腦梗死的檢查、診斷與治療腦梗死的檢查、診斷與治療缺血性卒中的復雜性缺血性卒中的復雜性詢問病史嘔吐／腹瀉后血流動力學機制情緒激動后栓塞長距離旅游后PFO血壓下降血流動力學機制詢問病史嘔吐／腹瀉后血流動力學機制情緒激動后栓塞長距離旅游后觸診、血壓測量雙側血壓頸動脈；橈動脈觸診、血壓測量雙側血壓頸動脈；橈動脈腦供血動脈聽診區頸動脈椎動脈眼動脈鎖骨下動脈腦供血動脈聽診區頸動脈椎動脈眼動脈鎖骨下動脈輔助檢查——腦梗死評價CTMRI多模式影像評估缺血半暗帶其他輔助檢查——腦梗死評價CTMRI多模式影像評估缺血半暗帶其他缺血的CT早期征象豆狀核模糊MCA高密征腦溝消失島葉帶消失vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95.缺血的CT早期征象豆狀核模糊SrinivasanAetal.Radiographics2006;26:S75-S95MCA高密度征SrinivasanAetal.RadiographSrinivasanAetal.Radiographics2006;26:S75-S95豆狀核輪廓模糊SrinivasanAetal.RadiographSrinivasanAetal.Radiographics2006;26:S75-S95島帶征表現為腦島灰質、白質界限模糊，呈均一的淡的低密度影，預示著大面積MCA梗死。SrinivasanAetal.RadiographCT顯示左側額頂顳葉大面積腦梗死CT顯示左側額頂顳葉大面積腦梗死MRI缺血性卒中急性期

（DWI高信號，ADC低信號）MRI缺血性卒中急性期

（DWI高信號，ADC低信號）缺血性卒中DWI變化缺血性卒中DWI變化多模式影像學評估缺血半暗帶多模式影像學評估缺血半暗帶多模式MRPerfusion(PWI)Diffusion(DWI)MismatchPWI/DWI多模式MRPerfusion(PWI)Diffusion多模式CT多模式CT輔助檢查——血管評估及病因篩查TCD、頸動脈超聲MRADSA心電圖、心臟超聲檢查輔助檢查——血管評估及病因篩查TCD、頸動脈超聲MRADSA頸動脈超聲檢查部位頸動脈顱外段椎動脈顱外段鎖骨下動脈診斷內容發現血管狹窄或閉塞識別易損斑塊優點無創費用低缺點準確性依賴操作者水平頸動脈超聲檢查部位頸動脈顱外段椎動脈顱外段鎖骨下動脈診斷內容經顱多普勒超聲（TCD）檢查部位大腦中動脈大腦后動脈大腦前動脈頸、椎動脈顱內段診斷內容發現動脈狹窄或閉塞發現微栓子信號優點無創、簡便費用低缺點顳窗穿透力影響數據采集準確性依賴操作者水平經顱多普勒超聲（TCD）檢查部位大腦中動脈大腦后動脈大腦前動CT血管成像（CTA）檢查部位顱、內外動脈診斷內容管腔狹窄程度斑塊性質：鈣化、潰瘍等優點立體、可任意角度旋轉觀察缺點分辨率相對較低，顯示細小血管不及血管造影CT血管成像（CTA）檢查部位顱、內外動脈診斷內容管腔狹窄程MRA檢查部位頭MRA：顱內動脈頸MRA：顱外動脈診斷內容發現血管狹窄或閉塞優點無創缺點頭、頸分別做有金屬異物不能做高分辨MRI可評價斑塊負荷及穩定性MRA檢查部位頭MRA：顱內動脈頸MRA：顱外動脈診斷內容發數字減影血管造影（DSA）檢查部位顱、內外動脈診斷內容血管狹窄或閉塞動態觀察顱內、顱外側枝循環動脈夾層和動脈瘤優點血管狹窄診斷的金標準缺點有創性檢查數字減影血管造影（DSA）檢查部位顱、內外動脈診斷內容血管狹心臟檢查心臟結構檢查經胸超聲心動（TTE)經食道超聲心動（TEE)心臟節律檢查心臟檢查心臟結構檢查經胸超聲心動（TTE)經食道超聲心動（T腦梗死診斷起病方式靜息狀態、睡眠中起病——腦血栓形成急驟起病、運動中起病——腦栓塞發病年齡多有動脈硬化及高血壓病史可先出現TIA腦局灶性損害癥狀體征CT或MRI可有梗塞灶腦梗死診斷起病方式腦梗死與腦出血鑒別腦梗死與腦出血鑒別治療原則超早期治療時間就是大腦個體化治療年齡類型嚴重程度基礎疾病整體化治療支持療法對癥治療康復治療治療原則超早期治療時間就是大腦個體化治療年齡類型嚴重程度基礎超早期治療r-tPA；尿激酶靜脈溶栓動脈溶栓血管內治療機械取栓超早期治療r-tPA；尿激酶靜脈溶栓動脈溶栓血管內治療機械取超早期溶栓治療適應證年齡18-80歲臨床診斷缺血性卒中，NIHSS評分>4分發病時間：靜脈溶栓<4.5h；血管內<6-9h（后循環可放寬至24h）;患者、家屬收益風險知情同意超早期溶栓治療適應證年齡18-80歲臨床診斷缺血性卒中，NI超早期溶栓治療禁忌證CT證實顱內出血神經功能障礙非常輕微或迅速改善發病超過時間窗或無法確定伴有明確癲癇發作既往有顱內出血、動靜脈畸形或顱內動脈瘤病史最近3月內有顱內手術、頭外傷或卒中史；最近21天內有消化道、泌尿系等內臟器官活動性出血史；最近14天內有外科手術史；最近7天內有腰穿或動脈穿刺史有明顯出血傾向：血小板＜100×109/L；48小時內接受肝素治療并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治療（如華法林）并且INR＞1.5血糖＜2.7mmol/L，收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg或需要積極的降壓來達到要求范圍CT顯示低密度＞1/3大腦中動脈供血區（大腦中動脈區腦梗死患者）超早期溶栓治療禁忌證CT證實顱內出血靜脈溶栓靜脈溶栓動脈溶栓給予尿激酶50萬單位后，DSA示左側大腦中動脈狹窄發病5小時DSA示左側大腦中動脈M1段閉塞動脈溶栓給予尿激酶50萬單位后，DSA示左側大腦中動脈狹窄發機械取栓PenumbraMERCISolitaireFR機械取栓PenumbraMERCISolitaireFR一般治療血壓管理準備溶栓者，應使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，可予謹慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物一般治療血壓管理準備溶栓者，應使收縮壓<180mmHg、一般治療控制血糖血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療血糖低于2.8mmol／L時給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療控制腦水腫控制感染預防肺栓塞和深靜脈血栓消化道出血、癲癇心臟一般治療控制血糖抗血小板治療1對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg/d2急性期后可改為預防劑量(50—150mg/d)3溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用4對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療抗血小板治療1對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患抗凝治療1對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療2關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑抗凝治療1對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進其他治療降纖對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療擴容對一般缺血性腦卒