第三十七章大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[基本內(nèi)容]大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素、乙酰螺旋霉素羅紅霉素、克林霉素、萬古霉素[基本要求]掌握紅霉素的抗菌作用、臨床應(yīng)用與不良反響。了解乙酰螺旋霉素、克林霉素、萬古霉素、桿菌肽、多粘菌素的臨床用特點(diǎn)和抗藥性機(jī)制。

第一節(jié)大環(huán)內(nèi)酯類一個(gè)多元碳的內(nèi)酯環(huán)大環(huán)附著一個(gè)或多個(gè)脫氧糖所組成14元環(huán)紅霉素克拉霉素羅紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)乙酰螺旋霉素麥迪霉素麥白霉素吉他霉素交沙霉素紅霉素類其他大環(huán)內(nèi)酯類[藥動(dòng)學(xué)]可口服易被胃酸破壞，腸溶衣片。易擴(kuò)散至細(xì)胞內(nèi)液，組織中濃度高。痰、皮下、膽汁中藥物濃度均大于血藥濃度。

除腦及腦脊液外，所有部位均可達(dá)抗菌濃度。一、紅霉素類紅霉素

erythromycin紅霉素是由紅色鏈絲菌培養(yǎng)液中別離出來的一種抗生素，1952年發(fā)現(xiàn)，1953年首次上市。對(duì)需氧G+球菌和桿菌有強(qiáng)大抗菌作用。在G+菌中濃度為G-菌的100倍。對(duì)大多數(shù)G-桿菌無效。對(duì)其他G-細(xì)菌抑制作用。對(duì)病毒、酵母菌及真菌無效?？焖僖志鷦?，高濃度下，對(duì)非常敏感的細(xì)菌也有殺菌作用[抗菌譜]淋病奈瑟球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟球菌、多殺巴氏菌、蒼白密螺旋體〔梅毒螺旋體〕、百日咳桿菌、空腸彎曲菌及嗜肺團(tuán)菌、肺炎支原體、沙眼衣原體〕

可逆性結(jié)合細(xì)菌50S核糖體亞基，抑制蛋白質(zhì)合成。[作用機(jī)制]大環(huán)內(nèi)酯類抗生素之間有局部或完全交叉耐藥性[耐藥性][臨床應(yīng)用]首選藥支原體肺炎白喉〔急性、慢性感染及帶菌狀態(tài)〕百日咳帶菌者〔預(yù)防用〕衣原體感染〔妊娠期泌尿生殖道感染嬰兒衣原體肺炎新生兒衣原體眼炎〕嗜肺團(tuán)菌替換藥鏈球菌、破傷風(fēng)感染治療青霉素過敏患者拔牙或術(shù)后、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的預(yù)防克林霉素[不良反響]胃腸道反響過敏反響

血栓性靜脈炎：靜注時(shí)肝損害，如無味紅霉素，引起轉(zhuǎn)氨酶升高肝藥酶抑制劑抑制細(xì)胞色素P450阿奇霉素克拉霉素羅紅霉素抗菌譜與紅霉素相似，生物利用度高，對(duì)酸穩(wěn)定性好1.G+細(xì)菌〔鏈球菌和腸球菌〕抗菌活性較紅霉素低2.對(duì)G-細(xì)菌的抗菌活性有明顯的善，保存了典型紅霉素的抗菌譜。3.對(duì)卡他布蘭漢菌、多殺巴士菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、嗜肺團(tuán)菌、Lyme病、梭桿菌屬和淋病奈瑟球菌抗菌活性強(qiáng)。4.治療無并發(fā)癥的非淋病性尿道炎〔沙眼衣原體引起〕及沙眼只需口服單次劑量，病人依從性好。1.對(duì)紅霉素敏感的鏈球菌和葡萄球菌，克拉霉素的作用較紅霉素更強(qiáng)。2.對(duì)淋病奈瑟球菌、流感嗜血桿菌僅中等活性。3.對(duì)卡他布蘭漢菌、肺炎衣原體、嗜肺團(tuán)菌伯氏疏螺旋體所致萊姆病Lyme病、肺炎支原體活性好抗菌譜與紅霉素相似抗菌活性較弱耐酸，可口服，吸收后釋放出螺旋霉素，組織濃度高，維持時(shí)間長用于G+細(xì)菌引起的呼吸道和軟組織感染二、其他大環(huán)內(nèi)酯類乙酰螺旋霉素：acetylspiramycin第二節(jié)林可霉素及克林霉素口服吸收好分布廣泛,包括骨組織骨髓中不宜透過血腦屏障克林霉素clindymycin林可霉素linycin為林可霉素的衍生物，抗菌作用更強(qiáng)[藥動(dòng)學(xué)]抗菌譜與紅霉素相似〔1〕有效：肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、草綠色鏈球菌及大多數(shù)金葡菌〔甲氧西林耐藥株除外〕、大多數(shù)厭氧菌。〔2〕無效：G-桿菌、肺炎支原體。[抗菌譜]與50S亞基結(jié)合，抑制肽酰基轉(zhuǎn)移酶而抑制蛋白質(zhì)合成

克林霉素紅霉素氯霉素

作用靶位完全相同，不宜同時(shí)使用，競爭同一部位呈拮抗作用。細(xì)菌對(duì)三種藥物有交叉耐藥性。[作用機(jī)制]用于厭氧菌〔脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、放線菌等〕引起的腹腔、盆腔感染。氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用消除需氧病原菌。敏感的G+引發(fā)的呼吸道，關(guān)節(jié)，軟組織，骨組織，膽道等感染及敗血癥，心內(nèi)膜炎等。金黃色葡萄球菌骨髓炎。首選藥[臨床應(yīng)用]胃腸道反響，腹瀉假膜性腸炎，嚴(yán)重者可致死。[不良反響]難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎、手術(shù)后腸炎、抗生素腸炎、抗生素誘發(fā)的難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎等。

可用萬古霉素或甲硝唑治療口服不吸收肌注引起劇烈疼痛和組織壞死需稀釋后緩慢滴注給藥萬古霉素：vanycin去甲萬古霉素:demethylcanycin第三節(jié)萬古霉素及去甲萬古霉素[藥動(dòng)學(xué)]僅對(duì)G+球菌高度敏感金葡菌、表皮葡萄球菌〔包括甲氧西林耐藥株〕化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌及大多數(shù)腸球菌高度敏感，強(qiáng)大殺菌作用〔對(duì)腸球菌與氨基糖苷類合用才產(chǎn)生殺菌效果〕。多數(shù)腸球菌高度敏感，與氨基糖苷類合用才有殺菌作用[抗菌譜][作用機(jī)制]阻礙細(xì)胞壁合成而殺菌對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌敏感幾乎所有的G-菌及分枝菌屬對(duì)其耐藥。與其他抗生素尚無交叉耐藥。[耐藥性]用于甲氧西林耐藥葡萄球菌嚴(yán)重感染：肺炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、骨髓炎和軟組織膿腫對(duì)萬古霉素敏感的耐青霉素肺炎球菌感染克林霉素引起的偽膜性腸炎[臨床應(yīng)用]毒性較大：耳毒性、腎毒性，血漿高濃度藥物可致可逆性耳聾、耳鳴過敏反響[不良反響]替考拉寧殺菌劑，對(duì)G-細(xì)菌無效。抗菌譜、抗菌活性與萬古霉素相似。對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRS