產科出血危險因素的

預防和評估廣西婦幼保健院夏紅衛1產科出血危險因素的

預防和評估廣西婦幼保健院夏紅衛1（一）產前出血危險因素

產科出血分為：產前出血流產；異位妊娠；前置胎盤；胎盤早剝；前置血管等。

產后出血

2（一）產前出血危險因素

2（二）產后出血（PPH）定義:

1.早期產后出血:<24h?24h≥500ml?

2h≥400ml?

剖宮產24h≥1000ml?

血球壓積下降大于10%2.晚期產后出血:24h～6w3（二）產后出血（PPH）定義:

1.早期產后出血:<24h3（三）產科出血發生率高

產后出血發生率約5%-10%4（三）產科出血發生率高

產后出血發生率約5%-10%4（四）產科出血后果嚴重，死亡率高

?并發失血性休克、凝血功能障礙進一步加重病情

嚴重者死亡

即使存活，將來可繼發生席漢氏綜合征?

我國孕產婦死亡首位原因5（四）產科出血后果嚴重，死亡率高

?并發失血性休克、凝血功引起和加重產科出血的原因－分娩創傷

外陰切開、撕裂有合并癥的陰道分娩低或中位產鉗助產剖宮產或子宮切除術子宮破裂

以前的子宮瘢痕

多次妊娠

過度刺激

分娩梗阻

宮腔內操作

中位產鉗旋轉6引起和加重產科出血的原因－分娩創傷

外陰切開、撕裂6引起和加重產科出血的原因－低血容量

低矮婦女孕期血容量增加受限孕期血容量受限嚴重子癇前期子癇7引起和加重產科出血的原因－低血容量低矮婦女7引起和加重產科出血的原因－宮縮乏力過度擴張的子宮巨大兒多胎羊水過多凝血塊擴張8引起和加重產科出血的原因－宮縮乏力過度擴張的子宮8引起和加重產科出血的原因麻醉或鎮痛

阻滯麻醉導致低血壓子宮肌過度疲乏

過快分娩，急產

產程延長

縮宮素或前列腺素的刺激

絨毛膜羊膜炎

前次宮縮乏力9引起和加重產科出血的原因麻醉或鎮痛阻滯麻醉引起和加重產科出血的原因-凝血缺陷胎盤早剝死胎的長期滯留羊水栓塞敗血癥嚴重的血管內溶血過量輸血嚴重子癇前期和子癇先天性凝血性疾病抗凝治療10引起和加重產科出血的原因-凝血缺陷胎盤早剝10引起和加重產科出血的原因其他因素:

肥胖

前次產后出血史11引起和加重產科出血的原因其他因素:11產后出血危險因素與出血機理（二）產后出血的危險因素

每一種危險因素均與四個常見產后出血原因相關

一種或多種危險因素存在時更容易發生產后出血12產后出血危險因素與出血機理（二）產后出血的危險因素12產后出血危險因素與出血機理13產后出血危險因素與出血機理13產后出血危險因素與出血機理14產后出血危險因素與出血機理14產后出血危險因素與出血機理病因凝血塊滯留15產后出血危險因素與出血機理病因凝血塊滯留15產后出血危險因素與出血機理16產后出血危險因素與出血機理16預防措施17預防措施17（一）孕期預防

加強宣教，落實避孕措施，減少意外妊娠，減少流產、引產和前置胎盤；積極治療妊娠相關疾病，不宜繼續妊娠的婦女，早孕期終止妊娠；18（一）孕期預防

加強宣教，落實避孕措施，減少意外妊娠，減少流（一）孕期預防

加強產前檢查，向孕婦宣傳孕期保健知識，消除緊張、恐懼情緒；按時孕期檢查；了解和識別危險征兆；加強營養和保健；19（一）孕期預防

加強產前檢查，向孕婦宣傳孕期保健知識，消除緊（一）孕期預防

危險因素評估，高危孕婦重點監測和管理積極治療疾病，糾正貧血，預防和治療感染積極糾正胎位異常，降低剖宮產率；高危孕婦，建議提前入院待產20（一）孕期預防

危險因素評估，高危孕婦重點監測和管理20（二）產時預防第一產程密切觀察產婦情況，做好產時指導和心理護理，消除緊張情緒，注意孕婦的營養及休息；產時監護過程中，要密切注意觀察產程、胎心、宮縮變化，隨時了解宮口擴張和胎先露下降情況，及時發現并處理產程延長、停滯。21（二）產時預防第一產程21（二）產時預防第二產程指導產婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快，雙胎分娩更應適當掌握兩個胎兒出生的間隔時間，一般以15分鐘為宜；注意保護會陰，掌握會陰切開術的適應證及手術時

機，規范助產操作，防止軟產道損傷需行會陰側切、陰道助產者，切口應嚴格止血，及時縫合傷口22（二）產時預防第二產程22（二）產時預防第二產程

助娩胎兒時動作應輕柔，不能過急、過快，以免損傷軟產道及會陰組織；有產后出血傾向者，第二產程應及時建立靜脈通道，以備靜脈應用縮宮劑、輸液輸血、補充血容量、糾正休克的治療使用。23（二）產時預防第二產程23（二）產時預防第三產程-關鍵時期胎兒娩出后，即刻檢查陰道出血量，并立即應用宮縮劑，嚴密觀察子宮收縮情況；不要過早、粗暴揉擠子宮和牽拉臍帶，待有胎盤剝離征象時，再適力牽拉臍帶協助胎盤娩出；24（二）產時預防第三產程-關鍵時期24（二）產時預防第三產程胎盤剝離有困難者，切勿強行挖取；胎盤娩出后應仔細檢查胎盤胎膜是否完整；術后常規檢查軟產道有無裂傷或血腫有裂傷應及時縫合，注意結扎出血點必要時應行宮內或陰道內填塞紗布25（二）產時預防第三產程25（三）產后預防產后2小時在產房嚴密觀察常規觀察:

血壓、脈搏、膀胱充盈情況、陰道出血量、會陰傷口、肛門有無墜脹感密切觀察:

生命體征、全身情況和面色變化，特別是大出血發生休克的癥狀26（三）產后預防26（三）產后預防檢查宮底高度，按摩子宮，將官腔內積血擠出，以促進宮縮鼓勵產婦及時排空膀胱，不能排空者應予導尿失血過多者應及早補充血容量鼓勵對新生兒早接觸、早哺乳；加強產婦心理引導，緩解產婦不良情緒

如對家庭成員不滿或對新生兒性別不滿的情緒27（三）產后預防檢查宮底高度，按摩子宮，將官腔內積血27常見易引發產科出血的產科并發癥前置胎盤胎盤早剝妊娠期高血壓疾病妊娠期貧血28常見易引發產科出血的產科并發癥前置胎盤28（一）前置胎盤定義胎盤的正常附著位置在子宮體的后壁、前壁或側壁，遠離子宮頸內口。孕28周后，若胎盤附著在子宮下段，其下緣達到或覆蓋子宮內口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。29（一）前置胎盤定義胎盤的正常附著位置在子宮體的后壁、前壁或側（二）前置胎盤臨床分類

1.完全性或中央性前置胎盤

子宮頸內口全部被胎盤組織覆蓋。2.部分性前置胎盤

子宮頸內口部分被胎盤組織覆蓋。3.邊緣性前置胎盤

胎盤附著于子宮下段，邊緣達子宮頸內口但未

超越。4.低置胎盤

胎盤種植于子宮下段，其邊緣接近子宮頸內口。30（二）前置胎盤臨床分類

1.完全性或中央性前置胎盤30(三)前置胎盤易引發產后出血的原因

由于子宮下段肌組織菲薄收縮力差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不能有效收縮壓迫胎盤剝離面開放血竇而止血，故常發生產后出血且量多而難于控制31(三)前置胎盤易引發產后出血的原因

31(四)前置胎盤的預防做好計劃生育：避孕避免多產、多次刮宮、引產及剖宮產預防感染減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎戒煙、戒毒、避免被動吸煙加強孕婦管理強調適時、必要的產前檢查及正確的孕期指導做好對前置胎盤的早期診斷，正確進行處理，及時轉診32(四)前置胎盤的預防做好計劃生育：32(五)前置胎盤發生產后出血的預防

剖宮產胎兒娩出后：立即注射縮宮素10-20單位無齒卵圓鉗鉗夾子宮邊緣以止血迅速徒手剝離胎盤

按摩子宮減少出血33(五)前置胎盤發生產后出血的預防

剖宮產胎兒娩出后：33(五)前置胎盤發生產后出血的預防

人工剝離胎盤后：熱鹽水紗布墊壓迫明膠海綿上放凝血酶，置出血部位再加壓沙墊壓迫10分鐘可吸收線局部“８”字縫合開放的血竇宮腔填紗或B-lynch縫合結扎雙側子宮動脈、髂內動脈經上述處理胎盤剝離面仍出血不止，應考慮子宮切除術34(五)前置胎盤發生產后出血的預防

人工剝離胎盤后：34（一）胎盤早剝定義

妊娠20周后或分娩期，正常附著的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。35（一）胎盤早剝定義35（二）胎盤早剝臨床類型①顯性出血型

約占80%。胎盤剝離面位置大多偏離胎盤中央，胎盤后出血易沖開胎盤邊緣及胎膜，經子宮頸外流出而表現為陰道流血。一般僅部分胎盤早期剝離，且并發癥少而輕。②隱性出血型

約占20%。胎盤剝離大多起自胎盤中央，出血積聚于胎盤后或宮腔，無陰道流血。胎盤剝離面積往往較大，甚至完全剝離而伴有嚴重并發癥。③混合性出血型

既有顯性又有隱性出血。一般先內出血，后因血液沖開胎盤邊緣及胎膜，經子宮頸口外流而有外出血。并發癥輕重取決于內出血量及病因。36（二）胎盤早剝臨床類型①顯性出血型36按病情可分為3度度

離面通常不超過1/3，多見于分娩期，癥狀輕，分娩后檢查胎盤有血塊壓跡。度

剝離面1/3左右。度

剝離面超過1/3常伴休克和凝血功能障礙。胎兒大多死胎或重度窒息

37按病情可分為3度度離面通常不超過1/3，多見于分娩期，癥(三)胎盤早剝易引發產后出血的原因發生胎盤早剝時，血液積聚于胎盤與子宮壁間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，可引起肌纖維分離、斷裂甚至變性。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，易造成產后出血嚴重的胎盤早剝，可從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，激活凝血系統，導致DIC。38(三)胎盤早剝易引發產后出血的原因發生胎盤早剝時，血液積聚于(四)胎盤早剝的預防建立健全孕產婦三級保健制度

積極防治妊高病、慢高、腎臟疾病宮縮間歇期人工破膜；防止宮內壓力突然降低

羊水過多人工破膜時要緩慢排放羊水

雙胎妊娠防止第一胎娩出過快鼓勵孕婦適量活動，避免長時間仰臥；避免腹部外傷。39(四)胎盤早剝的預防39(五)胎盤早剝發生產后出血的預防

早期識別，積極處理發生后動態監測凝血功能胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物縮宮素、麥角新堿、米索前列醇等持續子宮按摩嚴重時快速輸新鮮冰凍血漿補充凝血因子必要行子宮次全切除術40(五)胎盤早剝發生產后出血的預防

早期識別，積極處理40妊娠期高血壓疾病易引起產后出血的原因

妊娠期高血壓疾病患者由于子宮胎盤血管痙攣，發生急性動脈粥樣硬化，管腔狹窄，灌注不良，不同程度的梗塞，引起遠端毛細血管缺血、缺氧、壞死、出血底蛻膜出血形成胎盤后血腫，易發生胎盤早剝，導致子宮收縮乏力，引發產后出血。41妊娠期高血壓疾病易引起產后出血的原因

妊娠期高血壓疾病患者由(一)妊娠期貧血的診斷標準:

世界衛生組織：外周血紅蛋白<110g/L及血細胞比容<0.33我國：血紅蛋白<100g/L紅細胞計數<3.5×1012/L血細胞比容<0.3042(一)妊娠期貧血的診斷標準:

世界衛生組織：42(一)妊娠期貧血的分度輕度：紅細胞（3.0-3.5）×1012/L，血紅蛋白81-100g/L中度：紅細胞（2.0-3.0）×1012/L，血紅蛋白60-80g/L重度：紅細胞（1.0-2.0）×1012/L，血紅蛋白31-60g/L極重度：紅細胞<1.0×1012/L，血紅蛋白≤30g/L43(一)妊娠期貧血的分度輕度：紅細胞（3.