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腦癱兒童康復項目定點

康復訓練機構審批表

腦癱兒童康復項目定點康復訓練機構審批表單位名稱（蓋章）單位地址郵政編碼法定代表人聯系電話上級主管部門成立時間機構登記證號碼隸屬關系□殘聯□教育□民政□衛生□民辦□其他人員配備工作人員共（）名，其中：行政管理（）名，康復醫師（）其他（）名設備設施1、 教學設備：□電視機□錄音機□數碼攝像機□電腦□投影儀□游戲活動器械□玩教具：玩具人均_件/套，2、 康復訓練設備：□教育評估工具□認知訓練設備□感統訓練器具□音樂訓練設備□言語溝通訓練設備□多感官訓練設備3其他：□球池□沙池□水池□沙水盤場地規模1、 訓練場地：室內使用面積（）m2,室外運動場地面積（）m2，布局是否相對獨立：是□否口2、 功能用房：單訓室（）間，面積（）m2/間；教育評估室（）間，面積（）m2/間；感統訓練室（）間，面積（）m2/間；音樂/游戲活動室（）間，面積（）m2/間；家長培訓室（）間，面積（）m2/間；親子活動室（）間，面積（）m2/間；家長/兒童休息室（）間，面積（）m2/間；3其他用房：兒童專用衛生間□有□無；業務開展年收訓腦癱兒童_名，其中日間訓練_名，寄宿訓練_名，其他_名是否開展社區培訓指導：是□（年培訓家長/親友名，社區康復員名，其他名）否口既往開展服務：□康復咨詢□康復評估□運動療法□作業療法□言語療法□理療□傳統療法□生活自理能力訓練□社會適應性訓練□矯形器裝配□引導式教育□家長培訓

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