除極化作用，對Ach的反應減弱或消失【藥理作用】1.先出現短時的肌束顫動；肌松作用出現快，持續時間短（2~8min），易于控制。2.骨骼肌松弛有一定的順序：顏面部→頸部→肩胛→腹部→四肢→呼吸肌【臨床應用】氣管內插管，食道鏡等操作。重復給藥或靜滴用于較長時間的手術；有強烈窒息感（4-5min）禁用于清醒的患者。非除極化型：筒箭毒堿——競爭性阻斷運動終板上N2受體與Ach結合吸入性麻醉藥如乙醚和氨基甙類抗生素如鏈霉素能加強此藥的作用；與抗膽堿酯酶藥之間有拮抗作用,過量時可用新斯的明解毒；有神經節阻斷作用。因藥源有限,臨床已少用第八章擬腎上腺素藥一、α受體激動藥▲去甲腎上腺素（NE）【藥理作用】非選擇性激動α1、α2受體。對β1受體作用較弱，對β2受體幾無作用?！?、收縮血管:激動血管平滑肌α受體,使血管收縮。作用強度：皮膚粘膜血管>腎血管>腦肝腸系膜血管>骨骼肌血管。冠狀血管舒張,系由心肌代謝產物(腺苷)增加所致。2、興奮心臟:激動β1受體,心縮力增加,傳導加速。在整體情況下,由于血壓升高,可使心率減慢?！?、升高血壓：小劑量時因心臟興奮，故收縮壓↑，此時血管收縮作用尚不十分劇烈，故舒張壓↑不多，脈壓略加大。較大劑量時，因血管強烈收縮，舒張壓明顯↑，脈壓變小。4．其它：對平滑肌、代謝的作用均較弱，僅在很大劑量時才出現血糖升高。對于孕婦，可增加子宮收縮頻率?！九R床應用】1、上消化道出血：1-3mg適當稀釋后口服▲2、休克和低血壓：僅限于某些休克如早期神經原性休克和藥物中毒,腰麻等引起的低血壓?！静涣挤磻烤植拷M織缺血壞死；急性腎功能衰竭；停藥后的血壓下降禁用于高血壓、動脈硬化癥、器質性心臟病及無尿病人間羥胺(阿拉明)興奮心臟,收縮血管,升壓作用弱而持久。收縮腎血管較弱。因此常代替NA用于各型休克早期和藥物中毒或腰麻引起的低血壓二、α、β受體激動藥▲腎上腺素（AD）【藥理作用】1.心臟:激動心臟β1受體,心肌收縮力↑,心率↑,傳導↑,心輸出量↑.2.血管:(1)皮膚、粘膜和腹腔內臟血管收縮(α受體占優勢).(2)骨骼肌和冠脈血管舒張(β2受體占優勢).3.血壓:(1)小劑量:收縮壓↑,舒張壓不變或↓(2受體對低濃度AD較敏感),脈壓↑.(2)大劑量:收縮壓和舒張壓↑(α1受體對高濃度AD較敏感)，并反射性↓HR。(3)AD升壓作用的翻轉:先給于α受體阻斷藥,AD的升壓作用可被翻轉為降壓作用。4、舒張支氣管平滑肌：興奮支氣管平滑肌上的β2受體5.提高代謝：促進糖原、脂肪分解，增加組織耗氧量▲【臨床應用】1.心跳驟停:用于溺水,嚴重疾病,藥物中毒等所致的心跳驟停(靜注或心內注射)。▲2.抗過敏性休克:為搶救過敏性休克(如青霉素和破傷風抗毒素過敏性休克)的首選藥▲3.支氣管哮喘發作：因不良反應，僅用于急性發作▲4.與局麻藥配伍:收縮局部血管，延緩麻醉藥吸收，延長麻醉時間，減少吸收中毒，但禁用于肢體遠端部位手術，以免引起局部壞死5.局部止血：鼻黏膜和齒齦出血禁用：器質性心臟病、高血壓、冠心病、腦血管硬化、甲亢、糖尿病麻黃堿：作用較弱，▲用于支氣管哮喘，輕癥和預防發作三、β受體激動藥異丙腎上腺素【藥理作用】激動β1和β2受體。1.興奮心臟：激動心β1受體→正性肌力和正性頻率；2.舒張血管：舒張冠脈及骨骼肌和腹腔內臟血管；3.血壓：收縮壓↑,舒張壓↓,脈壓增大；4.舒張支氣管平滑?。杭又夤堞?受體5.促進代謝：糖原.脂肪分解↑,組織耗氧量↑【臨床應用】1、心跳驟停：心內注射；2、II.III度房室傳導阻滯；3、支氣管哮喘:舌下或氣霧吸入能控制急性發作。4、休克：適用于血容量已補足而心輸出較低，外周阻力較高的休克（低排高阻型）禁用：冠心病、心肌炎和甲亢病人四、α.β及DA受體激動藥▲多巴胺【藥理作用】1.興奮心臟：高濃度可使心肌收縮力加強，輸出量增加；一般對心率影響不大，大劑量作用也較弱2.血管和血壓：小劑量，激動DA受體,腎.腸系膜和腦血管冠脈舒張，激動α受體,皮膚粘膜及骨骼血管收縮收縮壓升高,舒張壓略升高或不變.；較大劑量，興奮血管α受體→血管明顯收縮，BP↑3.對腎臟的影響:腎血管舒張,腎血流及腎濾過率增加，→排鈉利尿。【臨床應用】1.休克:各種休克，尤適于心輸出量降低、腎功能不全、尿量少的休克，是最常用的抗休克藥，中毒性休克首選藥2.急性腎功能衰竭:常與利尿藥合用【不良反應】偶見惡心、嘔吐。劑量過大或滴注太快可致心律失常。第九章抗腎上腺素藥抗腎上腺素藥：一類能與腎上腺素受體結合，本身不激動或較少激動受體，卻阻斷了NA或腎上腺素受體激動藥的作用，又稱腎上腺素受體阻斷藥。一、α受體阻斷藥——能選擇性地阻斷α受體，從而對抗NA或擬腎上腺素藥的作用。能使腎上腺素的升壓作用翻轉為降壓，這個現象稱為“腎上腺素升壓作用的翻轉”。1.短效類(競爭性α受體阻斷藥):酚妥拉明【藥理作用】1.擴張血管，降低血壓：阻斷α受體和直接舒張血管,小動脈和小靜脈擴張,血壓下降；2.興奮心臟，加快心率：血壓下降,反射性興奮心臟；阻斷神經末梢突觸前膜α2受體,促進NA釋放；3.擬膽堿作用和組胺樣作用【臨床應用】▲(1)外周血管痙攣性疾病:肢端動脈痙攣的雷諾病.血栓閉塞性脈管炎.(2)靜滴NA外漏：局部浸潤(3)急性心梗和充血性心力衰竭:通過擴張小動脈和小靜脈,降低心臟前后負荷.(4)休克：擴張血管，增加心輸出量▲(5)嗜鉻細胞瘤的診斷和此病引起的高血壓危象以及手術前準備.【不良反應】胃腸道平滑肌興奮所致的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉和誘發潰瘍；注射給藥有時可引起心動過速、心絞痛及體位性低血壓禁忌：冠心病、胃炎、胃及十二指暢潰瘍病患者慎用，嚴重動脈硬化及腎功能不全者禁用。2.長效類(非競爭性α受體阻斷藥):酚芐明特點：1、生物利用度低（20%～30%）；2、局部刺激性強，僅作靜脈注射；▲3、起效慢、作用強大而持久（脂溶性大，大量分布于脂肪緩慢釋放，排泄慢,一次用藥，可維持3-4天）▲【臨床應用】⑴外周血管痙攣性疾病、閉塞性脈管炎；▲⑵休克；⑶嗜鉻細胞瘤的治療.▲★二、β受體阻斷藥【藥理作用】★1、心血管系統:抑制心臟：阻斷心β1受體,使心率↓,收縮力↓,心輸出量↓,心肌耗氧量↓；收縮血管：阻斷血管β2受體及心臟抑制反射地興奮交感神經,引起血管收縮,使肝,腎等器官和冠脈血流量減少?！?、收縮支氣管:阻斷支氣管平滑肌β2受體,使平滑肌收縮?！?、減慢代謝:抑制交感神經興奮引起的脂肪分解;減弱AD引起的升血糖反應。▲4、抑制腎素釋放：可使BP↓。5、內在擬交感活性：吲哚洛爾等除能阻斷β受體外，還具有微弱的β受體激動作用。6、膜穩定作用:β受體阻斷藥能降低細胞膜對Na,K等陽離子的通透性,但在常用量時與治療作用無關?！铩九R床應用】1、過速型心律失常；2、心絞痛、心肌梗死：（1）降低心肌耗氧量；（2）降低血粘度，防止血小板聚集和血栓形成；3、高血壓?。?、甲亢和甲亢危象的輔助治療、偏頭痛、青光眼★【不良反應】1、誘發或加劇支氣管哮喘：哮喘病人禁用；2、心臟抑制：禁用于嚴重心功能不全、竇性心動過緩、房室傳導阻滯：外周血管痙孿性疾??；3、反跳現象：長期治療后突然停藥，可引起病情惡化，可能是受體向上調節（β體數目增多）所致?！蛰谅鍫柺走^效應明顯，生物利用度低，血藥濃度個體差異大。對1,2-受體無選擇性?！鶫R,心肌收縮力,心輸出量，BP；房室傳導，呼吸道阻力?！劳新鍫枮檫x擇性1受體阻斷藥，對2受體阻斷作用較弱。降壓效果比較好，維持時間比較長，每天給藥2次；無內在擬交感活性拉貝洛爾對1受體和受體均有競爭性阻斷作用，對受體阻斷作用比1受體強5~10倍。可減慢心率，減少心排出量；適應于各型高血壓病的治療。第十一章鎮靜催眠藥鎮靜藥:輕度抑制中樞，緩解或消除煩躁不安。催眠藥:促進和維持近似生理睡眠。正常生理性睡眠可分為慢波睡眠（非快動眼睡眠，NREMS)和快波睡眠（快動眼睡眠，REMS)。一、苯二氮卓類長效類：T1/2>24h，地西泮（安定）、氯氮卓、氟西泮；中效類：T1/2:6-24h，硝西泮；短效類：T1/2<6h，三唑侖、奧沙西泮、艾司唑侖★【藥理作用】1．抗焦慮作用：小于鎮靜劑量就有明顯抗焦慮作用，2．鎮靜催眠作用：入睡潛伏期↓，夜間覺醒次數↓，睡眠時間↑，醒后自覺恢復精力。抑制慢波睡眠的深睡時相，但停藥后反跳較輕，無麻醉作用。3．抗驚厥與抗癲癇作用：緩解、消除驚厥；抑制癲癇灶異常放電的擴散。4.中樞肌松作用：抑制脊髓神經元多突觸反射?！镒饔脵C制：BDZ與GABAA受體(γ亞單位）結合→增強中樞抑制性遞質GABA與受體（α,β亞單位）的親和力→Cl通道開放→Cl內流↑→突觸后膜超極化→神經系統興奮性↓主要作用部位：抗焦慮——大腦皮層、邊緣系統、中腦；催眠——腦干▲【臨床應用】1.抗焦慮；2.失眠；3.手術前鎮靜4.癲癇持續狀態：地西泮是癲癇持續狀態的首選藥5.驚厥：臨床用于破傷風、子癇、小兒高燒驚厥、藥物中毒驚厥?！静涣挤磻款^昏、嗜睡、乏力、記憶力下降、共濟失調等；靜脈注射過快可抑制呼吸和心血管系統。易透過胎盤到達胎兒，臨產婦禁用；易經乳汁排出，哺乳婦禁用；肝功能減退者、老人慎用。二、巴比妥類1.脂溶性越大作用越快越強，苯巴比妥＜巴比妥＜戊巴比妥＜異戊巴比妥＜可可巴比妥＜硫噴妥鈉；2.容易產生依賴性及耐受性；3.過量易導致呼吸麻痹；4.主要用于抗驚厥治療可縮短REMS，改變正常睡眠模式，停藥REMS易反跳性延長，伴多夢。苯二氮卓類與巴比妥類的比較巴比妥類苯二氮卓類縮短REM++++后遺作用++±麻醉作用有無安全度依賴性較小大++—--較大較輕誘導肝藥酶三、其他鎮靜催眠藥水合氯醛：催眠——維持6～8h；抗驚厥——用于各種驚厥不良反應：胃腸反應第十三章抗精神失常藥1.氯丙嗪的作用、用途、ADR作用：1.中樞神經系統(1)安定、鎮靜，但感情淡漠，嗜睡，在安靜情況下易入睡，但易覺醒特點：快，易產生耐受性(2)★抗精神病一般需連續用藥6周-6個月才能充分顯效。能使精分癥的躁狂、幻覺、妄想等癥狀逐漸消失，理智恢復。不會產生耐受性。(3)鎮吐小劑量抑制延腦的催吐化學感受區，大劑量直接抑制嘔吐中樞(4)降溫抑制下丘腦體溫調節中樞，從而抑制機體的體溫調節作用，使體溫隨環境溫度變化而升降(5)加強中樞抑制藥的作用2.外周神經系統(1)阻斷α受體降壓（快速耐受性）(2)阻斷M受體阿托品樣作用(3)內分泌系統（1多3少）阻斷下丘腦-垂體的多巴胺受體：催乳素分泌增加、性腺激素、糖皮質激素分泌減少、生長素分泌減少用途：★精神分裂癥2.狂躁癥3.嘔吐用于化學物質刺激性嘔吐，對暈動性胃腸道刺激性嘔吐無效4.低溫麻醉及人工冬眠氯丙嗪+哌替啶+異丙嗪=冬眠合劑ADR：1.一般不良反應★：a.嗜睡，中樞抑制，視物模糊、口干b.阻斷α受體，出現體位性低血壓，用NE，禁用E2.錐體外系反應★3.過敏反應4.內分泌紊亂乳房腫大2.氯丙嗪抗精神分裂癥的機理和特點機理：阻斷中腦-皮質、中腦邊緣系統的多巴胺受體，使多巴胺系統功能下降（腦內多巴胺神經通路：中腦-邊緣系統、中腦-皮質、黑質-紋狀體、下丘腦-垂體）特點：起效慢，不能根治，不易產生耐受性3.氯丙嗪引起的低血壓用什么藥不能用哪個藥？為什么？用去甲腎上腺素，禁用腎上腺素4.氯丙嗪降溫、鎮靜的特點降溫特點：在低溫下，體溫可小于37℃使體溫隨環境溫度變化鎮靜特點：快，易產生耐受性5.氯丙嗪引起“錐體外系反應”的原因阻斷黑質-紋狀體的多巴胺受體防治：減少氯丙嗪藥量，或用中樞抗膽堿藥（安坦）6.常用的抗精神病藥有哪四類？一、吩噻嗪類（氯丙嗪）二、丁酰苯類（氟哌啶醇）三、硫雜蒽類（氯普噻噸）四、其他類（利培酮）第十五章鎮痛藥疼痛：傷害性刺激引起的不愉快的主觀體驗，常伴有自主神經活動、運動反射與情緒反應對機體起保護作用傷害性刺激引起組織釋放一些致痛物質(如K、H．5-HT、組胺、緩激肽、前列腺素等），這些物質作用于神經末梢，產生痛覺傳入沖動而致疼痛。鎮痛藥：是一類在不影響意識和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒（恐懼、緊張、不安等）的藥物。一、阿片生物堿類鎮痛藥阿片：是罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有20多種生物堿，其中包括嗎啡、可待因和罌粟堿。阿片受體：①丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質密度較高---這些結構與痛覺的感受和整合有關。②邊緣系統及藍斑核密度最高---與情緒、精神活動有關。耐受性：是指長期用藥后中樞神經系統對其敏感性降低，需要增加劑量才能達到原來的效應。劑量越大，給藥間隔越短，耐受發生越快越強。嗎啡【藥理作用】1.CNS系統★⑴鎮痛鎮靜：選擇性激活脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質的阿片受體，產生強大的鎮痛作用；激動邊緣系統和藍斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，并可伴有欣快感（是造成患者強迫性用藥形成依賴性的主要原因）；對多種疼痛有效（對鈍痛的作用>銳痛）▲⑵鎮咳：直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失?！且种坪粑褐委熈繂岱瓤山档秃粑袠袑ρ篊O2的敏感性，抑制腦橋呼吸調整中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低；劑量增大，抑制作用增強。抑制呼吸是嗎啡急性中毒致死的主要原因?！瓤s瞳：興奮支配瞳孔的副交感神經。中毒時瞳孔縮小，針尖樣為其中毒特征。▲(5)其它:興奮延腦化學感受區（CTZ）→惡心、嘔吐?！?.平滑?、盼改c道：提高胃腸平滑肌張力,減緩推進性蠕動，使內容物通過延緩，水分吸收增加；提高回盲瓣及肛門括約肌張力，腸內容物通過受阻。⑵膽道：收縮膽道奧狄括約肌，膽道排空受阻，導致上腹部不適甚至引起膽絞痛（阿托品可緩解）。(3)大劑量時收縮支氣管平滑肌，誘發和加重哮喘；(4)提高膀胱括約肌的張力，導致排尿困難，尿潴留；(5)降低子宮張力，對抗催產素對子宮的收縮作用，延長產程，產婦禁用。▲3.心血管系統⑴擴張血管、降低外周阻力，有時引起體位性低血壓。這與嗎啡抑制血管運動中樞、促組胺釋放有關。(2)間接擴張腦血管而使顱內壓升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使腦血管擴張的結果。顱腦損傷，顱內壓升高者禁用。★【臨床應用】★1.鎮痛:對多種疼痛均有效，因易成癮，除癌癥劇痛外，一般僅用于其它鎮痛藥無效時的短期應用。★2.心源性哮喘輔助治療:心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水腫并導致呼吸困難。依據:①嗎啡擴張血管，減少回心血量，減輕心臟負擔；②鎮靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒；③抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。3.止瀉：阿片酊—單純性腹瀉【不良反應】久用易產生耐受性和依賴性；過量引起急性中毒:表現昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹；搶救：人工呼吸、給氧、給納洛酮—阿片受體拮抗藥?！纱蜃饔门c嗎啡相似，但強度較弱：鎮痛作用為嗎啡的1/10～1/12左右；鎮咳作用為嗎啡的1/4左右。▲用于中等程度的疼痛和劇烈干咳二、人工合成鎮痛藥★哌替啶（度冷?。舅幚碜饔谩?、鎮痛（鎮痛強度為嗎啡的1/7－1/10）；2、鎮靜、呼吸抑制、欣快和擴血管作用與嗎啡相當。3、提高平滑肌和括約肌張力，但因作用時間短，較少引起便秘和尿潴留?！铩九R床應用】①鎮痛：劇痛（創傷、術后等）；晚期癌癥的鎮痛；絞痛（與解痙藥合用）；分娩痛（產前2-4不用）②心源性哮喘和肺水腫；③麻醉前給藥。鎮靜、誘導麻醉；④人工冬眠。（與氯丙嗪、異丙嗪合用）美沙酮——與嗎啡比較，鎮痛作用相當，鎮靜作用較弱，耐受性與成癮性發生較慢，戒斷癥狀略輕。適用于創傷、手術及晚期癌癥等所致劇痛；可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。芬太尼——強效鎮痛藥（嗎啡的80－100倍），一般不單用于鎮痛，主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復合麻醉，或與氟哌利多合用產生神經阻滯鎮痛，幫助完成某些令患者痛苦的小手術或醫療檢查。預覽：二氫埃托啡——為我國生產的強鎮痛藥，其鎮痛作用是嗎啡的500～1000倍。本品激動受體，對、受體作用弱。臨床用于哌替啶、嗎啡等無效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛?！鴩娝粜痢糠旨觿应适荏w和阻斷μ受體）①鎮痛作用:強度為嗎啡的1/3；②沒有列入麻醉藥品(成癮性小)，但仍為“精神藥物”范圍；③對心血管作用不同于嗎啡，大劑量心率加快，血壓升高。增加心臟作功量。(與提高血漿濃度中NA水平有關。)用于各種慢性疼痛,對劇痛的止痛效果不及嗎啡三、其他鎮痛藥羅通定——為延胡索乙素的左旋體有鎮靜、安定、鎮痛和中樞肌松作用，鎮痛作用較哌替啶弱；對慢性持續性鈍痛效果較好，對創傷性和癌性疼痛效果較差；用于胃腸系統鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩后頭痛。四、阿片受體阻斷藥納洛酮、納曲酮——對各型阿片受體都有競爭性阻斷作用：μ>κ>δ；用于治療阿片類藥物中毒，阿片類藥成癮者的鑒別診斷第十六章解熱鎮痛藥解熱鎮痛藥：為一類具有解熱、鎮痛藥理作用，同時還有顯著抗炎、抗風濕作用的藥物。一、解熱鎮痛抗炎藥★1、解熱作用：降低發熱病人體溫，對正常體溫者幾無影響?！餀C制：作用于下丘腦體溫調節中樞，→抑制PG合成酶—環氧酶（COX）→減少PG合成?！?、鎮痛作用：各藥均有外周鎮痛作用,對劇痛及內臟絞痛無效，對持續性鈍痛（多為炎性疼痛）有良效★機制:抑制PG合成酶—環氧酶（COX）→減少炎癥局部PG合成→抑制PG的痛覺作用和痛覺增敏作用炎癥與致痛物質：緩激肽，PG,組胺3、抗炎作用：抑制局部PG合成；阿司匹林、吲哚美辛抗炎作用較強，苯胺類幾無抗炎作用水楊酸類——★阿司匹林（乙酰水楊酸）★【藥理作用】1.解熱、鎮痛：對輕、中度體表疼痛，尤其是炎癥性疼痛有明顯療效。2.抗炎抗風濕：需較大劑量，作用隨劑量增大而增強3.抗血栓形成：抑制還氧酶→TXA2(血栓烷）生成↓，每日給予小劑量可防治血栓性疾病★【臨床應用】1、發熱；2、各種鈍痛：頭痛、偏頭痛、牙痛、神經痛、關節痛、肌肉痛和痛經等；3、風濕性關節炎和類風濕性關節炎；4、防治血栓形成:冠心病及腦動脈粥樣硬化癥的二級預防【不良反應】▲1、胃腸道反應：胃黏膜損傷→“無痛性出血”；▲2、凝血障礙：出血時間延長；3、過敏反應：“阿司匹林哮喘”——誘發支氣管哮喘；4、水楊酸反應：阿司匹林劑量＞5g/日→頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力減退等常用解熱鎮痛抗炎藥比較預覽：★嗎啡與阿司匹林的鎮痛作用比較二、抗痛風藥痛風：是一種以高尿酸血癥和關節炎為特征的疾病。用于治療急性痛風的藥物秋水仙類——秋水仙堿:抑制急性發作時的粒細胞浸潤非甾體抗炎藥——吲哚美辛、布洛芬、萘普生等：抑制炎癥和疼痛甾體抗炎藥：只用于上述抗痛風藥不能耐受或頑固用于治療慢性痛風的藥物1.2.促尿酸排泄藥：丙磺舒、乙磺舒、苯溴馬隆等，能抑制尿酸在腎小管吸收，促進尿酸排泄，迅速降低血漿尿酸濃度。第二十章組胺與抗組胺藥一、組胺：是廣泛存在于體內的自體活性物質，也是最早發現的自體活性物質。主要存在于肥大細胞及嗜堿性粒細胞中，與外界接觸的皮膚、胃腸道、肺含量最高1.激動血管平滑肌H1，H2受體，血管擴張→血壓↓、心率↑2.激動支氣管平滑肌H1受體（血管以外平滑肌主要呈興奮作用）→支氣管收縮3.激動胃壁細胞膜H2受體→胃酸分泌增加二、抗組胺藥▲1、H1受體阻斷藥第一代(傳統型)：通過血腦屏障；苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏第二代(新型)：不通過血腦屏障；阿司咪唑(息斯敏)、特非那特▲【藥理作用】▲1．抗外周組胺H1受體效應：對抗組胺收縮支氣管、胃腸、子宮等平滑肌的作用，對組胺引起的毛細血管擴張和通透性增加有很強抑制作用；部份對抗組胺舒張皮膚血管作用(尚有H2-R參與)▲【臨床應用】▲1、皮膚粘膜過敏反應：對皮疹、蕁麻疹、血管神經性水腫、昆蟲叮咬皮膚反應的效果較好（支氣管哮喘、過敏性休克無效）▲2、防暈止吐：暈動癥；3、失眠▲【不良反應】思睡、乏力：避免駕車、船及高空作業；消化道反應及頭痛、口干三、H2受體阻斷藥▲雷尼替丁、▲法莫替丁、西咪替丁、利尼扎替丁、羅沙替丁▲【藥理作用】▲1、競爭性阻斷H2受體→抑制腺苷酸環化酶→cAMP生成與釋放↓→胃酸分泌↓西咪替丁<雷尼替丁、利尼扎替丁<法莫替丁▲【臨床應用】胃、十二指腸潰瘍、出血,胃腸吻合口潰瘍，反流性食道炎，急性胃炎出血等。第二十一章利尿藥與脫水藥利尿藥是作用于腎臟、促進體內電解質及水的排泄，使尿量增多的藥物。正常人每日尿量1~2L，約99%的原尿在腎小管被重吸收。減少1%的重吸收，尿量將增加1倍。一、高效利尿藥★呋塞米（速尿)、利尿酸、布美他尼【藥理作用】★1.利尿：作用迅速、強大而短暫。機制：抑制髓袢升支粗段髓質和皮質部K-Na-2Clˉ同向轉運系統→Na+重吸收↓→髓袢對尿稀釋作用與集合管對尿濃縮作用均↓→排出：Na+++、K+、Clˉ++++、Ca+、Mg+明顯增多。2.擴張腎血管：降低腎血管阻力，增加腎血流量。▲【臨床應用】1.心、肝、腎病等各類嚴重水腫；2.急性肺水腫和腦水腫。3.防治急性腎功能衰竭；4.加快毒物排泄：強迫利尿，加快毒物排泄、治療藥物中毒?！静涣挤磻?、水和電介質紊亂：如低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量；2、耳毒性：大量或快速靜注可引起急性聽力下降，暫時性耳聾。（腎功能低下和與有耳毒性藥物同用時最常見。）3、高尿酸血癥；4、變態反應二、中效利尿藥噻嗪類(氫氯噻嗪)抑制遠曲小管開始部對NaCl重吸收→腎稀釋功能↓→排出：Na++、K+、Clˉ+++增加?！餁渎揉玎骸铩舅幚碜饔谩?、利尿：利尿作用溫和，起效較慢，維持時間較長。2、抗利尿：尿崩癥；3、降壓：見抗高血壓藥▲【臨床應用】1、輕中度水腫；2、高血壓；3、尿崩癥▲【不良反應】電解質紊亂，低血鉀等；高尿酸血癥；代謝變化：高血糖、高血脂；其他：腎小球濾過率下降、過敏等。三、弱效利尿藥本類藥利尿作用弱，不單獨使用，常與排K利尿藥合用，減少不良反應，提高利尿效果?！輧弱?安體舒通)▲【藥理作用】弱效利尿：作用弱，起效慢，維持時間長；機制：與醛固酮竟爭受體，抑制鈉鉀交換，促進鈉、水排出?！九R床應用】1.醛固酮增多的頑固性水腫；2.與噻嗪類合用治療其他水腫?！北降ぷ饔脵C制：抑制遠曲小管和集合管上Na－K交換，促進排鈉，并有保鉀作用。四、脫水藥脫水藥：能提高血漿滲透壓使組織脫水的藥物。常用藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。特點：1.靜注后不易透過毛細血管，迅速提高血漿滲透壓；2.易經腎小球濾過,但不易被腎小管再吸收。3.在體內不易被代謝；4.不易從血管透入組織液中▲甘露醇▲【臨床應用】（靜脈給藥）1.腦水腫（首選）及急性青光眼。（1）血漿滲透壓↑→組織間隙水分向血管內轉移；（2）血容量↑→腎小球濾過率↑。（3）腎小管腔液滲透壓↑→防礙腎小管對Na、K的重吸收→水、鈉排出↑▲2.防治急性腎功能衰竭尿量↑→稀釋腎小管中有害物質→保護腎小管；改善腎血流動力學，維持腎小球濾過率。禁用心衰及腦出血性疾病者第二十二章抗高血壓藥1.原發性高血壓(高血壓病)：占95％；2.繼發性高血壓(癥狀性高血壓)正常血壓<130<85正常高值130～13985～89臨界高血壓140～14990～94▲抗高血壓藥的分類1、利尿藥；2、鈣通道阻滯藥；3、腎素——血管緊張素系統抑制藥；4、交感神經抑制藥；5、血管擴張藥?一、利尿降壓藥（一線藥物）氫氯噻嗪【藥理作用】排鈉利尿，減少血容量；降低細胞內鈣，松弛血管平滑肌，降低血管平滑肌對升壓物質的反應性；降壓作用溫和、很少產生耐受性?！九R床應用】基礎降壓藥★二、鈣通道阻滯藥（一線藥物）鈣通道阻滯藥：在通道水平上選擇性地阻斷鈣經細胞膜上的鈣通道進入細胞內，從而降低細胞內鈣濃度的藥物。作用機制：1、心臟：負性肌力、負性頻率、負性傳導、抗心肌缺血。2、血管：舒張平滑肌、保護血管內皮細胞結構和功能完整性、抗動脈粥樣硬化。3、血液動力學：舒張小動脈，降低外周阻力，增加冠脈、腎血管、腦血管的血流。第一代：硝苯地平；療效穩定、不良反應少第二代：尼群地平；具有高度的血管選擇性，療效確定第三代：氨氯地平；具有高度的血管選擇性，同時半衰期長，作用持久。★硝苯地平★【藥理作用】抑制細胞外Ca的內流，選擇性松弛血管平滑肌降壓。★【臨床應用】①各型高血壓，可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、ACEI合用；②冠心病▲【不良反應】降壓時伴有反射性心率加快，心輸出量增加，血漿腎素活性增高?！锇甭鹊仄剑骸九R床應用】各型高血壓【不良反應】與硝苯地平相似，但發生率低，價格較貴★三、腎素－血管緊張素系統抑制藥（一線藥物）（一）血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）★用于臨床的有巰基類以卡托普利為代表；羧基類以依那普利為代表；磷?；愐愿Ｐ疗绽麨榇?。★【藥理作用】1·選擇性抑制整體、血管及心、腎等組織AngI轉變為AngⅡ：（1）擴張血管，增加腦、腎及冠脈流量降低血壓；（2）減少醛固酮增多所致鈉水潴留；（3）降低交感神經興奮性。2·抑制激肽釋放酶系統：使緩激肽降解減慢，促進NO,PGE2,PGI2釋放,進一步發揮擴血管作用。3.改善左室心肌肥厚和抑制血管平滑肌增生：血管緊張素Ⅱ可促進生長因子表達和蛋白合成；ACEI減少AngⅡ生成而抑制心血管肌細胞重構，改善心血管功能。★各期高血壓（卡托普利、依那普利）逆轉左室肥厚選用福辛普利、雷米普利；血壓伴CHF選卡托普利、依那普利及培哚普利；肝腎功能不全和老年性高血壓選福辛普利和苯那普利；高血壓伴穩定型心絞痛用西拉普利較為安全?！静涣挤磻繌男┝块_始，發生率較低，病人耐受良好。1.咳嗽：此反應可能與緩激肽、P物質及前列腺素在肺內蓄積有關?！?.高血鉀：更多見于伴有腎功不全或服用保鉀利尿藥、補鉀及?腎上腺素受體阻斷藥的患者。3.血管神經性水腫等。4.影響胎兒發育，甚至胎兒死亡，故妊娠禁忌▲。5.其他：皮疹、急性腎功能衰竭（發生于雙側腎動脈狹窄患者）、味覺異常（卡托普利）等。（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥★氯沙坦——第一個強效的選擇性AT1受體可逆性阻斷藥★【藥理作用】阻斷AT1受體，舒張血管降低外周阻力降低血壓。（基礎血壓越高，降壓幅度越大，最大降壓效應一般于用藥后3一6周出現。）【臨床應用】各型高血壓▲【不良反應】較輕且短暫偶有頭暈和與劑量有關的體位性低血壓。伴有腎臟疾病和應用保鉀藥物者可出現高鉀血癥。禁用于妊娠患者，因胎兒從4個月起腎臟的灌注依賴于RAS的發育，應用氯沙坦會引起胎兒損傷或死亡四、交感神經抑制藥（一）中樞性降壓藥▲可樂定【藥理作用】（1）激動中樞的α2和I1-咪唑啉受體，使外周交感神經活動降低▲（2）激動外周突觸前膜α2受體和咪唑啉受體，通過負反饋，抑制交感神經▲（3）激動腦阿片受體，可以降壓和治療阿片類藥物的戒斷癥狀?！九R床應用】治療中度高血壓，通常在應用其他降壓藥無效時使用。(二)神經節阻斷藥曾用于高血壓危重癥，現基本不用。(三)作用于去甲腎上腺素能神經末梢藥——利血平、胍乙啶治療輕、中度高血壓。較少單用（常與他藥組成復方制劑）(四)?受體阻斷藥★（一線藥物）——普萘洛爾、美托洛爾★【藥理作用】★1.阻斷心臟β1受體，減少心輸出量；★2.阻斷腎臟β1受體，抑制腎素分泌3.阻斷去甲腎上腺素能神經突觸前膜β2受體，抑制其正反饋作用；4.阻斷中樞β受體，發揮中樞降壓作用。抗高血壓優點：不引起直立性低血壓，較少引起頭痛和心悸?！九R床應用】★適用于伴有心輸出量、腎素偏高或伴有心絞痛的高血壓患者?！静涣挤磻啃膭舆^緩、房室傳導阻滯、心收縮力減弱；誘發支氣管哮喘。（五）α1受體阻斷藥選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動、靜脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓?！哌蜞海骸舅幚碜饔谩孔钄嘌芷交⊥挥|后膜α1受體【臨床應用】適用于治療輕、中度高血壓；更適用于合并前列腺肥大的老年人?！静涣挤磻?.“首劑效應”：即癥狀性體位性低血壓（睡前小劑量服用可避免）2.眩暈、嗜睡、疲倦、口干、鼻塞等。五、擴血管藥（一）直接擴血管藥▲硝普鈉【藥理作用】對小動脈、小靜脈及微靜脈均有擴張作用。降壓作用強，起效快，維持時間短?！九R床應用】主要用于高血壓危象、高血壓腦病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血壓患者▲肼屈嗪【藥理作用】⑴松弛小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓；⑵有反射性交感神經興奮，使心率加快，心輸出量增加，從而減弱其降壓作用；⑶降壓時還伴有血漿腎素活性增高及水鈉潴留?！九R床應用】較少單獨使用，僅在常用藥無效時加用，治療中、重度高血壓?！静涣挤磻款^痛、面紅、黏膜充血、心動過速，并可誘發心絞痛和心力衰竭；大劑量長期應用可產生風濕樣關節炎或紅斑狼瘡樣綜合征。（二）鉀通道開放藥——▲吡那地爾、咪諾地爾、二氮嗪細胞內鉀離子外流↑→使細胞膜超極化→電壓依賴性鈣通道不能開放，鈣內流↓→血管平滑肌松弛，血管舒張→血壓↓六、其他類型降壓藥吲達帕胺：具有利尿和鈣拮抗作用，適用于輕、中度高血壓，單獨服用降壓效果顯著。抗高血壓藥的應用原則一、根據病情選用藥物1.輕度高血壓且未穩定者，可采?。海?）體育活動、控制體重、低鹽、低脂肪飲食等；（2）首選利尿藥(氫氯噻嗪)。2.中度高血壓：上述治療基礎上加用或單用其他藥物，如?受體阻斷藥、鈣拮抗藥以及血管緊張素轉化酶抑制藥等。3.重度高血壓：上述藥物2－3種聯合用藥，或改用、加用作用較強的胍乙啶或米諾地爾鉀通道阻滯藥）等。4.高血壓危象及高血壓腦病：宜靜脈給藥，如硝普鈉靜脈滴注。二、根據并發證選用藥物1.合并心力衰竭、心臟擴大者，選用氫氯噻嗪、血管緊張素轉化酶抑制藥等。2.合并腎功不良者宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴。3.合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者，不宜用?受體阻斷藥4.合并有糖尿病或痛風者不宜用氫氯噻嗪。三、按藥物作用特點聯合用藥聯合用藥的原則：不宜將作用機制相同的同類藥物聯合應用，因難于提高療效，可能加重不良反應。四、劑量個體化不同病人或同一病人在不同病程時期所需劑量不同，應注意調整。如可樂定、普萘洛爾、肼屈嗪等治療量可相差數倍，應針對每一名病人選用療效好、且不良反應最少的劑量。第二十三章抗心律失常藥心律失常是臨床常見病，是心動頻率和節律的異常表現。緩慢型有竇性心動過緩（60次/分以下）、傳導阻滯等?？焖傩陀懈]性、異位過速兩類：如竇性心動過速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發性心動過速（室上性、室性）、心室纖維顫動等★常用抗心律失常藥分類Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，根據程度差異可分為ⅠA、ⅠB、ⅠC三個亞類。ⅠA類，適度阻鈉，對Vmax中等抑制，約30%，可減慢傳導，延長復極。代表藥奎尼丁、普魯卡因胺；ⅠB類，輕度阻鈉，對Vmax的抑制小于10%，傳導略減或不變，加速復極。代表藥利多卡因、苯妥英鈉；ⅠC類，重度阻鈉，對Vmax的抑制達50%以上，明顯減慢傳導，對復極影響小。代表藥普羅帕酮。Ⅱ類：β-腎上腺素受體阻斷藥，代表藥有普萘洛爾等。Ⅲ類：延長動作電位時程藥，代表藥有胺碘酮等。Ⅳ類：鈣拮抗藥，代表藥有維拉帕米、地爾硫卓ⅠA類——適度阻鈉藥▲奎尼丁（一種生物堿）▲【藥理作用】適度阻滯Na通道，對K外流,Ca內流也有一定的阻滯作用。(1)降低浦氏纖維自律性；(2)減慢傳導速度(0相上升速率、動作電位振幅↓）→消除折返(3)延長ADP,ERP；⑷其他：兼有α阻滯作用、抗膽堿作用?！九R床應用】廣譜抗心律失常；房撲、房顫（先用強心苷），室上性、室性早博和心動過速?！静涣挤磻枯^多見。⑴胃腸道反應（惡心、嘔吐等）⑵心血管系統反應：包括低血壓、心律失常（房室、心室內傳導阻滯等，嚴重反應是奎尼丁暈厥，表現Q-T間期延長，尖端扭轉型室性心動過速、室顫）。⑶金雞納反應：頭痛、耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥等。▲普魯卡因胺【藥理作用】與奎尼丁相似，但α-阻滯作用及抗膽堿作用較弱?！九R床應用】室性和室上性心律失常治療，如室性及房性早搏、心動過速等?！静涣挤磻浚?）心血管系統：房室傳導阻滯，心律失常；靜注過量致低血壓。（2）過敏反應：藥熱、皮疹、肌痛、白細胞減少；（3）少數紅斑狼瘡樣綜合征▲ⅠB類——輕度阻鈉▲利多卡因【藥理作用】抑制0相鈉內流，促進K+外流（1）降低自律性（心室肌、浦肯野系統，提高閾電位水平）（2）相對延長有效不應期：縮短APD,ERP,延長ERP/APD，有利于消除折返。★【臨床應用】室性心律失常：如心肌梗死（首選藥），心臟手術，強心苷中毒及各種心臟病并發室性心動過速、室顫。【不良反應】心血管：心率減慢，傳導阻滯；樞神經系統：嗜睡、頭痛、頭暈、不安、感覺異常?！酵子⑩c【藥理作用】與利多卡因相似，還能與強心苷競爭Na-K泵，抑制強心苷的晚后除極及觸發活動?！铩九R床應用】室性心律失常及強心苷類藥物中毒的搶救（首選藥）Ic類——重度阻鈉▲普羅帕酮（心律平）【藥理作用】抑制0期及4期Na內流的作用較強▲【臨床應用】室上性、室性早搏、室性心動過速禁忌：竇房節功能低下、嚴重房室傳導阻滯Ⅱ——β受體阻滯藥：★普萘洛爾、▲美托洛爾★【臨床應用】室上性和室性心律失常對由交感神經興奮、情緒激動、甲狀腺功能亢進和嗜鉻細胞瘤等所誘發的竇性心動過速效佳。Ⅲ類延長動作電位時程藥▲胺碘酮▲【臨床應用】廣譜抗心律失常，用于室上性、預激綜合征較好，也用于室性心律失常治療。【不良反應】1、含碘，長期應用致甲狀腺功能亢進或低下?！?、大劑量致竇性心動過緩，房室傳導阻滯，Q-T間期延長，尖端扭轉型室性心動過速。Ⅳ類：鈣通道阻滯藥▲維拉帕米(異博定)【藥理作用】抑制Ca內流【臨床應用】陣發性室上性、房室交界性心動過速（首選）。抗心律失常藥的選用1、竇性心動過速：?受體阻斷劑▲。2、陣發性房速：?受體阻斷劑或維拉帕米等。3、陣發性室上性心動過速:▲急性發作首選維拉帕米，及?受體阻斷劑等；慢性或預防可用洋地黃類、索他洛爾、奎尼丁、普魯卡因胺，胺碘酮等。4、室性心動過速、室顫:I類抗心律失常藥、如奎尼丁、普魯卡因胺等。5、強心苷中毒：★苯妥英鈉或利多卡因6、房撲、房顫：▲轉律用奎尼?。ㄏ扔脧娦能眨返馔粶p慢室率用?受體阻斷劑、維拉帕米；防止復發用奎尼丁、丙吡胺第二十四章抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全：又稱充血性心力衰竭，是多種病因引起的心臟疾病的終末階段，即心臟輸出量減少，不能滿足機體組織需要的一種病理狀態，又是一種超負荷的心肌病，即泵衰竭。臨床表現為呼吸急促、疲乏、水腫等。▲一、強心苷類藥★地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K▲【藥理作用】1.正性肌力作用：即加強心肌收縮力，提高收縮速率，增加心輸出量?！?.負性頻率作用：即減慢竇性頻率作用，系增強迷走神經的活性結果.▲3.對心肌電生理的影響：延長房室結不應期，減慢傳導；縮短心房不應期；提高普肯野纖維自律性。（通過抑制普肯野纖維的Na-K-ATP酶，使胞內缺K，減少最大舒張電位，導致自律性提高。是強心苷中毒引起心律失常的機制。）▲4.利尿：心輸出量增加，腎血流量增加的結果▲強心機制：強心苷類藥選擇性抑制心肌細胞膜上的Na-K-ATP酶（即受體），抑制Na-K交換，細胞內Na濃度增加，促使Na-Ca交換增強，使外Ca內流增加，胞內Ca量增加，又促進內鈣釋放增加，胞內游離Ca增多，從而加強心肌收縮力?！九R床應用】★1.CHF：⑴對繼發于高血壓、輕度心瓣膜病、輕度先天心臟病所致者，CHF伴房顫者均適合⑵對繼發于甲狀腺機能亢進、貧血等為相對適應癥。⑶對繼發于肺心病、心肌缺血、心肌炎心包纖維化者效差。2.某些心律失常：（1）心房顫動：通過延長房室結不應期、抑制房室結傳導性，阻止心房過多沖動進入心室，保護心室?！?）心房撲動：通過縮短心房肌不應期，將心房撲動轉變為房顫，然后抑制房室結傳導產生治療作用。▲（3）陣發性室上性心動過速（因能興奮迷走神經★【不良反應】1.胃腸道反應：較常見有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。2.中樞神經系統癥狀：如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺障礙。3.心臟毒性反應：是較嚴重的反應，可導致死亡?？梢姼鞣N類型的心律失常，以室性早搏為多見早見，致命的是心室纖維顫動。★中毒防治措施：停藥，補鉀；重者可用苯妥英鈉、利多卡因治療；對危及生命的極嚴重中毒者宜用地高辛抗體Fab片段作靜脈注射搶救。每80mg能拮抗1mg地高辛?！?、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體（AT1）拮抗藥▲（一）血管緊張素轉化酶抑制劑——卡托普利、依那普利【藥理作用】1.防治心肌肥大、心衰▲；2.改善血液流變學3.防治血管壁增生、動脈硬化；4.增加對胰島素的敏感性（二）▲AT1拮抗藥——氯沙坦、纈沙坦選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結合，拮抗AngⅡ的作用，預防及逆轉心臟、血管的重構。降低心衰的發病率、病死率，延長患者壽命?！⑹荏w阻斷藥——美托洛爾、卡維地洛爾防治心肌肥大，心室重構、心衰四、利尿藥——氫氯噻嗪、螺內酯、呋塞米改善心功能：減少血容量，減輕心臟前后負荷五、其他藥物1.鈣拮抗藥——氨氯地平2.非強心苷類正性肌力藥——磷酸二酯酶抑制劑：氨力農、米力農；β受體激動藥：多巴酚丁胺3.血管擴張藥——硝酸甘油、肼曲嗪、硝普鈉、哌唑嗪第二十五章抗心絞痛藥心絞痛：是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的短暫的缺血與缺氧綜合征。（1）穩定型心絞痛：因固定性的冠脈狹窄，又因運動或心臟負荷過重誘發。（2）不穩定型心絞痛：可突然發生于休息時候。（3）變異型心絞痛:休息時發作，常在每天同一時間發生，由冠脈痙孿所致。一、常見抗心絞痛藥物1、硝酸酯類★硝酸甘油★★【藥理作用】1.舒張全身靜脈、動脈和冠脈，從而降低心臟前后負荷，降低心室充盈度與室壁肌張力。降低心肌耗氧量。機制：硝酸酯類藥物在平滑肌細胞和內皮細胞中被生物降解產生NO。NO激活鳥苷酸環化酶，促進cGMP生成增加，引起血管平滑肌松弛。2.改善缺血區心肌供血：能使冠脈血流量重新分配。通過降低心室舒張末期壓力，舒張心外膜血管及側枝血管，增加心內膜下區血液灌注量?！铩九R床應用】各型心絞痛均有效，用藥后可中止發作，也可預防發作；亦可治療急性心梗和心衰。硝酸甘油不宜口服（首過效應明顯）▲；舌下含服吸收好，作用快而維持時間較短?！静涣挤磻?.可由血管舒張引起，如頭痛、面頰潮紅，劑量過大可出現體位性低血壓、心率加快、眼內壓、顱內壓升高等▲。2.連續用藥可出現耐受性，硝酸異山梨酯（消心痛）——口服：預防心絞痛和心肌梗死單硝酸異山梨酯——口服：預防心絞痛和心肌梗死★2、受體阻斷藥——普萘洛爾▲、美托洛爾▲、阿替洛爾★【藥理作用】1.抑制心臟興奮性，明顯降低心肌耗氧量；2.增加缺血區和心內膜下的血液灌注量（提高非缺血區血管阻力，增加缺血區灌流量）?！九R床應用】：可減少穩定性及不穩定心絞痛發作次數。對伴有高血壓或快速型心律失常者更為適用。但不宜用于變異型心絞痛治療?！锶⑩}拮抗藥——維拉帕米、地爾硫卓【藥理作用】1.降低心肌耗氧：通過對心肌鈣通道阻滯作用，抑制心肌收縮性，減慢心率而降低心肌作功，減少耗氧量；通過擴張外周血管，降低外周阻力，降低心臟負荷。2.舒張冠脈，增加冠脈流量而改善缺血區的供血供氧；對痙攣的動脈血管舒張明顯。3.防止缺血心肌的鈣超負荷【臨床應用】變異性及穩定性心絞痛最為適合。▲抗心絞痛藥物的聯合應用：硝酸甘油與普萘洛爾：⑴能抵消各自所產生的不良反應，如硝酸甘油通過擴張外周血管，減少回心血量，抑制普萘洛爾所引起的左心室舒張末期壓力升高；普萘洛爾通過受體阻斷能減慢硝酸甘油所引起的心率增快。⑵兩藥都能增加心肌供氧，降低心肌作功耗氧量；合并用藥，作用加強，從而減少心絞痛發作次數，增加運動耐力⑶能減少各自的應用劑量。第三十章腎上腺皮質激素類藥腎上腺皮質激素：是腎上腺皮質分泌的各種類固醇的總稱，包括：鹽皮質激素、糖皮質激素、性激素★【藥理作用】通過分布廣泛的糖皮質激素受體而起作用。當其進入靶組織細胞后，立即與胞漿特異性受體結合，激素受體復合物進入細胞核，與DNA基因上的激素反應位點結合，影響基因轉錄，改變介質相關蛋白的水平，進而發揮廣泛的藥理作用。1.抗炎：其特點為顯著、非特異性。急性炎癥早期，可抑制局部血管擴張，降低毛細血管通透性，使血漿滲出減少、白細胞浸潤及吞噬作用減弱，改善紅、腫、熱、痛等癥狀；慢性炎癥或急性炎癥的后期，能抑制毛細血管和成纖維細胞的增生及肉芽組織的形成，減輕炎癥引起的疤痕和粘連。機制：(1)抑制磷脂酶A2減少前列腺素類及白三烯類的生成，降低血管通透性；(2)穩定溶酶體膜，減輕細胞和組織的損傷性反應；(3)增加血管張力，降低毛細血管通透性；(4)抑制中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞向炎癥區域的聚集；(5)抑制某些細胞因子及粘附分子的產；(6)抑制吞噬細胞功能；(7)抑制炎癥后期肉芽組織的增生；(8)誘導炎癥細胞凋亡。2.抗過敏與免疫抑制：可抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，阻礙淋巴母細胞的增殖，加速致敏淋巴細胞的破壞和解體，使血中淋巴細胞迅速降低。小劑量主要抑制細胞免疫，大劑量抑制體液免疫。3.抗內毒素：提高機體對細菌內毒素的耐受力，緩和機體對內毒素的反應，減輕細胞損傷，緩解毒血癥狀。4.抗休克：抗炎、穩定溶酶體膜、免疫抑制、抗內毒素、解除小血管痙攣，改善微循環、減少心肌抑制因子（MDF）的產生5.影響血液與造血系統：增強骨髓造血功能，使血液中嗜中性粒細胞、紅細胞、血紅蛋白含量、血小板、纖維蛋白原增多;血中淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞減少。6.其他作用：（1）退熱：抑制體溫中樞對致熱原的反應、減少內源性致熱原的釋放。（2）中樞興奮：減少腦中抑制性遞質γ-氨基丁酸的濃度，提高中樞神經系統的興奮性。（3）促進消化：可刺激胃產生過多的胃酸和胃蛋白酶，加快消化性潰瘍的進展。（4）增加腎小球濾過率；（5）促進胎兒發育；（6）允許作用（與其他激素協同作用）★【臨床應用】1.腎上腺皮質功能不全(阿狄森?。哼m當劑量維持正常生理作用。2.嚴重感染：主要用于中毒性感染或同時伴有休克者。在應用有效、足量抗生素治療感染同時，可用糖皮質激素輔助治療；一般病毒性感染不宜使用，因用后可減低機體防御功能，反使感染病灶擴散而惡化。3.防止某些炎癥的后遺癥：防止或減輕粘連及疤痕形成而引起的功能障礙。4.自身免疫性疾病：如風濕性及類風濕性關節炎、風濕性心肌炎、紅斑狼瘡、腎病綜合征及自身免疫性貧血等，可緩解癥狀，但不能根治。一般采用綜合療法，不宜單用，以免引起不良反應。5.器官移植排斥反應：與環孢素等免疫抑制劑合用，療效更好，并減少兩藥的劑量。6.過敏性疾病：支氣管哮喘、血清病、血管神經性水腫及過敏性休克等，能抑制抗原－抗體反應所致的組織損害和炎癥過程。7.休克：對感染性休克，在有效足量的抗生素治療下，及早大量突擊使用糖皮質激素，產生效果后即可停藥；對過敏性休克，應先采用腎上腺素，隨后合用糖皮質激素；對心源性休克，須結合病因治療；對低血容量性休克，在補液補電解質或輸血后效果不顯著者，可合用超大劑量的糖皮質激素。8.血液病：急性淋巴細胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等。能改善癥狀，但停藥后易復發。9.皮膚病：局部應用治療接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬、肛門瘙癢等?！铩静涣挤磻?.類腎上腺皮質功能亢進癥(庫欣綜合征)；2.誘發或加重感染；3.誘發或加重消化系統潰瘍；4.骨質疏松、延緩傷口愈合；5.延緩生長；6.腎上腺皮質萎縮和功能不全7.神經精神異常精神病或癲癇；兒童大量應用可致驚厥；8.白內障、青光眼；9.反跳現象：宜待癥狀緩解后逐漸減量，直至停藥。第三十二章抗糖尿病藥糖尿病：是常見的內分泌病，由于胰島素分泌的絕對或相對不足和胰高血糖素活性增高所致的代謝紊亂病。Ⅰ型糖尿病：必須用胰島素治療；Ⅱ型糖尿?。翰恍枰蕾囈葝u素。一、胰島素易被腸道消化酶破壞，口服無效，須注射給藥。▲【藥理作用】1.降低血糖，促進合成代謝，抑制分解2.激活Na，K－ATP酶，促進K內流，增加細胞內K濃度要，降低血鉀▲【臨床應用】1.重癥糖尿?。?.糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病性昏迷；3.細胞內缺鉀【不良反應】1.過敏反應：牛Insulin多見，一般輕微、短暫，偶見過敏性休克；預防：改用豬Insulin；2.低血糖癥：出汗、心悸、煩躁等；防治：輕者攝食或飲糖水；明顯者50％GS；3.皮下注射部位紅腫、硬結、皮下脂肪萎縮。4.Insulin耐受性：①急性：常因并發感染、創傷、手術情緒激動等應激狀態所致；②慢性：無并發癥者卻每日用Insulin制劑選擇：1.急癥(酮癥酸中毒、糖尿病昏迷)、嚴重感染或大手術前后用短效Insulin。2.需用Insulin的一般糖尿病病人先用短效Insulin，劑量試定后改中效或長效Insulin。二、口服降糖藥★1、磺酰脲類——常用藥物第一代：甲苯磺丁脲（甲糖寧）、氯磺丙脲、第二代：格列本脲(優降糖）、格列吡嗪（美吡達）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）★【藥理作用】1降血糖：促進胰島β細胞釋放Insulin★2對排尿作用的影響：氯磺丙脲：抗利尿；格列本脲：利尿3對凝血功能的影響：減