結(jié)腸癌coloncarcinoma

謝小平副教授南昌大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外科概述結(jié)腸癌為胃腸道最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病高峰年齡41—51歲，5%病人年齡在30歲以下，近年來(lái)在我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病有上升趨勢(shì)，尤其是在大城市發(fā)病率高

概述上海市結(jié)腸癌發(fā)病情況

1972～1974年1995年2002年胃癌7140例2629例5375例結(jié)腸癌1014例1202例2908例胃癌／結(jié)腸癌7:12.19:11.85:1

概述發(fā)病因素

結(jié)腸癌發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全清楚，目前認(rèn)為結(jié)腸癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與的過(guò)程，包括癌基因的激活、抑癌基因失活、錯(cuò)配修復(fù)基因突變及危險(xiǎn)修飾基因等。癌腫的形成經(jīng)歷：增生、腺瘤及癌變階段。

結(jié)腸癌相關(guān)的高危因素

概述●高脂、高蛋白、少纖維飲食；●缺乏體力活動(dòng)；●家族性腸息肉病；●結(jié)腸腺瘤；●潰瘍性結(jié)腸炎；●結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫；●婦科腫瘤放療病史；●既往有大腸癌手術(shù)史。

病理學(xué)大體類型

●腫塊型：好發(fā)右側(cè)結(jié)腸癌；●浸潤(rùn)型：多發(fā)生在左側(cè)結(jié)腸，易致腸梗阻。●潰瘍型：常見(jiàn)；內(nèi)鏡下所見(jiàn)病理學(xué)組織學(xué)類型

●腺癌●粘液癌：預(yù)后差。●未分化癌：預(yù)后最差病理學(xué)轉(zhuǎn)移途徑●淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑，結(jié)腸壁結(jié)腸旁腸系膜血管周圍腸系膜血管根部。●血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨等。●直接浸潤(rùn)●膜腹腔種植。

病理學(xué)病理分期●改良Dukes分期：DukesA期：癌腫在腸壁內(nèi)DukesB期：癌腫達(dá)漿膜或漿膜外，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移DukesC期：C1期：伴結(jié)腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C2期：伴系膜或系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移DukesD期：廣泛浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處或腹膜轉(zhuǎn)移。

病理學(xué)病理分期●TNM分期T：Tx：無(wú)法估計(jì)原發(fā)腫瘤；T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1：腫瘤侵及粘膜下層；T2：腫瘤侵及固有肌層；T3：腫瘤侵及肌層或漿膜下；T4：腫瘤侵出漿膜或侵及周圍臟器。N：Nx無(wú)法估計(jì)淋巴結(jié)；N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)<3個(gè);N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)>4個(gè).M：Mx無(wú)法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。COLORMATRIXCANCERSTAGINGIIICIIICIIICIIICIIIAIIIAIIIBIIIBIVIVIVIVIIIIII>90%80-85% 65-75%25-55%

8% 5YearSurvivalM1CopyrightofEdwardLin,1999N0N1N2M1T1T2T3T4臨床表現(xiàn)●排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：為最早出現(xiàn)的癥狀；表現(xiàn)為大便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、粘液血便等。●腹痛：約75%的病人有腹部不適或隱痛，腫瘤位于肝曲處而糞便又較干結(jié)時(shí)，也可出現(xiàn)絞痛。●腹部腫塊：腫塊可能為癌腫，也可能是腸外浸潤(rùn)和粘連所形成的團(tuán)塊。●腸梗阻癥狀：一般為晚期，主要表現(xiàn)為腹脹、便秘或陣發(fā)性絞痛，左半結(jié)腸癌有時(shí)為首發(fā)癥狀。●全身癥狀：因慢性失血、癌腫潰爛、感染及毒素吸收等原因，病人出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱；晚期有肝腫大、黃疸、浮腫、腹水及鎖骨上淋巴結(jié)腫大甚至全身惡液質(zhì)。

左、右半結(jié)腸癌臨床特點(diǎn)●右半結(jié)腸癌以全身癥狀為主，如腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質(zhì)表現(xiàn)。●左半結(jié)腸癌主要表現(xiàn)為以腸梗阻癥狀，如急、慢性腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等。診斷

右半結(jié)腸癌

由于右半結(jié)腸腔粗大，腸內(nèi)糞便為液狀，癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌，很少環(huán)狀狹窄，故不常發(fā)生梗阻。但是這些癌腫常潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，因此其臨床上以腹痛不適、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質(zhì)表現(xiàn)為主。

診斷左半結(jié)腸癌

左半結(jié)腸因腸腔較細(xì)，腸內(nèi)糞便干硬，且多為浸潤(rùn)型，引起環(huán)狀狹窄，故臨床上主要為急、慢性腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等表現(xiàn)

結(jié)腸癌的早期診斷

早期無(wú)明顯癥狀，但40歲以上病人出現(xiàn)以下情況需考慮結(jié)腸癌可能：●Ⅰ級(jí)親屬有結(jié)、直腸癌病史；●有腸息肉、腺瘤或癌癥病史；●大便潛血持續(xù)陽(yáng)性；●有粘液血便、慢性便秘、闌尾炎、慢性腹瀉病史。輔助檢查

診斷●X線檢查：鋇灌腸、氣鋇雙重造影、仿真結(jié)腸鏡檢查；●纖維結(jié)腸鏡檢查；●腹部CT檢查：可了解腫瘤部位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；●B超檢查：了解腫瘤部位、肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；●血CEA檢查：主要用于判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)。診斷多原發(fā)大腸癌

同時(shí)多原發(fā)癌：幾個(gè)癌于同時(shí)診斷或診斷間隔時(shí)間在6月內(nèi)者；發(fā)生率：1.4－8％

異時(shí)多原發(fā)癌：幾個(gè)癌診斷間隔時(shí)間在6月以上時(shí)；發(fā)生率：1.6－8％

文獻(xiàn)中對(duì)此意見(jiàn)尚不一致，此間隔時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)變化于3月－3年間治療術(shù)前腸道準(zhǔn)備

機(jī)械準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備治療●全腸道灌洗法：術(shù)前12—14小時(shí)，3—4小時(shí)內(nèi)口服6000ml37℃等滲電解質(zhì)溶液。可加入抗菌素。禁忌：禁用于有腸梗阻、年老、體弱，合并心、腎等重要臟器功能不全者。●二日準(zhǔn)備法：術(shù)前2天進(jìn)食流質(zhì)，每日口服蓖麻油10—30ml，或硫酸鎂15—20g，抗菌素如甲硝唑、氟哌酸；●一日準(zhǔn)備法：術(shù)前1天下午1、3、5、7、9點(diǎn)各服甲硝唑0.4g，下午沖服硫酸鎂50g，并飲水不少于1000ml；●口服甘露醇法：口服5%—10%甘露醇250ml，但甘露醇在腸道為細(xì)菌酵解，產(chǎn)生術(shù)中用電刀引發(fā)爆炸的氣體，目前該方法應(yīng)用少。

治療手術(shù)治療●右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的腫瘤，包括回腸末端15—20cm、盲腸、升結(jié)腸及右半橫結(jié)腸及腸系膜上靜脈周圍和右側(cè)淋巴結(jié)、系膜。結(jié)腸肝曲癌尚需清除第6組淋巴