脊髓損傷的康復護理

主講人：袁小冬脊髓損傷的康復護理1概念

是直接暴力或間接暴力作用于正常脊柱和脊髓組織，導致機體出現不同程度的損害，損傷平面以下脊髓神經（運動、感覺、括約肌及植物神經）功能的障礙，常造成截癱或四肢癱，是一種嚴重的致殘性損傷。脊髓損傷的完全性評定1不完全性損傷：在脊髓神經平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺或運動。2完全性損傷：指最低骶段的感覺和運動功能完全喪失。3部分保留帶：指在脊髓神經平面以下一些皮節和肌節保留部分神經支配，有部分感覺和運動功能的節段范圍。概念是直接暴力或間接暴力作用于正常脊柱和脊髓組織，導致機體2內容介紹1體位護理2膀胱功能訓練、3并發癥的預防與護理4腸道功能訓練5飲食護理6心理護理內容介紹1體位護理3體位護理仰臥位上肢上肢的位置可以隨意放置截癱下肢伸髖并稍外展，伸膝但避免過伸，踝背屈至中立位，在兩腿之間放一枕頭，兩側髖關節外側各放一小枕，以保持髖關節的外展而不旋轉。床的尾部放1~2個枕頭，可保持踝關節的中立位。側臥位上肢下肩前屈，稍屈肘，前臂旋前，在胸壁和上肢之間放一枕頭，或隨意放置。體位護理仰臥位4側臥位下肢雙下肢稍屈髖，屈膝，踝背伸，雙下肢之間放1~2個枕頭，上面的腿稍后于下面的腿，使上面的肢體輕壓在下方的肢體上。踝關節要保持90度，在腳底和床架之間增加軟墊，保持踝關節的的角度。

四肢癱仰臥位上肢肩可以隨意放置在內收位，中立位或前伸的位置，肘伸直，腕背伸約30~40度，手指稍屈曲，拇指対掌。側臥位下肢雙下肢稍屈髖，屈膝，踝背伸，雙下肢之間放5仰臥位下肢伸髖并稍外展，伸膝但避免過伸，踝背屈至中立位，在兩腿之間放一小枕，以保持髖關節的外展而不旋轉。床的尾部放1~2個枕頭，可保持踝關節的中立位。側臥位上肢下面的手臂肩前伸并屈曲90度，以防身體直接壓在肩上，肘關節屈曲，前臂旋后，在胸壁和上肢之間放置1~2個枕頭。上面的手臂肩同上，但肘伸展并旋前，用枕頭支持仰臥位下肢伸髖并稍外展，伸膝但避免過伸，踝背屈至中立位，6側臥位手臂。腕背伸約30~40度，手指稍屈曲，拇指対掌。對佩戴頸部支撐架的病人，在胸部放1~2個枕頭仰臥位，增加臥位的耐力以便安睡。下肢雙下肢稍屈髖，屈膝，踝背伸，雙下肢之間放1~2個枕頭，使上面的腿稍后于下面的腿，使上面的肢體輕壓在下面的肢體上。踝關節要保持90度，在腳底和床架之間增加軟墊，保持踝關節的角度。·····側臥位手臂。腕背伸約30~40度，手指稍屈曲，拇指対掌。對佩7膀胱功能訓練目的定期排空膀胱，維持膀胱功能，保護腎臟功能。膀胱的位置恥骨后方（充滿尿液后可在下腹部摸到）膀胱的功能儲存尿液，膀胱的容積是300~500ml。排空尿液，若膀胱太脹（大于500ml）會造成膀胱乏力的后遺癥。膀胱功能訓練目的定期排空膀胱，維持膀胱功能，保護腎臟功能8膀胱訓練的步驟1飲水訓練的目的：避免膀胱過度擴張及小便太少。（1）為了保持每日有1500~2000ml的尿量，希望每日的飲水量（包括三餐及水果）大約在1500~2000ml。（2）每日飲水量希望在清晨7時到晚上9時止（9點之后盡量避免再喝水，以免小便過多）規律的平均給予，每小時約100~150ml左右2解尿訓練的目的：定期排空膀胱以防止膀胱過度擴張及尿路感染。（1）初期間歇導尿每4小時一次，以后根據殘余尿量調整膀胱訓練的步驟1飲水訓練的目的：避免膀胱過度擴張及小便太少9膀胱訓練的步驟（2）為了訓練病人能有解小便的機會和能力，希望再度間歇導尿前30分鐘誘導法再解小便。誘導法因人而異，可分為兩類(1)刺激膀胱的反射性收縮；（2）增加腹壓。注意事項1訓練期間勿飲用利尿的飲料及食物如可樂，茶，咖啡，西瓜等，多吃豐富含維他命C的食物（如番石榴，柳丁，奇異果，酸梅汁等)2注意有無尿道感染的癥狀：如尿頻，尿濁，血尿，解小便時有灼熱感，寒戰，發燒。3執行間歇導尿時需嚴格執行無菌技術，以防尿路感染。膀胱訓練的步驟（2）為了訓練病人能有解小便的機會和能力，希望10膀胱的護理方法1留置尿管：尿管定時開放，一般3~4小時開放一次，定時開放，每日清洗尿道口2次，尿管每周更換一次，尿袋每日更換一次。2間歇導尿對病情穩定適當限制飲水量，無泌尿系感染和尿液返流的患者實施科室間歇導尿。3膀胱訓練盆底肌肉訓練，尿意習慣訓練，激發技術，Valsalva屏氣法，Crede手壓法等。4定期監測尿常規殘余尿量的測定測前先排空膀胱，飲水300~500ml，待膀胱患充盈后者取坐位，采用膀胱訓練的方法誘導自行排尿后，記錄排出量，排尿后立即導尿，測量并記錄膀胱內殘余尿量。殘余尿量大于膀胱的護理方法1留置尿管：尿管定時開放，一般3~4小時開放11殘余尿量的測定150ml,說明膀胱功能差，殘余尿量在80~150ml，說明膀胱功能中等，小于80ml，說明膀胱功能滿意。間歇導尿的次數是按所測的殘余尿量決定，殘余尿量大于300ml每4小時導一次，200~300ml每6小時導一次，100~200ml每8小時導尿一次，小于100ml可停止導尿。殘余尿量的測定150ml,說明膀胱功能差，殘余尿量在80~112并發癥的預防與護理

截癱尤其是頸脊髓損傷的高位截癱病人，由于早期治療護理不當，可發生多系統并發癥，如呼吸系統的感染，運動系統肌肉的攣縮，關節變形，泌尿系統的感染，血栓的形成，皮膚壓瘡等。這些并發癥即是病人死亡的原因，也是影響脊髓損傷后病人康復的主要因素。因此要積極預防并發癥，一旦發現并發癥及早治療才能使康復計劃順利完成。

1）尿路感染：脊髓損傷或脊髓橫斷時引起脊髓休克，運動反射受到抑制膀胱松弛，出現充盈性尿失禁。此期病人因排尿力不足，致大量殘留尿。而長期留置導尿也是造成膀胱上行感染的因素。為了使截癱病人排尿功能得到恢復，護理人員要對病人進行排尿訓練，外力壓迫逼尿時要正確應用腹壓，以免因膀胱過度充盈下加壓引腎盂積水及逆行感染。采用每隔4小時導尿一次的間歇導尿法可降低泌尿系感染率。有條件的醫院也可應用體位移動床使病人在病情允許的情況下定時站立位，可以增加膀胱內沉淀物排出，使殘留尿相對減少而預防尿路感染。

并發癥的預防與護理

截癱尤其是頸脊髓損傷的高位截癱病人，由13并發癥的預防與護理（2）褥瘡；這是截癱病人的終身注意的問題。在臥床期除按皮膚護理常規進行護理外還要注意足趾也可因被子的壓力造成褥瘡的可能。對恢復期病人護理人員要教會病人檢查受壓皮膚的方法，雙手撐起減壓的方法及預防褥瘡的措施。（3）解除消化道常見癥狀，如便秘、大便失禁、腸脹氣，腸梗阻也可以應用干擾電療法及中醫按摩針灸技術。（4）深部靜脈血栓及肺栓塞：常發生在脊髓損傷后一個月內，護理上要注意觀察患者兩側下肢的腿圍，看是否有水腫出現，盡早應用彈力襪和彈力繃帶，早期斜床站立訓練，可使截癱的肢體血管神經舒縮功能得到恢復。（5）肺部感染：截癱病人長期臥床或呼吸肌運動障礙，呼吸量減少，咳嗽動作減弱或消失，大量呼吸道分泌物排出不暢，并發癥的預防與護理（2）褥瘡；這是截癱病人的終身注意的問題。14并發癥的預防與護理引起肺部感染。為預防這一并發癥，護理人員要指導病人進行呼吸功能訓練，幫助病人排痰時，護理人員用雙手緊壓患者脅下部，運動和要隨患者呼吸節奏，可以使病人將痰咳出。力量不宜過大，以免加重損傷脊神經或導致脊柱骨折。（6）肌肉攣縮，關節變形：對脊髓損傷早期康復護理極為重要。合理的功能體位，適當的早期被動運動，不僅能促進血液循環，還能防止因長期臥床導致的肌肉攣縮和變形。對于使患者發生痛苦或影響生活能力，影響康復訓練的痙攣性肌肉疼痛給予松弛劑治療。（7）植物神經紊亂：頸髓6以上損傷致四肢癱瘓的病人，病程中可因損傷以下不良刺激（膀胱充盈、褥瘡、肌肉痙攣、便秘）、胃腸道惡性刺激引起患者頭痛、大汗、皮膚潮紅、心動過速或心率徐緩、血壓增高等植物神經反射增加癥狀，可繼發腦血管意外或失明，護理上要注意觀察以上癥并發癥的預防與護理引起肺部感染。為預防這一并發癥，護理人員要15并發癥的預防與護理積極采取預防措施。給以降壓藥物，排除誘因和采用病人直立體位的處理。（8）異位骨化：多發生在損傷后1～4個月,患者可出現不明原因的低熱,軀干及四肢皮下組織質地較硬的團塊,局部炎癥反應.一般發病后2周X線才可見陽性結果。并發癥的預防與護理積極采取預防措施。給以降壓藥物，排除誘因和16心理護理脊髓損傷患者的心理反應從受傷起經歷否定沮喪期，冷靜再認期，形象重塑期心理反應分型（1）抑郁型：在發生截癱后，患者一時不適應，產生抑郁狀態，輕者安靜，抑制不愉快，對周圍環境不感興趣，較嚴重者持久悶悶不樂、憂愁、沮喪、注意力記憶力減退，還有些患者自卑、自責，帶有自殺念頭。（2）焦慮型：有些患者對自己殘疾產生焦慮情緒，以至出現植物神經系亂癥狀，如便秘、心悸、早搏、賁門幽門痙攣癥、顏面潮紅、雙手、面部出汗，嚴重可出現呼吸窘迫癥狀。（3）憤怒攻擊型：患者對自己殘疾不壓抑而是攻擊行為，大吵大鬧，摔打物品，撞擊他人或毫無顧忌的行動（4）依賴型：患者自以為自己是個廢人，完全依賴別人生活。心理護理脊髓損傷患者的心理反應從受傷起經歷否定沮喪期，冷靜再17心理護理醫護人員要以滿腔熱情進行心理支持療法，誠懇、耐心、同情、鼓勵病人改善各種情緒的影響，樹立戰勝疾病的信心和自我鍛煉的決心，使病人在參與康復訓練中發揮主動性、創造性。護理人員還要關心病人的生活，隨時解決存在的困難，創造和諧友好的環境氣氛。并以實是求事的方法將病人經康復訓練所能達到的恢復功能水平告訴家屬及病人本人。以在不斷實現的護理目標中取得病人信任。為使病人在出院后能適應殘疾人的生活，要幫助病人接受現實，尋求新的生活，新的職業，平衡社會地位變化后的心理。還要在康復訓練中訓練好家屬使其成為一個有助于病人的人，解決家庭成員中由病人癱患造成家庭成員不平衡及煩惱心理，指導他們對患者做具體事情時的種種要求及患者出現各種生活問題的處理方法。心理護理醫護人員要以滿腔熱情進行心理支持療法，誠懇、耐心、同18飲食護理

每天吃的食物種類應多樣，不挑食

多吃高纖維食物

多吃蔬菜與水果

不要吃太多的脂肪和糖，特別是肥胖的患者

水果、蔬菜、豆類、糙米、全麥都蘊含豐富的纖維，多吃這些食物使糞便柔軟，易于一排出，減少軟便劑的需要量。高纖食物一定要同時搭配每天3000毫升的水，才能有效達到健康飲食的要求。

可飲用適量的茶、咖啡或果汁以替代部份飲水。牛奶提供蛋白質及多種維生素與礦物質，也是很重要的。

飲食護理19腸道功能訓練目的：腸道護理是幫助患者建立排便規律，消除或減少由于失禁造成的難堪，預防因便秘、腹瀉與大便失禁導致的并發癥，從而提高患者的生活質量。方法：1注意觀察有無腹脹，腸鳴音是否正常，必要時可測量腹圍。2對腸蠕動減弱的患者，24H內禁食，水入量每小時30ML。如無惡心嘔吐并可聞及腸鳴音，第2日水入量加至每小時60ML。第3日開始進軟食，如出現腹脹，可置胃管或行肛管排氣腸道功能訓練目的：腸道護理是幫助患者建立排便規律，消除或減少20腸道功能訓練3保持正常排便，3日無大便者，可給予緩瀉劑。對頑固性便秘者可給予灌腸。4病情平穩后，要盡早開始腸道訓練，即每日或隔日訓練患者在同一時間排便，養成良好的排便習慣。5排便前一日睡前服用適量緩瀉劑，排便當日晨空腹飲熱咖啡或熱茶300ML，以刺激胃腸增加蠕動，有助于大便的排出。6排便費力時可給予開塞露或采用肛門指檢的方法直接刺激直腸。7訓練患者排便時按摩腹部或屏氣以增加腹壓利于大便排出腸道功能訓練3保持正常排便，3日無大便者，可給予緩瀉劑。21

概念：大便失禁是指由于器質性病變或支配肛門括約肌的神經作用失常，造成肛管括約肌的控制功能發生障礙的表現，屬于排便功能紊亂的一種。多見于下運動神經元損傷者，即脊髓圓錐或馬尾神經護理目標：病人建立了排便規律，定時排便,提高病人的生活質量，減少因失禁引發的并發癥。護理措施：1.評估病人生命體征、飲食方面（規律性排便訓練應於患者可開始正常飲食後進行）；2.觀察病人大便的次數、量、性質，腹瀉嚴重時報告醫生及時做大便培養，排除腸道感染導致的腹瀉，如果是這方面的問題則不進行訓練。概念：大便失禁是指由于器質性病變或支配肛門括約肌的神經作223.向病人及家屬解釋大便失禁的危害及進行大便失禁護理的重要性（即護理目標），取得患者及家屬支持、配合；4.避免飲牛奶及引起大便松散的食品或刺激性食物：辛辣、咖啡因、酒精，增加膳食中食物纖維的含量和多飲水，每天2000～2500ml；5.訓練前清空腸道糞便：（1）訓練前一晚口服促進腸蠕動藥，次日協助患者左側臥位，用開塞露潤滑腸道，清除腸內大便，清除大便后用溫水清洗肛周，保持肛周皮膚清潔干燥；（2）糞便清除后從當晚開始連續三晚給予患者口服促進腸蠕動藥（遵醫囑予藩瀉葉或酚酞片）；3.向病人及家屬解釋大便失禁的危害及進行大便失禁護理的重要性23（3）服藥后次日上午病人早餐后行順時針方向按摩下腹部20分鐘，再用20ml注射器抽開塞露10-20ml接普通吸痰管沿直腸壁插入約7-10cm注入；可同時進行直腸刺激，即用手指伸入直腸內順時鐘360度刺激肛門括約肌數圈；觀察半小時仍未排便，則囑患者用力作排便動作，配合操作者按壓左下腹并手指挖出大便，直至大便挖清；（仍然是稀便遺出者訓練完后用溫水清洗肛周,保持肛周皮膚清潔干燥再用肛袋貼緊肛門接大便）；6.三天后停止口服藥，進行隔日腸道訓練（根據患者飲食量和習慣來定，也可進行每日訓練）7.觀察大便成形松軟后嘗試停用開塞露，只用按摩下腹部,直腸刺激及囑患者用力作排便動作，配合按壓左下腹解出大便;（3）服藥后次日上午病人早餐后行順時針方向按摩下腹部20分鐘248.病情許可時患者坐起，應教導患者自行施行上述計劃，鼓勵患者坐起或在廁所內自行腹部順時鐘按摩20分鐘后帶手套手指伸入肛門刺激括約肌再用力排便?？祻妥o理注意要點：一排便訓練需要有耐心和毅力，要堅持幾周甚至數月，不要因為暫時效果不佳而停止。二患者出現嚴重腹瀉時，要注意對肛門周圍皮膚的保護，防止腸液刺激皮膚發生破潰。三腸道訓練的時間要符合患者的生活規律，并根據患者的情況進行調整和評估。8.病情許可時患者坐起，應教導患者自行施行上述計劃，鼓勵患者25仰臥位

側臥位

仰臥位側臥位26脊髓損傷的康復護理2課件27脊髓損傷的康復護理2課件28關節活動度的訓練肌力增強訓練坐起訓練平衡和站立訓練步行訓練運動治療關節活動度的訓練運動治療29關節活動度的訓練為了預防癱瘓肢體的關節活動范圍受限及利于日后日常生活動作的完成，從受傷致殘開始，即對癱瘓肢體的關節進行被動活動，每個關節均應被動活動10—15次，每日至少1次，應盡量使每次活動達到全程有效。關節活動度的訓練為了預防癱瘓肢體的關節活動范圍受限及利于日后30肌力增強訓練對未完全癱瘓的肌肉施以充分的訓練，對四肢癱患者及不全癱患者應著重訓練其殘存肌力，以利提高其自理和獨立能力。對完全性截癱者應著重訓練肩帶、背部和上肢的肌肉，尤其降肩胛肌和伸肘肌，如截癱平面較低，也應多訓練腹肌和腰背肌，以上練習可加強上肢支撐力和維持坐、立正直姿勢的能力，為日后用于控制輪椅或拐杖步行打下基礎。肌力增強訓練對未完全癱瘓的肌肉施以充分的訓練，對四肢癱患者及31坐起訓練如患者脊柱穩定性好，允許坐起，即可開始坐起訓練。為避免體位性低血壓的發生，患者可從平臥位轉為30度斜臥位根據患者適應情況，逐漸增加體位的傾斜度，直至最后90度直立位。若患者適應困難，可加用下肢彈力繃帶、腹帶以減輕下肢及腹腔血液淤積。坐起訓練如患者脊柱穩定性好，允許坐起，即可開始坐起訓練。為避32平衡和站立訓練脊髓損傷患者的平衡功能及站立的訓練，是患者在輪椅中活動以及扶拐步行的基本訓練，也是防止骨質疏松等并發癥的需要，因而每天應定期進行。平衡和站立訓練脊髓損傷患者的平衡功能及站立的訓練，是患者在輪33步行訓練是用雙拐和膝、踝、足支具（長下肢支具）步行。步行對于上肢功能完好的患者較為容易，當腹肌支配完好時，步行訓練更易達到和更有意義。步行方