糖尿病病人手術的麻醉

寧強先天津醫院麻醉科張天偉1糖尿病病人手術的麻醉

寧強先天津醫院麻醉科1糖尿病是臨床常見病，擇期或急診手術病人合并糖尿病的并非罕見，但近年來臨床癥狀隱晦或不典型的日益增多，某些病人是以其他一些部位的癥狀如皮膚及會陰部瘙癢、視物模糊、腰痛以及經久不愈的感染、間歇性跛行、手套或襪套樣知覺障礙麻木等首發癥狀，或出現食欲減退、厭食甚至酮癥酸中毒等并發癥前來就診。認真有效地做好術前準備，使患者順利度過手術期，這對麻醉工作者提出了新的要求。2糖尿病是臨床常見病，擇期或急診手術病人合并糖尿病的并非罕見

1．糖尿病可引起全身性組織及器官的病變，尤以全身微血管病變最為突出，嚴重程度與病史的長短及血糖升高程度有關。(1)微血管病變：最常見。表現為視網膜小血管增殖致視網膜出血，視力減退；腎小球毛細血管損傷致腎功能衰竭；心臟微血管病變可致心肌病及心肌梗死；腦微血管病變可致腦卒中，發生率約為非糖尿病者的2倍。(2)自主神經系統病變：當病變累及自主神經系統時，患者于靜息狀態下即有心動過速；在麻醉下對低血容量的代償能力異常差，極易發生直立性低血壓（體位性低血壓），甚至心臟驟停。(3)周圍神經病變：可致肢體感覺麻術。3

1．糖尿病可引起全身性組織及器官的病變，尤以全身微血管病2．低血糖癥（略）。3．高糖高滲非酮癥昏迷主要發生在非胰島素依賴型病人。此時血漿胰島素水平里可足以防止酮體的生成，但卻不能預防高血糖的產生；雖可預防脂肪酸代謝為乙酰乙酸及β羥丁酸，但卻不能防止高血糖所致的高滲性利尿，所以病人有明顯的脫水。

4．糖尿病酮癥酸中毒主要發生在胰島素依賴型病人。當內源性或外源性胰島素不足時，脂肪分解代謝增加，即游離脂肪酸在肝臟內代謝為酮體。42．低血糖癥（略）。4適應證麻醉科醫師根據病人糖尿病的病情、并發癥的情況和手術類型、是擇期手術還是急診手術，對糖尿病病人做出全面的評估。5適應證麻醉科醫師根據病人糖尿病的病情、并發癥的情況和手術類型1．擇期手術

凡血糖控制達到標準（至少血糖控制在11.1mmol／L）、無并發癥或并發癥控制穩定、心腎功能和自主神經功能穩定者。2．急診手術

治療目標是盡量將圍手術期血糖控制在6～l0mmol/L水平，合并嚴重酮癥酸中毒和電解質紊亂是手術禁忌，爭取在1~2h予以糾正，控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮體（一）。61．擇期手術凡血糖控制達到標準（至少血糖控制在11.1m禁忌證禁忌證應根據擇期或急診手術來制定，一般前者相對較嚴。擇期手術病人，若存在酮癥酸中毒，屬禁忌，必須進行治療。未經評估的糖尿病病人或有其他合并癥者而未評估和治療者，也應列為禁忌。7禁忌證禁忌證應根據擇期或急診手術來制定，一般前者相對較嚴。擇注意事項1．空腹血糖升高。2．年齡≥65歲。3．合并糖尿病性高血壓、冠心病。4．糖尿病病程≥5年。5．手術時間≥90min，臨床上一般把病人在術后4h內可以進食的手術定義為較小手術，其他的手術則定義為較大手術。其中冠心病、手術時間過長最為重要。8注意事項1．空腹血糖升高。8操作方法1．術前準備

目的主要是全面評估，爭取在術前3d控制血糖、尿酮和尿糖在正常范圍，改善全身情況，防治糖尿病并發癥，提高病人對手術麻醉的耐受性。血糖控制應采取“個體化原剮”。制定合理的手術方案，以利于糖尿病術后恢復。(1)一般處理包括術前宣教，使病人消除對手術麻醉的恐懼。(2)飲食療法。對非胰島素依賴型糖尿病（2型糖尿病）或輕型癥狀的病人，進行飲食控制，保證足夠熱量，調整糖類、蛋白質及脂肪的比例，安排進食的次數和時間。9操作方法1．術前準備目的主要是全面評估，爭取在術前3d(3)對伴有其他器官功能損害者，應逐項檢查和了解，具體情況如下表述。

①心血管系統：糖尿病人約有l／3合并有心血管疾病，如冠狀動脈粥樣硬化；微血管病變，同時并有心肌病變；心臟自主神經病變。因此，可突發心動過速、心動過緩和直立性低血壓。存在呼吸短促、心悸、關節腫脹、疲勞和胸痛病史的病人都應該仔細檢查是否存在心力衰竭。心力衰竭是一個非常危險的因素，必須在術前用利尿藥治療。糖尿病性心臟病較一般心臟病更為嚴重，對手術的耐受能力更差。有必要請內科醫師對存在問題進行積極處理。手術前、后應用硝酸甘油膜貼在胸前，必要時可給予靜脈擴冠藥物等。10(3)對伴有其他器官功能損害者，應逐項檢查和了解，具體情況如②呼吸：糖尿病病人容易并發肺部感染，術前和術后應采用肺部物理療法。如果聽診有哮鳴音，可進行霧化吸氧，并且應用支氣管擴張藥（沙丁胺醇，2.5～5mg溶于5ml生理鹽水）。X線胸片、血氣分析和肺功能檢測是判斷肺部功能的金標準，但反復、仔細的臨床評估也可提示患者是否達到了良好狀態，這類病人應在糾正不良狀況后再行擇期手術。

③氣道：糖尿病病人的軟組織增厚常發生于關節韌帶，如頸部關節受累可造成頸部伸展困難，導致氣管插管困難。讓病人用雙手做出祈禱的姿勢，如兩個手掌的手指不能彼此貼住，說明他們存在手指關節韌帶增厚，氣管插管時應注意可能存在插管困難。11②呼吸：糖尿病病人容易并發肺部感染，術前和術后應采用肺部物

④胃腸道：糖尿病可造成支配腸壁和括約肌的神經損害，胃排空延遲和反流會增加病人在麻醉插管時反流誤吸的危險。若患者有平躺時反酸的病史，那么即使是擇期手術也應采用快速誘導并按壓環狀軟骨。12④胃腸道：糖尿病可造成支配腸壁和括約肌的神經損害，胃排空延⑤眼睛：由于糖尿病造成的眼部微血管病變，糖尿病病人白內障很常見，眼壓突然升高可以損害視力，術中應該維持適當的麻醉深度。

⑥感染：糖尿病病人容易發生感染，感染反過來又會影響血糖的控制，術前應盡可能使感染得到有效治療。糖尿病病人術后傷口感染很常見，任何操作都應該注意無菌。

②其他：皮質類固醇、噻嗪類利尿藥和避孕藥均可引起或加重糖尿病，甲狀腺疾病、肥胖、懷孕甚至緊張都能影響糖尿病的控制。13⑤眼睛：由于糖尿病造成的眼部微血管病變，糖尿病病人白內障很常(4)疑有外周神經病變者，應了解感覺神經麻木的程度和范圍以及運動神經障礙的程度。疑有自主神經病變者，早期可侵犯迷走神經，晚期則影響交感神經或兩者均受侵，病人在靜息狀態下即有心動過速，應進一步檢查：①迷走神經功能是否受累。可行Valsalva試驗。監測ECG，觀察病人在深吸氣后，掩鼻閉口用力呼氣15s時，RR的最小間期與其后自然呼吸l0s時最大的RR間期的比值。>1.21為正常值，<1.0為陽性，說明迷走神經功能受損。②交感神經功能是否受累。讓病人從平臥位迅速起立，觀察血壓變化，如收縮壓下降>30mmHg，舒張壓下降>20mmHg即為陽性。14(4)疑有外周神經病變者，應了解感覺神經麻木的程度和范圍以及(5)血糖和尿糖監測。常用的有血糖分析儀和血糖檢測試紙，應注意操作的準確性。試紙一定要保存于干燥環境中。使用血糖儀時應注意正確放置測試條。血糖檢測試紙也可以用來測試尿糖或酮體。手術前對糖尿病的控制標準：無酮血癥，尿酮體陰性；空腹時血糖在8.3mmol/L(150mg／dl)以下，以6.1～7.2mmol／L，為住，最高不超過11.1mmol／L；尿糖檢查陰性或弱陽性，24h尿糖在0.5g／dl以下。術前治療應防止血糖降得過低。15(5)血糖和尿糖監測。常用的有血糖分析儀和血糖檢測試紙，應糖尿病病人術前血糖控制：①宜用正規胰島素。②口服降糖藥的病人應于術前1～2d改用正規胰島素。③接受小手術的病人可繼續原治療方案。④對于術前使用長效或中效胰島素的病人，于術前1～3d改用正規胰島素。⑤術前血糖一般不要求控制到完全正常水平。16糖尿病病人術前血糖控制：16⑥擇期手術病人術前應達到控制標準，或餐后血糖不超過13.8mmol/L(250mg/dl)。行大手術者，術日晨應查空腹血糖。如血糖低于5mmol／L，可輸入5%葡萄糖溶液500ml加2.5U胰島素(1：l0)；如空腹血糖高于l0mmol/1。者，按1：4補充葡萄糖和胰島素；如空腹血糖超過14mmol／L者，則按1：3補充葡萄糖與胰島素。⑦急診手術病人，爭取在1～2h控制血糖在13.3mmol／L以下，尿酮體（一）。17⑥擇期手術病人術前應達到控制標準，或餐后血糖不超過13.82．麻醉方法的選擇

(1)阻滯麻醉對機體的應激反應影響較小，可以有效避免反流、誤吸和插管困難，故屬最佳。但應根據手術部位及病情而定。對于有周圍神經病變者，選用阻滯麻醉前應仔細了解病變部位及程度，術中的體位應妥善安置與保護。注意低血壓的發生，要確保輸液量充足。接受蛛網膜下腔阻滯或硬膜外阻滯的患者，如果存在自主神經的損害，則不能將血壓維持正常。當收縮壓低于術前值的25%時，可似單次靜脈給予麻黃堿6mg。182．麻醉方法的選擇

(1)阻滯麻醉對機體的應激反應影響較小(2)選用全身麻醉時，如果懷疑胃潴留應采用快速誘導、放置鼻胃管以防止反流與誤吸的發生。硫噴妥鈉、異丙酚無增高血糖的作用，可以選用；氯胺酮可增加肝糖原分解為葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、異氟醚在吸人濃度為1%時，對血糖并無明顯影響。輸液時乳酸林格液不能用于糖尿病病人，因為其乳酸成分可以被肝臟轉化為葡萄糖而產生高血糖。突然發生心動過緩時可靜注阿托品0.5mg，最大劑量2mg。心動過速應用β受體阻滯藥時要慎重。靜脈誘導藥由于有血管舒張作用，而糖尿病患者因自主神經系統損傷，不能產生代償性血管收縮，故常導致低血壓并可使之惡化，減少給藥劑量和減慢給藥速度可以減步低血壓的發生。19(2)選用全身麻醉時，如果懷疑胃潴留應采用快速誘導、放置鼻胃(3)疼痛、缺氧、CO2蓄積等可通過興奮垂體一腎上腺系統而使血糖升高，應予以避免。(4)術中應連續記錄血壓和脈搏，并且觀察皮膚顏色和溫度。術中至少1h監測血糖、尿糖、血電解質和動脈血氣1次，對重癥糖尿病病人應監測CVP和尿量，以利于血容量的判斷。如果發現病人皮膚發涼伴有出汗，應考慮低血糖，檢查血糖并靜脈給葡萄糖治療。(5)重度或病程長久的糖尿病可致心，腎、腦等重要臟器功能的損害，給麻醉處理帶來一定困難。因此術中必須對這些臟器的功能進行監測。20(3)疼痛、缺氧、CO2蓄積等可通過興奮垂體一腎上腺系統而使3．麻醉前用藥

為減少病人麻醉前的緊張情緒，可適當給予鎮靜藥，但劑量不宜過大。一般可用地西泮或苯巴比妥，嗎啡可升高血糖并導致嘔吐，應避免使用。并發青光眼者抗膽堿藥不宜應用。術前用藥最好采用H2受體拮抗藥和甲氧氯普胺，在術前2h口服雷尼替丁150mg或西米替丁與甲氧氯普胺l0mg，可以有效地減少胃酸分泌和防止反流、誤吸。

胰島素應用注意事項；防止低血糖反應，可進食、靜脈注射50%葡萄糖溶液域胰高糖素1mg；過敏反應，少數發生蕁麻疹；胰島素耐藥性，少數病人可產生胰島素抗體。213．麻醉前用藥為減少病人麻醉前的緊張情緒，可適當給予鎮靜術中胰島素的應用

(1)非胰島素依賴型病人：①手術在4h以內者，術中可僅輸生理鹽水，不補糖也不必使用胰島素。②對婦女、兒童及手術時間長者，術中可補充葡萄糖0.2mg/(kg．h)，并按1：4（每4g糖補充1U胰島素）給予胰島素。(2)胰島素依賴型病人：①行小手術者，術中不給糖，也不給胰島索。②行大手術者，術中可根據尿糖結果，調節葡萄糖與胰島素比例，必要時每1～2h測定血糖1次。22術中胰島素的應用

(1)非胰島素依賴型病人：①手術在(3)急診伴酮癥酸中毒者；應衡量手術的緊迫性與酮癥酸中毒的嚴重性。如病情允許，以5～7U／h靜滴胰島素，總需要量一般為1～2U/kg，8～12h血內酮體即可消除。酸中毒糾正后即可考慮手術。如外科病情不允許，則應根據血糖、血清Na+、K+、血液pH、HC03及尿糖、尿酮體的結果，在手術過程中補充胰島素、輸液并糾正酸中毒。手術期間應監測血糖、血氣，尿糖及尿酮體。23(3)急診伴酮癥酸中毒者；應衡量手術的緊迫性與酮癥酸中毒的并發癥

術后并發癥的防治在術前準備時就應開始，持續整個圍手術期。24并發癥

術后并發癥的防治在術前準備時就應開始，持續整個圍手術1．低血糖(hypoglycemia)低血糖(血糖<4mmol／L)是糖尿病病人的主要危險，當血糖低于2.8mmol/dl(50mg/dl)時，可引起意識喪失及腦功能的不可逆性損害。禁食、酒精、肝功能衰竭、敗血癥和瘧疾都是造成低血糖的原因。因口服降糖藥作用時間可長達24～36h，術前若不及早停用術中易出現低血糖。其早期癥狀是心動過速、輕度頭痛、出汗和皮膚蒼白，如不及時治療，將發生精神錯亂、躁狂、譫妄、復視、抽搐和昏迷，甚至由于低血壓和低血氧而造成永久性腦損傷。麻醉下的患者可能并不表現出以上癥狀，可因刺激兒茶酚胺的釋放增加而呈現高血壓、心動過速等251．低血糖(hypoglycemia)低血糖(血糖<4癥狀，常被誤認為“淺麻醉’’以致貽誤診治，故對糖尿病病人手術期間及術后出現的難以解釋的低血壓或清醒延遲者，應考慮發生低血糖的可能。治療：如果患者因低血糖出現意識消失，可以靜脈輸注50%的葡萄糖（或任何含糖溶液）50ml，必要時重復。如沒有葡萄糖，也可肌注Img胰高血糖素。糖尿病患者在術中須使用β受體阻斷藥時應慎用。26癥狀，常被誤認為“淺麻醉’’以致貽誤診治，故對糖尿病病人手術2．高血糖(hyperglycemia)高血糖定義為空腹血糖>6mmol/L¨多種疾病均可伴發高血糖，例如胰腺炎、敗血癥、噻嗪類利尿藥治療、輸注葡萄糖、腸道外營養等，但最重要的是各種誘發應激反應的因素，例如外科手術、燒傷和創傷。一般大手術均可發生血糖水平輕度升高，只有當血糖高于l0mmol,/L時才需要處理，此時尿糖增加促使利尿，可導致脫水以及低鉀血癥和低鈉血癥，血液黏度增高，容易出現血栓形成，對鐮狀細胞貧血病人可能產生危險。應給予補液治療，必要時推遲手術。注意保持血糖水平于6～l0mmol／L。272．高血糖(hyperglycemia)高血糖定義為空出現高血糖高滲非酮癥昏迷時，血糖常>33mmol／L。(600mg／lOOml)、血漿滲透壓高于300mmol/L。血管內容量丟失可致低血壓、血液濃縮、BUN升高。病人可昏迷、煩躁不安。治療：①補充0.45%～0.9%NaCI及小劑量胰島素(l0U/h)，使血糖緩慢降低達16.5mmol／L(300mg/dl)；②補充K+（滲透性利尿丟失K+）。28出現高血糖高滲非酮癥昏迷時，血糖常>33mmol／L。(3．糖尿病性酮癥酸中毒

可以繼發于感染或其他疾病，例如腸穿孔、心肌梗死。診斷：①病人有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀及呼吸增快、呼氣中有蘋果味、精神委靡，嚴重者可昏迷，很容易和外科急癥相混淆。②血糖中等度升高17～27mmol/l00ml(300～500mg／l00ml)；尿酮體陽性。293．糖尿病性酮癥酸中毒可以繼發于感染或其他疾病，例如腸③動脈血氣分析呈代謝性酸中毒，如計算陰離子間隙則往往大于12(陰離子間隙=[Na+]-[HCO3]-[Cl-)。④因血糖高而呈滲透性利尿，血管內容量減少，身體內K+自細胞內轉移至細胞外，故血K+在早期可正常或升高。治療：①補液。第1小時應當補o．9%NaCll000～2000ml，輸液可促進酮體由腎臟排出。②持續靜滴小劑量胰島素。③當pH<7.2時，可應用NaHCO3糾正代謝性酸中毒。④隨著代謝性酸中毒的糾正，鉀將重新進入細胞內，故血鉀可降低。一旦出現應當及時糾正。30③動脈血氣分析呈代謝性酸中毒，如計算陰離子間隙則往往大于124．感染

感染是糖尿病病人術后最常見的并發癥和死亡原因之一，發生率為7%～11%，而非糖尿病病人組不到1%。糖尿病病人極易發生感染，易感菌多為葡萄球菌和（或）混合革蘭陰性細菌如鏈球菌、大腸桿菌等。因此，在進行麻醉操作時，嚴格執行無菌操作規范。5．傷口愈合障礙

傷口愈合障礙是糖尿病病人常見并發癥之一，一般認為由于糖尿病病人蛋白質代謝異常導致膠原纖維的合成減少，且合成的纖維也缺乏應有的牽引韌力，新生毛細血管生長緩慢。加之糖尿病病人多合并有周圍血管、神經病變，切口局部血供減少，減緩了傷口的愈合。因此，對于糖尿病病人，在無傷口感染或脂肪液化、壞死等異常情況下，應適當延長拆線時間，并注意加強圍手術期蛋白質的補充，改善其代謝紊亂狀態，以求達到氮平衡，加速傷口愈合。314．感染感染是糖尿病病人術后最常見的并發癥和死亡原因之附：妊娠糖尿病

1．妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus)是指在妊娠期初次診斷為葡萄糖耐量下降，大多數孕婦僅在妊娠期表現為糖尿病。其主要原因是激素環境的改變使機體對胰島素產生抵抗。一般若妊娠期嚴格控制血糖，圍生期均較平穩。2．妊娠糖尿病的母體表現

先兆子癇的發生率為正常孕婦2～3倍；容易引起巨大兒，可占50%。其他并發癥包括尿道感染及腎盂腎炎。妊娠糖尿病病人有的在初期即表現為酮癥酸中毒(DKA)，血糖輕度上升即可引起，有時是妊娠糖尿病患者的首發癥狀。32附：妊娠糖尿病

1．妊娠糖尿病(gestational3．妊娠糖尿病的胎兒表現

表現為巨大兒。妊娠糖尿病死胎的發生率亦增高，嬰兒呼吸窘迫癥的發生亦明顯增高。其他的還有造成新生兒心室間隔肥厚、紅細胞增多、高膽紅素血癥、新生兒低血糖等。333．妊娠糖尿病的胎兒表現表現為巨大兒。妊娠糖尿病死胎的4．診斷

在孕婦初次產前檢查時應篩選高危人群，其診斷標準同一般糖尿病病人。5．產科處理原則

應控制血糖于正常范圍，預防并減少并發癥。一旦診斷為妊娠糖尿病，必須進行嚴格的產前檢查，接受糖尿病宣教和血糖監測等。對這類病人應定期行尿培養以檢測有無尿道感染，并警惕高血壓及先兆子癇的發生。344．診斷在孕婦初次產前檢查時應篩選高危人群，其診斷標準6．麻醉處理

術前評估要充分：確定糖尿病的類型、圍生期藥物治療情況，有無伴發先兆子癇、腎功能不全及病態肥胖、心功能是否受損等。(1)氣道評估；孕婦困難插管的發生率較一般人群高10倍，但糖尿病患者還伴有一些其他的氣道問題，如青少年型糖尿病孕婦，28%出現小關節、頸椎及寰椎齒樣關節活動受限，且還伴其他表現如身材矮小、發育延遲等。如并存先兆子癇