脊柱損傷—TLICS分型

——胸腰椎損傷分型與評分

簡介TLICS發表于2015年5月1日。全稱為胸腰椎損傷分型與評分（TheThoraco-LumbarInjuryClassificationandSeverityscore），是針對胸腰段脊柱損傷的分型系統，用于協助臨床治療。與其他分類方式不同，TLICS是一個簡單的評分系統，重點描述用以預測脊柱穩定性、將來畸形的情況和進行性神經損害等方面的特征。大部分的脊柱損傷分型系統是基于損傷的機制，并且用以描述損傷發生方式。這些都是在一種前提下，即由于前屈的力量導致脊柱的骨折，所以治療方法首先應該通過在患者背部放置固定支架或者外科手術校正脊柱于背伸位來解除前屈力量。但是，有些損傷被認為是背伸機制導致的，結果證明是由于俯屈所致，反之亦然。所以在一部分病例中，這種描述可能會形成一種誤導。另一個分型的問題是，例如AO分型，較為復雜，導致不同影像醫師間描述存在差異。目前較受歡迎的Denis三柱分型卻導致了另一種情況，因為它所用的術語為穩定和不穩定，所以在很多病例中，與外科手術的必要性之間沒有很好的相關性。此外，穩定性含義模糊，可以指骨的穩定性，也可以指神經學上的穩定性或者長期（韌帶）的穩定性。這兩種常用的分型系統不能系統性的考慮患者神經學狀態和用以確定后部韌帶復合體（PLC）完整性的MRI檢查指征。由于以上原因，脊柱損傷研究小組（SpineTraumaStudyGroup，STSG）在2005年提出了TLICS分型系統，作為簡單、易于使用的工具，用來幫助臨床決策，也可替代現有的分型系統。TLICS由三類參數組成：1、形態學損傷2、后部韌帶復合體（PLC）完整性3、神經學狀態每一個參數可評0-4分，總分是三項參數總和，最多為10分。總分值用來建議手術的必要性，大于4分提示需要手術治療。TLICS三種獨立參數1形態學短期穩定性壓縮性爆裂性橫行移位、旋轉牽拉性1234X線CT2PLC完整性長期穩定性完整可疑損傷023MRI3神經學狀況完整神經根癥狀脊髓完全損傷脊髓不完全損傷馬尾02233體格檢查手術必要性0-34＞4不手術外科抉擇手術后部韌帶復合體完整性在TLICS系統中起到重要作用，CT檢查有時可以確定PLC的損傷，但是有時必須行MRI檢查。當存在多發性骨折時，必須進行分別評分，將以最高分來決定治療方式。形態學和PLC完整性需要分別評分，例如，當橫行移位或旋轉損傷時，PLC也總被累及，總分應當為3+3=6分；當有后側部分離時，PLC總被累及，計為4+3=7分；然而當有前部分離時，PLC有或沒有累及時，計為4分或者4+3=7分。形態學TLICS系統將描述損失形態作為模式，而不是描述損傷的機制。大部分時候，形態學和損傷機制是匹配的，但是有時候也不一致。1、壓縮是由于俯屈的軸向力2、爆裂是由于嚴重軸向負荷所致的壓縮3、橫行移位、旋轉是由于水平面移位4、牽拉是由于垂直平面移位壓縮1分單純壓縮楔形畸形爆裂2分壓縮伴椎體后上部碎骨塊后移橫向移位旋轉3分旋轉、剪切前或側方移位椎小關節脫位牽拉4分后柱的水平骨折后柱的分離后部韌帶復合體PLC作為脊柱后部的“張力帶”，在脊柱的穩定性中具有重要作用。PLC的撕裂將會導致不愈合，可導致脊柱后凸和塌陷。PLC是由棘上韌帶、棘間韌帶、小關節囊和黃韌帶構成。棘上韌帶為強壯的條帶狀韌帶，從C7到骶骨的棘突尖。棘間韌帶相對薄弱，膜狀結構，連接相鄰棘突。黃韌帶的收縮力將椎體連接在一起，保持其排列整齊。小關節對抗旋轉力。PLC病變的CT特征：1、脊間隙增寬2、棘突或者小關節的撕脫性骨折或橫行骨折3、小關節間隙的增寬或者脫位4、椎體橫向移位或旋轉當CT確定PLC損傷時，可以評3分。由于PLC的完整性涉及多根韌帶，為充分診斷PLC病變，有時需要行MRI檢查，特別是CT沒有脫位和撕裂。PLC病變的MRI特征1、確定：3分，黃韌帶或棘上韌帶的T1WI、T2WI正常低信號缺失。2、不確定：2分，無明確撕裂的水腫；棘間韌帶或沿關節間隙的T2、SPIR或STIR高信號。MRI容易過度診斷PLC的損傷。在某些情況下，是爆裂骨折合并PLC撕裂還是分離合并PLC撕裂以及壓縮性骨折，確定起來很困難。你必須決定到底誰是主體問題：椎體塌陷還是分離。兩種情況下TLICS評分都很高，通常都是外科治療的指證。神經學狀況第三類是神經系統狀態由神經科醫生或外科醫生判定。放射科醫生可以報告一下內容：脊髓病變或神經受壓骨折碎片向后移位和椎管的狹窄程度硬膜外血腫有一點值得注意的是：不完全性脊髓損傷手術較完全性脊髓損傷手術受益會更多。因此完全性脊髓損傷評分為2分，不完全脊髓損傷為3分。其他影響治療抉擇的因素：胸骨骨折脊柱強直同水平多發的肋骨骨折無法固定傷口既往存在的畸形圖示椎體骨折并棘突骨折，同時有胸骨骨折。類似于Denis的三柱分型法，有學者將胸骨考慮為上胸椎骨折的第四柱，把它作為這類患者治療和評估時的獨立變量。脊柱強直強直性脊柱的患者（強直性脊柱炎、盤狀關節炎和類風濕性關節炎）容易發生脊柱骨折，即使因為受到很輕的損傷后。脊柱韌帶骨化和環狀纖維鈣化改變脊柱生物力學，生成長杠桿臂，限制吸收撞擊的能力。通常骨骼會有明顯的骨質疏松。該圖顯示了典型的強直性脊柱炎患者的脊柱，摔倒后背部X線未發現骨折，然而CT顯示很薄的骨折線通過椎體的前側以及棘突。影像所見：1、骨髓水腫；2、黃韌帶撕裂（黃箭頭）；3、骨折通過后柱（紅箭頭）TLICS評分較高，因為有分離和PLC損傷形態學單純壓縮性骨折是最常見的損傷形式，可見90%的病例中。表現為椎體前部高度減少或椎體終板斷裂。椎體后部骨皮質完整，該特征用于鑒別單純性壓縮性骨折和嚴重的爆裂性骨折。單純性壓縮性骨折時，椎體后部骨皮質可輕度向后突出，只要后部沒有游離骨碎片移位，就是楔形壓縮性骨折，而不是爆裂性骨折。1、楔形；2、前上壁皮質斷裂；3、骨小梁嵌頓所致的水平硬化帶；4、上緣終板骨折，下緣終板很少見；5、椎體后部骨皮質完整，區別于爆裂性骨折。影像顯示壓縮性骨折，可見椎體前上部皮質斷裂，垂直高度減小，后部骨皮質完整。矢狀位重建圖示骨皮質斷裂。注意2.5mm層厚軸位圖可能看不到骨折，在薄層可以看到。注意水平帶狀的高密度影，通常描述為硬化。這種密度并不意味著陳舊性骨折，已經愈合并骨質硬化。這個是急性骨折的骨小梁嵌頓。與X線比較，在CT和MRI影像上可看見更多處骨折，在臨床上很常見。診斷壓縮性骨折易犯的錯誤：先天畸形骨軟骨病所致終板不規則緣椎骨圖示兩例骨軟骨病，右圖伴駝背。爆裂性骨折屬于壓縮性骨折的嚴重變異，具有神經功能缺損的風險更高。爆裂性骨折TLICS形態學評分為2分，意味著患者可以考慮非手術治療。在沒有神經功能缺損下，應該行MRI證實PLC的完整性，特別是爆裂性骨折擬行保守治療時。Denis分型法將爆裂性骨折歸類為雙柱損傷，稱其不穩定，要求手術固定。后來的Denis修正版認識到，當PLC完整時，雙柱損傷可行非手術治療。1、椎體后上部骨折碎片后移–楔形壓縮可表現為后緣皮質突出，但不表現后移。2、椎體矢狀骨折（90%）；3、后柱矢狀骨折（85%）；4、椎弓根間距增寬（80%）爆裂性骨折的典型特征：碎骨塊向后移位。這也是與單純性壓縮性骨折的區別點。在Denis分型中，這將是三柱骨折（前/中/后），提示不穩定性骨折。在TLICS分型中爆裂骨折形態學評分為2分。治療將取決于PLC的完整性和神經學狀況。椎弓根間距增寬，通常為矢狀骨折所致，可見于80%爆裂性骨折。側位圖示典型爆裂性骨折，前后位中，與上下椎體相比，椎弓根間距輕度增寬。軸位顯示骨碎塊移位，壓迫硬膜囊。CT顯示右側椎小關節間隙增寬，MRI顯示關節積液。矢狀位顯示無后部韌帶損傷，前縱韌帶斷裂。圖示：1、形態學為爆裂性骨折（2分）。2、PLC損傷伴骨折通過相鄰棘突，其中一個骨折為典型的撕脫性骨折。3、TLICS評分為5分。棘突骨折提示分離存在，形態學應該為4分。但是該病例最突出表現為壓縮。橫向移位-旋轉這類骨折包括所有水平方向移位的骨折：一個椎體較另一個椎體做側對側運動，如左向右，或前向后，或側向側旋轉運動。通常一側或雙側小關節旋轉可見于旋轉骨折，是損傷較為嚴重的一類骨折，總累及PLC。TLICS評分中，形態學為3分，PLC評3分，總計6分，提示需要手術固定。1、前或外側移位；2、椎小關節斷裂或旋轉；3、肋骨或橫突骨折；4、CT示骨折塊斜行線樣排列；5、PLC總被累及，評分為3+3=6（手術）。該例為橫向骨折，雙側小關節脫位，同時有棘突的水平骨折，伴椎管明顯狹窄。1、C7相對T1前滑移；2、椎間盤后突出；3、脊髓壓迫；4、由于挫傷或骨折引起的部分椎體脊髓水腫；5、棘間水腫、C7-T1黃韌帶撕裂、T1-T2棘上韌帶撕裂。第一印象可能是爆裂性骨折。圖示：1、上位椎體向前輕度移位；2、脊柱后凸；3、椎小關節突骨折。即使沒有明顯移位，還可以認為是橫向移位。軸位可見橫突骨折、肋骨骨折。是橫行移位-旋轉骨折的典型征象。牽拉性骨折牽拉損傷是指相鄰椎體分離或拉開。是一種嚴重的損傷。由于骨或韌帶等支撐機構被拉開，脊髓損傷機會增大。后側部的牽拉可導致前測椎體的壓縮性骨折，所以不要只看壓縮性骨折而忽略牽拉傷。有些病例很難區別是牽拉傷合并壓縮性骨折，或是壓縮性骨折合并PLC損傷。如果牽拉傷是主要特征，則形態學評分4分，PLC常受累，TLICS總分7分，壓縮為主要特征，則形態學評分2分，合并PLC損傷TLICS計5分，這兩類均需要手術治療。1、較楔形壓縮性骨折有明顯壓縮存在；2、后柱水平骨折；3、偶發類型：較輕或無壓縮；4、后柱分離。圖示：該病例主要表現為后柱的水平骨折，椎體幾乎未顯示明確壓縮。有三個椎體受累，僅計評分最高的椎體。基于影像的TLICS評分為7分：牽拉傷4分。PLC受累3分。本例有明顯的椎體壓縮。但是更重要的是后柱的水平骨折。基于影像的TLICS評分為7分。圖示：1、后牽拉傷伴后柱水平骨折（紅箭頭）2、棘突撕脫性骨折（黃箭頭）3、椎小關節間隙增寬（綠箭頭）4、爆裂性骨折該病例牽拉是重要表現。TLICS計4+3=7分。本例為典型的牽拉傷，主要特征是分離，沒有太多其他征象。椎間隙較正常寬約4倍。兩側椎小關節分離。還存在棘突骨折，不是關鍵因素，但常與外傷合并。MRI顯示黃韌帶以及部分棘間韌帶的斷裂，基于影像的TLICS評分：形態學4分；PLC損傷3分。該患者發展為脊髓損傷具有很高風險。本例側位像壓縮性骨折。前后位似無明顯畸形，當放大圖像后，發現棘突間距不一樣。仔細觀察側位圖可見椎小關節分離。MRI能反映整體情況，可發現椎體骨折相關的水腫和棘突旁肌肉的水腫。PLC存在較大范圍的損傷，包括黃韌帶和棘間韌帶。TLICS評分：4+3=7分。另一個會被認為壓縮性骨折的病例。椎體前部高度減小，可見嵌頓所致高密度帶，兩份椎體的前上角骨折。其中一個棘突分為兩半，具有較寬的分離。所以為牽拉性骨折。形態學評分為4分。本例是很好的教學病例，棘突間距增寬，可見一骨碎片，撕脫遠離10mm以上。這個細微的征象意味著有很重的損傷。強直性脊柱炎患者，橫向移位或牽拉傷風險高。本例患者可見前側部牽拉，注意容易忽略強制性脊柱和嚴重損傷。本例為摩托車外傷的患者。MR顯示黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶斷裂，后柱骨折和椎體壓縮。行后路脊椎融合術。另一例牽拉傷。術中證明是棘上韌帶斷裂（紅箭頭和黑箭頭）。病例1影像學表現：1、形態學上。椎體骨折并骨折碎塊后移，診斷爆裂性骨折（2分）。2、PLC損傷伴棘間韌帶水腫和黃韌帶撕裂（3分）。僅基于影像，TLICS評分為5分，患者有手術指征。病例2影像學表現：1、形態學：爆裂性2分。2、PLC：右側椎小關節輕微增寬，2或3分。基于影像的TLICS，4或5分。已行脊椎融合術。病例3影像學表現：1、形態學：橫向移位（3分）。2、PLC：橫向移位總會伴有撕裂（3分）基于影像的TLICS評6分。病例4影像學表現：1、形態學：牽拉性骨折（4分）。2、PLC：后部牽拉總會伴有撕裂（3分）基于影像的TLICS評7分。小結TLICS三種獨立參數1形態學短期穩定性壓縮性爆裂性橫行移位、旋轉牽拉性1234X線CT2PLC完整性長期穩定性完整可疑損傷023MRI3神經學狀況完整神經根癥狀脊髓完全損傷脊髓不完全損傷馬尾02233體格檢查手術必要性0-34＞4不手術外科抉擇手術形態學損傷壓縮1分單純壓縮楔形畸形爆裂2分壓縮伴椎體后上部碎骨塊后移橫向移位旋轉3分旋轉、剪切前或側方移位椎小關節脫位牽拉4分后柱的水平骨折后柱的分離PLC完整性無損傷0分疑似損傷2分損傷3分壓縮性骨折1、楔形2、前上壁皮質斷裂3、骨小梁嵌頓所致的水平硬化帶4、上緣終板骨折，下緣終板很少見5、椎體后部骨皮質完整，區別于爆裂性骨折爆裂性性骨折1、椎體后上部骨折碎片后移

–楔形壓縮可表現為后緣皮質突出，但不表現后移。2、椎體矢狀骨折（90%）3、后柱矢狀骨折（85%）4、椎弓根間距增寬（80%）橫向移動/旋轉骨折1、前或外側移位2、椎小關節斷裂或旋轉3、肋骨或橫突骨折4、CT示骨折塊斜行線樣排列5、PLC總被累及，評分為3+3=6（手術）牽拉性骨折1、較楔形壓縮性骨折有明顯壓縮存在2、后柱水平骨折3、偶發類型：較輕或無壓縮4、后柱分離參考文獻ANewClassificationofThoracolumbarInjuriesTheImportanceofInjuryMorphology,theIntegrityofthePosteriorLigamentousComplex,andNeurologicStatusbyAlexanderR.Vaccaroetal.Chance-TypeFlexion-DistractionInjuriesintheThoracolumbarSpine:MRImaging