2018年中國蛇傷救治專家共識中國蛇傷救治專家共識專家組選自《中國急救醫學2018年12月》2021/12/212018年中國蛇傷救治專家共識目錄1.前言2.蛇分類3.蛇毒的中毒機制4.毒蛇咬傷的臨床表現5.輔助檢查6.蛇傷診斷與鑒別診斷7.蛇傷救治8.蛇傷防范及注意事項2021/12/222018年中國蛇傷救治專家共識前言全世界保有蛇類3340余種，毒蛇(venomoussnake)超過660種，致命性毒蛇近200種；游蛇1700種以上，其中100余種含少量毒素或是低毒類蛇，極少數可能致命…。我國蛇類200余種，隸9科66屬，其中毒蛇60余種，劇毒類有lO余種心]。蛇咬傷(snakebite)多發生在每年4一10月，熱帶、亞熱帶地區一年四季均可能發生。目前，我國尚未形成統一、規范的蛇傷診療標準，總體病死率和致殘率仍偏高。本共識依據普及、規范、提高和國際化交流的原則，參照相關國際指南，結合近年來我國蛇傷的救治經驗與進展，由本領域的知名專家集體編寫而成，旨在制定一個適合我國國情的蛇傷救治指導性文件，進而幫助臨床醫生確立蛇傷救治的標準治療方案。2021/12/232018年中國蛇傷救治專家共識蛇分類蛇是爬行綱有鱗目蛇亞目動物，按現行分類系統，共分為三亞目、十一科。包括盲蛇亞目(Scolecophidia)：盲蛇科、異鱗蛇科和細盲蛇科；原蛇亞目(Henophidia)：蟒科、筒蛇科、針尾蛇科、內鱗蛇科和瘰鱗蛇科；新蛇亞目(Caonophidia)：游蛇科(細分多個亞科)、眼鏡蛇科(眼鏡蛇亞科、扁尾蛇亞科、海蛇亞科)和蝰科(白頭蝰亞科、蝰亞科、蝮亞科)，除游蛇科的大部分外，此亞目都是毒蛇。我國常見的蛇種類如下。2021/12/242018年中國蛇傷救治專家共識蛇分類蛇是爬行綱有鱗目蛇亞目動物，按現行分類系統，共分為三亞目、十一科。包括盲蛇亞目(Scolecophidia)：盲蛇科、異鱗蛇科和細盲蛇科；原蛇亞目(Henophidia)：蟒科、筒蛇科、針尾蛇科、內鱗蛇科和瘰鱗蛇科；新蛇亞目(Caonophidia)：游蛇科(細分多個亞科)、眼鏡蛇科(眼鏡蛇亞科、扁尾蛇亞科、海蛇亞科)和蝰科(白頭蝰亞科、蝰亞科、蝮亞科)，除游蛇科的大部分外，此亞目都是毒蛇。我國常見的蛇種類如下。2021/12/252018年中國蛇傷救治專家共識蛇分類無毒蛇如王錦蛇、赤鏈蛇、烏梢蛇、滑鼠蛇、灰鼠蛇、玉斑錦蛇、翠青蛇、草游蛇、魚游蛇、小頭蛇、水蛇等。毒蛇根據蛇毒對機體的效應，分為神經毒類、血液毒類、細胞毒類和混合毒類蛇。神經毒類金環蛇、銀環蛇、海蛇等。血液毒類竹葉青、烙鐵頭、蝰蛇等。細胞毒類眼鏡蛇等。混合毒類眼鏡王蛇、蝮蛇、尖吻蝮(五步蛇)等。2021/12/262018年中國蛇傷救治專家共識1.神經毒：金環蛇（金甲帶，黃節蛇）、銀環蛇（白節黑，白節蛇）、海蛇等銀環蛇金環蛇海蛇2021/12/272018年中國蛇傷救治專家共識圖片海蛇銀環蛇金環蛇2021/12/282018年中國蛇傷救治專家共識2.血液毒：蝰蛇（俗稱圓斑蝰、金錢斑、百步金錢豹等）、竹葉青、、五步蛇、烙鐵頭竹葉青蝰蛇2021/12/292018年中國蛇傷救治專家共識2.血液毒：蝰蛇、竹葉青、五步蛇（蘄蛇，尖吻腹）、烙鐵頭（因形似舊式烙鐵俗稱烙鐵頭、龜殼花蛇、）五步蛇烙鐵頭龜殼花蛇2021/12/2102018年中國蛇傷救治專家共識圖片五步蛇竹葉青五步蛇2021/12/2112018年中國蛇傷救治專家共識圖片圓斑蝰蛇烙鐵頭2021/12/2122018年中國蛇傷救治專家共識3.混合毒：眼鏡蛇（俗稱飯鏟頭、吹風蛇、飯匙頭等）、眼鏡王蛇（俗稱過山峰、大眼鏡蛇等）、蝮蛇、眼鏡蛇眼鏡王蛇2021/12/2132018年中國蛇傷救治專家共識3.混合毒：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇（土公蛇，地皮蛇）腹蛇白眉蝮蛇2021/12/2142018年中國蛇傷救治專家共識圖片眼鏡蛇眼鏡王蛇2021/12/2152018年中國蛇傷救治專家共識蛇毒的中毒機制毒蛇主要經中空的大牙向被咬對象注入毒液，大牙由毒腺導管與位于上頜咬肌下方的毒囊相連，毒液是毒蛇捕獲獵物和幫助其分解消化食物的透明或淡黃色黏稠稠體，捕食時咬肌收縮擠壓毒囊，毒液沿毒腺導管從大牙注入咬傷部位，經淋巴管和靜脈系統吸收。蛇毒是自然界成分最復雜、最濃縮的天然高效價毒素之一，毒液多為淡黃色或乳白色半透明黏稠狀液體，成分達100多種。每種毒蛇含有多種不同的毒性成分，各種毒性組分在不同毒蛇含量有較大差異，同種毒蛇的毒性組分可因地域分布、季節性、蛇齡等不同而異∞J。毒性組分由酶、多肽、糖蛋白和金屬離子等組成，其中毒性蛋白質達數十種，蛋白類占蛇毒總量的90％～95％以上。蛇毒可對機體神經系統、血液系統、肌肉組織、循環系統、泌尿系統、內分泌系統、消化系統等產生損害作用。2021/12/2162018年中國蛇傷救治專家共識蛇毒的中毒機制神經毒神經毒素主要為?一神經毒素(p—neurotoxin，?—NT)和a一神經毒素(0【一neurotoxin，0【a一NT)，分別作用于運動神經末梢(突觸前)和運動終板(突觸后)的乙酰膽堿受體，?—NT抑制乙酰膽堿釋放，僅一NT競爭膽堿受體，均可阻滯神經的正常傳導而引起神經肌肉馳緩性麻痹，大多數神經毒類蛇毒都含有突觸前和突觸后神經毒素。早期臨床表現主要為眼瞼下垂、吞咽困難，繼而呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，甚至呼吸停止。2021/12/2172018年中國蛇傷救治專家共識蛇毒的中毒機制血液毒血液毒素種類繁多，分別作用于血液系統的各個部分。蛇毒蛋白酶直接或間接作用于血管壁，破壞血管壁的有關結構，誘導緩激肽、組胺、5一羥色胺等的釋放，直接損害毛細血管內皮細胞，抑制血小板聚集，而導致出血。蛇毒溶血因子可直接作用于血細胞膜，使其滲透性和脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成為溶血卵磷脂，產生溶血作用。蛇毒促凝因子可促使血液凝血和微循環血栓形成，繼而引起彌散性血管內凝血(DIC)；類凝血酶具有類似凝血酶的活性，既可促進纖維蛋白單體生成，又可激活纖溶系統，在蛇毒纖維蛋白溶解酶的共同作用下引起去纖維蛋白血癥，亦稱類DIC反應。這種出凝血功能障礙統稱為蛇毒誘發消耗性凝血病(venom—inducedconsumptioncoagulopathy，VICC)，VICC表現為出血，輕者皮下出血、鼻出血、牙齦出血，嚴重時可引起血液失凝狀態、傷口流血不止、血尿、消化道出血，甚至腦出血。2021/12/2182018年中國蛇傷救治專家共識蛇毒的中毒機制細胞毒蛇毒中的透明質酸酶可使傷口局部組織透明質酸解聚、細胞間質溶解和組織通透性增大，除產生局部腫脹、疼痛等癥狀外，還促使蛇毒毒素更易于經淋巴管和毛細血管吸收進入血液循環，進而出現全身中毒癥狀。蛋白水解酶可損害血管和組織，同時釋放組胺、5一羥色胺、腎上腺素等多種血管活性物質；心臟毒素(或稱為膜毒素、肌肉毒素、眼鏡蛇胺等)引起細胞破壞、組織壞死，輕者局部腫脹、皮膚軟組織壞死，嚴重者出現大片壞死，可深達肌肉筋膜和骨膜，導致患肢殘廢，還可直接引起心肌損害，甚至心肌細胞變性壞死。2021/12/2192018年中國蛇傷救治專家共識毒蛇咬傷的臨床表現毒蛇咬傷的臨床表現各不相同，20％一50％的毒蛇(近75％的海蛇)為“干咬”，即毒蛇咬而不釋放毒素，無明顯中毒癥狀和體征；產生明顯癥狀和體征的毒蛇咬傷不到毒蛇咬傷總量的50％。神經毒性發作可在數分鐘內，一般不超過6h，神經功能恢復可能需要數天甚至長達數周；凝血功能可在幾小時內發生異常，持續達2周以上。2021/12/2202018年中國蛇傷救治專家共識毒蛇咬傷的臨床表現局部表現毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“．．”分布的毒牙咬痕，亦有呈“：：”形，除毒牙痕外，還出現副毒牙痕跡的分布形狀；而有兩排整齊深淺一致的牙痕多屬無毒蛇咬傷。神經毒類毒蛇咬傷的局部癥狀不明顯，無紅、腫、痛、出血等，或初起僅有輕微的痛、腫和麻癢感，牙痕小且不滲液，容易被臨床醫生忽視或輕視，導致嚴重后果。血液毒素類毒蛇咬傷致局部出現明顯的腫脹、疼痛、瘀斑，輕者血自牙痕或傷口處流出難以凝固，嚴重者可出現傷口流血不止。細胞毒類毒蛇咬傷主要導致局部劇痛、紅腫、水泡和皮膚、軟組織壞死，眼鏡蛇、五步蛇極易產生潛行性皮下組織壞死。2021/12/2212018年中國蛇傷救治專家共識毒蛇咬傷的臨床表現：全身表現

無毒蛇咬傷表現局部可有成排細小牙痕，牙周伴或不伴輕微充血，無其他中毒癥狀，少數出現頭暈、惡心、心悸、乏力等癥狀，往往是緊張、恐懼情緒影響所致。神經毒：表現四肢無力、吞咽困難、言語不清、復視、眼瞼下垂、呼吸淺慢、窒息感、瞳孑L對光反應與調節消失、呼吸麻痹、昏迷，危重者甚至出現自主呼吸停止和心臟驟停。2021/12/2222018年中國蛇傷救治專家共識毒蛇咬傷的臨床表現：全身表現

血液毒：表現皮下出血、瘀斑，全身各部位如鼻腔、牙齦、鞏膜、尿道、消化道，甚至腦部均可出血。合并DIC時除全身出血外，還會出現皮膚潮冷、口渴、脈速、血壓下降、休克；血管內溶血時有黃疸、醬油樣尿，嚴重者出現急性腎衰竭。蝰蛇、某些頰窩毒蛇和海蛇等咬傷易引起急性腎損傷，其原因包括長時間低血壓或低血容量、DIC、微血管病性溶血、蛇毒對腎小管的直接毒性效應、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿和橫紋肌溶解引起高血鉀等，導致急性腎小管壞死、急性彌散性間質性腎炎、急性腎皮質壞死、腎血管炎、細胞外基質增生性腎小球腎炎等，最終可能發展成急性腎衰竭2021/12/2232018年中國蛇傷救治專家共識毒蛇咬傷的臨床表現：全身表現

細胞毒：表現腫脹可延及整個患肢甚至軀干，潰爛壞死嚴重者可致患肢殘廢；心肌損害出現心功能不全；橫紋肌破壞可出現肌紅蛋白尿合并腎功能不全；病情惡化可出現全身炎癥反應綜合征(SIRS)甚至多器官功能障礙綜合征(MODS)。混合毒表現同時出現神經毒素、血液毒素和(或)細胞毒素的臨床表現，如眼鏡王蛇咬傷以神經毒素表現為主，合并細胞毒素表現；五步蛇咬傷以血液毒素和細胞毒素表現為主。2021/12/2242018年中國蛇傷救治專家共識毒蛇咬傷的輔助檢查

實驗室檢查血常規示白細胞增高，中性粒細胞升高，核左移；出血過多或溶血時紅細胞減少，血紅蛋白下降；出現VICC時可伴血小板減少。急性血管內溶血時有血紅蛋白尿；肌肉損害時出現肌紅蛋白尿；腎功能不全時尿量少，有蛋白和管型，相對密度下降。凝血纖溶系統檢查可發現出凝血時間、凝血酶原時間(胛)、部分凝血活酶時間(APlT)、纖維蛋白原(Fib)、D一二聚體、抗凝血酶Ⅲ和“3P”試驗等結果異常，有助于血液毒素中毒的診斷。血液生化和膽紅素、轉氨酶、肌酶、血尿素氮、血肌酐等檢查有助于發現肝、腎、心臟等器官功能損害情況。血氣分析有助于評價呼吸功能和酸堿度。血乳酸可有效判斷外周組織代謝情況。降鈣素原、超敏c反應蛋白等有助于判斷是否合并感染。2021/12/2252018年中國蛇傷救治專家共識毒蛇咬傷的輔助檢查

影像檢查心電圖檢查有利于判斷心臟受累情況，有助于發現心律失常、ST—T改變、房室傳導阻滯、高鉀血癥、心肌缺血或梗死等。胸片可發現肺部受損情況，尤其肺水腫、肺出血、胸腔積液等。CT和MRI對判斷顱內出血或腦梗死頗有用，也可判斷其他部位有無出血等改變。超聲有助于探查心包積液、心功能障礙、胸腹腔積液或其他潛在病變等。四肢肌肉和胸大肌等可出現肌電進行性衰減，肌電圖有助于神經肌肉麻痹診斷。2021/12/2262018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷診斷與鑒別診斷毒蛇與無毒蛇咬傷鑒別：牙印形狀毒蛇咬傷的牙印有1—4個，一般2個，牙痕較深而粗大，并且有一定的間距，呈“八”字形或倒“八”字形排列；無毒蛇咬傷的牙痕比較淺而細小，個數較多，間距較密，呈鋸齒狀或弧形兩排排列。傷口情況：毒蛇咬傷所致的傷口多有麻木或劇痛感，并逐漸加重，傷肢迅速腫脹，傷口出血少許或出血不止，部分傷口出現水／血泡和瘀斑、潰瘍和壞死；但金環蛇和銀環蛇咬傷后無明顯的傷口局部癥狀。無毒蛇咬傷所致的傷口無麻木感、腫脹、出血和壞死等，僅表現為外傷樣的少許疼痛，數分鐘后疼痛逐漸減輕或徹底消失。2021/12/2272018年中國蛇傷救治專家共識鑒別診斷2021/12/2282018年中國蛇傷救治專家共識2021/12/2292018年中國蛇傷救治專家共識嚴重程度判斷

蛇傷嚴重程度判斷蛇傷嚴重程度判斷有多種方法，各種評估方法各有優劣，比較常見有如下兩種。臨床嚴重度簡易評估方法，此方法簡便易記、實用性強，適用于急診醫師接診和臨床判斷但內容相對粗略。蛇傷臨床嚴重度簡易評估表嚴重程度臨床表現無中毒僅有牙痕(“干咬”)輕度僅有局部表現，如疼痛、瘀血、非進行性腫脹中度腫脹進行性發展，有全身癥狀或體征、實驗室結果異常重度神經功能異常表現、呼吸窘迫、血流動力學不穩定/休克2021/12/2302018年中國蛇傷救治專家共識嚴重程度判斷蛇傷嚴重度評分量表(snakebiteseverityscale，SSS)∞1這種評估方法分類項目多、內容詳細、客觀性好，已被多數國家廣泛采納，尤其適用于國際學術交流，但可記憶性欠佳。SSS的應用明顯減少抗蛇毒血清用量，降低治療費用。2021/12/2312018年中國蛇傷救治專家共識2021/12/2322018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：救治總原則：速辨明是否為毒蛇咬傷，分類處理；對毒蛇咬傷應立即清除局部毒液，阻止毒素的繼續吸收，排出已吸收的毒素；明確毒蛇種類后盡快使用相應的抗蛇毒血清；防治各種合并癥，蛇傷急診急救流程如下：2021/12/2332018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治2021/12/2342018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：現場急救原則是迅速清除和破壞局部毒液，減緩毒液吸收，盡快送達醫院。有條件時應迅速負壓吸出局部蛇毒，同時使用可破壞局部蛇毒的藥物如胰蛋白酶、依地酸二鈉(僅用于血液毒)進行傷口內注射，或1／1000高錳酸鉀溶液傷口內沖洗。總之，要盡量做無傷害性處理，不做無效的耗時性措施。不要等待癥狀發作已確定是否中毒，而應該立即送醫院急診處理；不要飲酒止痛；不要喝咖啡飲料。以下為蛇傷主要急救措施。2021/12/2352018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治2．脫離立即遠離被蛇咬的地方，如果蛇咬住不放，可用棍棒或其他工具促使其離開；水中蛇(如海蛇)咬傷應立即將受傷者移送到岸邊或船上以免發生淹溺。2．認蛇盡量記住蛇的基本特征，如蛇形、蛇頭、蛇體和顏色，有條件最好拍攝致傷蛇的照片。現場最好不要企圖去捕捉或追打蛇，以免二次被咬。2．解壓去除受傷部位的各種受限物品，如戒指、手鐲／腳鏈、手表、較緊的衣／褲袖、鞋子等，以免因后續的腫脹導致無法取出，加重局部傷害。2021/12/2362018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治4.鎮定盡量保持冷靜，避免慌張、激動。5.制動盡量全身完全制動，尤其受傷肢體制動，可用夾板固定傷肢以保持制動，傷口相對低位(保持在心臟水平以下)，使用門板等擔架替代物將傷者抬送到可轉運的地方，盡快將傷者送到醫療機構。6.包扎繃帶加壓固定是唯一推薦于神經蛇毒咬傷的急救方法，這種方法不會引起局部腫脹，但操作略復雜。其余類型毒蛇咬傷部位可使用加壓墊法，操作簡單、有效。這兩種方法對各種毒蛇咬傷都有較好的效果。2021/12/2372018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治7.禁忌除有效的負壓吸毒和破壞局部蛇毒的措施外，避免迷信草藥和其他未經證實或不安全的急救措施。8.呼救呼叫120，盡快將傷者送至醫院。9.止痛如有條件，可給予對乙酰氨基酚或阿片類藥物口服局部止痛。10.復蘇急救人員到達現場急救時，原則上應在健側肢體建立靜脈通道，并留取血標本備檢，根據情況給予生命體征監測，必要時給予液體復蘇。如患者惡心、有發生嘔吐風險時，應將傷者置于左側臥位；密切觀察氣道和呼吸，隨時準備復蘇，如意識喪失、呼吸心跳停止，應立即進行心肺復蘇。2021/12/2382018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：院內救治

抗蛇毒血清使用抗蛇毒血清免疫球蛋白(抗蛇毒血清)是免疫對抗一種或多種蛇毒的動物(馬或綿羊)血漿中提取出來的免疫球蛋白或免疫球蛋白片段，是治療蛇傷中毒唯一切實有效的抗蛇毒藥，高品質抗蛇毒血清的使用已被廣泛接受，是否使用抗蛇毒血清是蛇傷治療最重要的決策。抗蛇毒血清的使用主要遵守以下三項基本原則：早期用藥、同種專一、異種聯合。被毒蛇咬傷后，越早使用抗蛇毒血清，療效越好，恢復越快，預后越佳。同種毒素類型的蛇傷，選擇高特異性的同種抗蛇毒血清，可取得明顯效果，如金環蛇／銀環蛇、眼鏡蛇、蝮蛇、五步蛇咬傷可分別使用抗銀環蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。每種毒蛇含有的毒素中，無論種類還是含量均有差異，僅使用某種同類血清，可能只對部分毒素有效，聯合使用兩種或以上同類抗蛇毒血清，盡可能增加對毒素的覆蓋面和覆蓋強度，可以更全面有效地對抗異種蛇毒。對無特異性抗蛇毒血清的毒蛇咬傷，應聯合使用同類或相似毒性的抗蛇毒血清。如竹葉青蛇咬傷可使用抗五步蛇毒血清，必要時加用抗蝮蛇毒血清；蝰蛇、烙鐵頭蛇咬傷可使用抗五步蛇毒血清及抗蝮蛇毒血清；眼鏡王蛇咬傷使用抗銀環蛇毒血清，必要時加用抗眼鏡蛇毒血清；海蛇咬傷可使用抗眼鏡蛇毒血清，必要時加用抗銀環蛇毒血清。2021/12/2392018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：院內救治

抗蛇毒血清使用指征：抗蛇毒血清使用越早越有利，但只要中毒癥狀持續存在，均應使用抗蛇毒血清，幾天或幾周仍可考慮使用。抗蛇毒血清使用的主要指征是明確或疑似蛇咬傷，伴有至少一項及以上全身或局部中毒表現：①全身中毒表現。如出凝血障礙[咬傷部位之外的全身其他部位自發性出血、出血時間延長、Fib降低，國際標準化比率(INR)>1．2，凝血酶原時間比正常高限高出4～5s以上，血小板<10X109／L；神經系統中毒表現(上瞼下垂、外眼肌麻痹、瞳孔散大、肌無力或癱瘓、肌束震顫等)；心血管表現(低血壓、休克、心律失常、異常心電圖)；急性腎損傷或腎衰竭表現[少尿或無尿、BUN／Cr升高、黑尿或褐尿、其他血管內溶血證據、橫紋肌溶解(肌痛或高鉀血癥)、血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿等。②局部中毒表現。蛇傷48h內局部腫脹超過咬傷肢體一半；指、趾咬傷后腫脹，出現廣泛水皰；腫脹快速進展(如手足咬傷幾小時內腫脹超過手腕或踝關節)；咬傷后毒素回流淋巴結腫痛；已知可引起局部壞死的蛇類咬傷，如中華眼鏡蛇、五步蛇等。2021/12/2402018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：院內救治

抗蛇毒血清禁忌證：抗蛇毒血清對蛇傷中毒者無絕對禁忌證。抗蛇毒血清皮試不能預測過敏反應，但現行制度仍應在皮試陰性情況下使用；對皮試陽性者，考慮緩慢滴注或脫敏用藥。對有血清病、嚴重過敏或過敏性休克史者，應根據中毒嚴重程度，權衡使用利弊，謹慎決定是否用藥，確需用藥者，酌情減量，緩慢滴人，密切監測用藥反應，并備好腎上腺素等搶救藥物和復蘇器具。2021/12/2412018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：院內救治

抗蛇毒血清用量抗蛇毒血清的用量國內外無統一的標準，主要根據病情和臨床經驗做出決定。歐美是多價抗蛇毒血清，初始劑量4～6支，對有致命性蛇咬傷的病例，如休克或嚴重活動性出血，初始劑量增為8～12支，中位劑量是9支(四分位范圍6～15支)。經使用初始劑量后，若中毒癥狀得到控制，腫脹和壓痛不再進展，PT、Fib、血小板恢復正常或明顯得到改善、臨床情況穩定(無低血壓或明顯活動性出血)、神經毒性癥狀恢復或明顯改善，每6h再給2支，連續追加3次(即于初始劑量后6h、12h和18h各追加一次)，以后根據臨床情況決定追加與否。如給藥兩次后中毒癥狀未得到控制，應按第一次劑量重復用藥一次，其后再考慮2支，每6h一次X3次。2021/12/2422018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：院內救治

抗蛇毒血清用量我國是單價抗蛇毒血清，初始劑量給予2—4支是合理的，根據中毒嚴重程度決定增量與否，但一次性超大劑量的抗蛇毒血清可能增加過敏或血清病風險，不應盲目超大劑量用藥。通常凝血功能障礙者使用充分中和劑量的抗蛇毒血清后，凝血功能障礙恢復的中位時間是6h。因此，建議每6～8h監測臨床和試驗室指標一次，根據檢查結果可考慮每次追加劑量2支，至少2～3次。如初始給藥出血停止后1～2h再發或神經或心血管中毒表現加重，應立即追加抗蛇毒血清。毒蛇咬傷成人和兒童釋放毒素量是相同的，但兒童體表體積、體質量更小，被毒蛇咬傷后中毒程度較成人更為嚴重，因此，兒童被毒蛇咬傷后抗蛇毒血清的用量應與成人一致，體質量劑量比應高于成人。同理，體質量小的傷者中毒程度可能較體質量大者更嚴重。妊娠并非抗蛇毒血清的禁忌證，孕婦被毒蛇咬傷后胎兒死亡／流產率和母體病死率分別為20％左右和4％一5％，抗蛇毒血清仍是毒蛇咬傷母體生存的唯一有效藥物。2021/12/2432018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：院內救治

抗蛇毒血清使用途徑靜脈用藥是抗蛇毒血清有效途徑。在健側肢體開通靜脈通道更有利于抗蛇毒血清迅速進人血液循環。靜脈推注時，應緩慢注入(≤2mlJmin)；靜脈滴注者，將抗蛇毒血清加入100—250mL生理鹽水中，1h內滴人，滴速應先慢后快(初始時按25～50mL／hX10min，余量250mL／h滴人)，用藥開始1h內應密切監測不良反應。如患者來院已經作了局部加壓固定或結扎，應在滴人抗蛇毒血清數分鐘后再解除固定或結扎(如結扎局部J吱／指有疑似壞死表現，應立即解除。抗蛇毒血清原則上不作肌肉注射，因其吸收極慢且不穩定，只有在無法靜脈用藥或偏遠落后地區，才考慮肌肉注射。2021/12/2442018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：院內救治

抗蛇毒血清使用后監測：抗蛇毒血清是異種血清，易于發生過敏或不良反應，因此在抗蛇毒血清使用過程中、使用后均應密切觀察，主要做好臨床表現觀察和試驗室結果監測。前者主要觀察生命體征、傷口腫脹范圍、出血情況(每15—30min)、出入量、過敏或血清病表現(如皮疹、畏寒、發熱、肌痛、關節痛等)；后者主要監測血常規如白細胞計數(WBC)、血紅蛋白、血小板、電解質、肝腎功能、心肌酶或肌酶、凝血功能(PT、APTr、Fib、FDP等)。根據觀察情況決定復查時間，如每6h評估WBC、血小板、凝血功能，直至病情穩定。2021/12/2452018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：院內救治

抗蛇毒血清反應：抗蛇毒血清反應發生率約2．7％。抗蛇毒血清皮試是臨床常規操作，但它預測潛在的高敏反應敏感度和特異度低，且抗蛇毒血清使用前使用激素預處理未能減輕早期過敏反應的發生率。使用血清前必須常規備用腎上腺素等搶救藥物和器具，充分地給予容量補充，可減輕低血壓反應，2021/12/2462018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：院內救治

抗蛇毒血清血清反應可分為三類：①過敏反應。開始用藥后數分鐘至幾個小時內出現，瘙癢最多見，可有蕁麻疹、干咳、發熱、惡心、嘔吐、腹痛、心動過速等，少數可出現嚴重致命性反應，如低血壓或過敏性休克、支氣管痙攣、喉頭水腫等。②過敏原反應。多因血清受污染所致，常于治療開始后1—2h出現，表現為寒戰、發熱、血管擴張、血壓下降，兒童可誘發熱性驚厥。③血清病反應。于用藥后1至數周(平均7天)出現，表現為發熱、惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢、再發蕁麻疹等，可有乏力、關節痛、關節周圍腫脹、淋巴結腫痛、肌痛、多發性神經炎、蛋白尿，罕有腦病。2021/12/2472018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：院內救治

抗蛇毒血清反應：發生血清反應時臨床處理：立即停止使用抗蛇毒血清；保持氣道通暢，給予氧療，必要時氣管插管；給予抗組胺藥，如苯海拉明25—50mg靜脈注射；西米替丁300mg靜脈注射；合并氣喘者可給予B一激動劑，如霧化吸人沙丁胺醇0．15mg/kg(≤10mg/kg)，必要時20～30min重復。非致命性反應者，可給腎上腺素0．3～0．5mg皮下注射。嚴重或致命性反應者，給予1：10000的腎上腺素溶液3—5ml(30～50ug)緩慢靜脈注射；可給予苯海拉明和(或)糖皮質激素靜脈注射等，必要時液體復蘇、氣管插管、機械通氣。2021/12/2482018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：傷口處理

傷口處理應在使用抗蛇毒血清后及早進行。清創主要目的是發現和清除可能殘留的斷牙、局部壞死組織、創面污染或感染灶。少數蛇傷傷口腫脹明顯，有發展為筋膜室綜合征風險，需及時切開減壓；除此以外，傷口不要求作預防性切開，因切開增加出血和損傷神經、血管或肌腱以及誘發感染的風險，如凝血功能障礙未糾正，導致出血不易控制。有條件時可采取負壓器吸引傷口，或者采用胰蛋白酶或1／1000高錳酸鉀溶液傷口內注射沖洗，以破壞或排出傷口局部蛇毒。壞死皮膚、組織的清理或植皮應在出凝血功能基本恢復，病情穩定后再實施。如確定肢體或指／趾壞疽，可考慮截去壞疽的部分。2021/12/2492018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：傷口處理蛇毒中毒會表現為筋膜室綜合征樣改變，但蛇傷患者的筋膜室綜合征的診斷不能憑“軟指征”(如室筋膜變硬、明顯損傷處以外部位疼痛和被動牽拉疼痛等)確定，組織測壓(室筋膜間壓力>30—40mmHg或舒張壓與室筋膜壓差<30～40mmHg)是診斷和排除蛇毒誘導性室筋膜綜合（snakevenom—inducedcompartmentsyndrome，SVCS)的重要手段，同時應結合臨床是否伴有神經功能障礙和(或)血管受壓及血流受影響綜合診斷，以免誤診和不必要的切開。不提倡預防性筋膜切開，因其不能改變預后。對明確診斷SVCS患者，使用抗蛇毒血清可降低組織壓和肌壞死，有可能減少或避免筋膜切開術的需求。2021/12/2502018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：傷口處理

蛇毒人眼處理主要是噴毒眼鏡蛇(黑頸眼鏡蛇)的蛇毒噴人眼睛，現場立即大量清水、生理鹽水或乳酸林格液沖洗，局部無需用油類或軟膏等藥物。到醫院后仍需徹底沖洗，局部可用0．5％腎上腺素滴劑或4％利多卡因滴眼液止痛；檢查排除角膜是否擦傷，可用氯霉素、四環素或環丙沙星等抗生素滴眼液預防眼內炎或角膜混濁。2021/12/2512018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：消腫止痛消腫止痛是蛇傷救治的重要措施之一。非甾體抗炎藥(NSAIDs)易促進或加重出血，阿片類藥物止痛較NSAIDs更安全。適當抬高腫脹疼痛的肢體，約相當于胸骨角水平或略高，有利于促進血液和淋巴回流及腫脹部位組織間隙的液體吸收，減輕疼痛和局部壓力，促進腫脹消退和疼痛緩解。如局部張力性大水皰或血皰有破裂風險者，應針吸皰液減壓，不宜剪切或撕去皰膜，如為膿性皰液，應針吸送培養。2021/12/2522018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：預防破傷風

毒蛇口腔及毒牙可能帶有破傷風梭菌，毒蛇和無毒蛇咬傷均應常規使用破傷風抗毒素(TAT)或破傷風免疫球蛋白，但破傷風皮試應避開抗蛇毒血清使用過程，至少在抗蛇毒血清使用1h后再開始皮試和用藥，以避免過敏或不良反應重疊。2021/12/2532018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：抗感染治療

蛇傷不需常規預防性抗感染，對有局部組織壞死、傷口膿性分泌物或膿腫形成者，應給予抗感染治療。2021/12/2542018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：新斯的明

在充分使用抗蛇毒血清的基礎上，對神經毒性蛇傷患者，出現肌無力時可考慮給予新斯的明1．5—2．0mg肌肉注射(兒童0．025～0．08mg／kg)，如注射后5～30min神經癥狀明顯改善(眼瞼下垂消失或呼吸能力提高等)，30min后考慮重復新斯的明0．5mg靜脈注射或皮下注射，阿托品0．6mg／8h，直至病情完全好轉，期間密切監測氣道，必要時氣管插管。新斯的明有增加分泌物的不良反應，遇到患者氣管分泌物增多時，應少用或停用，使用莨菪類藥可減輕其不良反應。2021/12/2552018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：糖皮質激素

局部負壓封閉引流術(VSD)小規模臨床研究Ⅲo顯示，負壓封閉引流對患肢腫脹、潰爛，甚至壞死有良好的療效，有助于預防骨筋室膜綜合征的發生，此方法仍需更多臨床驗證。2021/12/2562018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：中草藥蛇藥

祖國醫學對蛇傷有獨特研究，如季德勝蛇藥片等，其他中醫中藥亦有不少藥劑配方，可能有一定的療效。2021/12/2572018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：局部負壓封閉引流術

局部負壓封閉引流術(VSD)小規模臨床研究Ⅲ顯示，負壓封閉引流對患肢腫脹、潰爛，甚至壞死有良好的療效，有助于預防骨筋室膜綜合征的發生，此方法仍需更多臨床驗證。2021/12/2582018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷救治：防治并發癥

出現呼吸衰竭、休克、心肌損害、心力衰竭、DIC、急性腎衰竭、繼發感染等并發癥時，應及時處理。特別是呼吸衰竭，其發病急、病死率高，應及時應用人工呼吸機輔助呼吸。早期使用山莨菪堿(654—2)和激素可防治蛇毒引起的MODS。2021/12/2592018年中國蛇傷救治專家共識蛇傷防范及注意事項

社區蛇傷教育是最重要的預防辦法。夏秋