臨床流行病學與循證醫學IntroductionofClinicalEpidemiology

andEvidencebasedmedicine哈爾濱醫科大學流行病學教研室

Departmentofepidemiology，HarbinMedicalUniversity1臨床流行病學與循證醫學IntroductionofCliCONTENTS目錄OutlineFeaturesMethodsContentsTaskEvidencebasedMedicine概述臨床流行病學的特征研究方法研究內容臨床流行病學任務循證醫學2CONTENTS目錄Outline概述2醫學Medicine

BasicmedicineClinicalmedicinePreventivemedicine

Epidemiologyhasalwaysbeenanecessarypartofmedicinepractice.

流行病學一直醫學實踐必不可少的部分基礎醫學臨床醫學預防醫學3醫學MedicineBasicmedicine基醫學之母

Themotherofmedicine

Because,theepidemiologyisfrommacropointofviewtoobservetheanyquestion.e.g.frommacropointofviewtostudythediseaseandhealth.

因為流行病學是從宏觀觀察問題，亦即從宏觀研究疾病和健康4醫學之母Themotherofmedicine流行病學的地位和作用

疾病預防控制的應用學科現代病因研究的方法學科臨床診療手段的循證學科衛生決策產生的思維學科引言5流行病學的地位和作用引言5Hippocrates(460-377BC)第一個流行病學家主要的流行病學著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》中國：“疫”“時疫”“疫癘”一、學科形成前期-18世紀自從有人類文明到18世紀.這期間,該學科（分支）尚未形成，但已形成雛形.

6Hippocrates(460-377BC)主要的流行病JamesLind(1716-1794)VitC缺乏–壞血病(1747)

開創了流行病學臨床試驗的先河二、學科形成期7JamesLind(1716-1794)VitC缺乏–第一階段(1946－20世紀60年代中期)第二階段(20世紀60年代中期－80年代早期)第三階段(20世紀80年代中期－至今)第二次流行病學革命(現代流行病學)－非傳染性疾病第一節流行病學發展史8第一階段(1946－20世紀60年代中期)第二次流行病學革RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開創了生活方式的研究領域開辟了慢性病病因學研究的新天地王瑞芳.Doll和Hill關于吸煙與肺癌關系的研究.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第1卷).北京:人民衛生出版社，1984.p74-86.第一階段第一節流行病學發展史9RichardDoll&AustinBradfordSackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.(35種偏倚)MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.(3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚)流行病學方法長足發展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.

(多變量分析)第二階段第一節流行病學發展史10SackettDL.BiasinanalyticrMacMahonBandPughTF.EpidemiologyPrinciplesandMethods.Boston:Little,BrownandCompany.1970.LilienfeldAMandLilienfeldDE.FoundationsofEpidemiology(2nded.).NewYork:OxfordUniversityPress.1980代表性的流行病學教科書/專著LastJM.Adictionaryofepidemiology.OxfordUniversityPress.1983.RothmanKJ.ModernEpidemiology.Boston:Little,BrownandCompany.1986第一節流行病學發展史11MacMahonBandPughTF.Epidem流行病學應用領域進一步擴大第三階段第一節流行病學發展史12流行病學應用領域進一步擴大第三階段第一節流行病學發展史12隨機對照試驗Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding.

隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題Placeboandblindingreduceselectionandinformation

bias.

安慰劑和盲法協助控制選擇偏倚和信息偏倚Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness.

隨機對照臨床試驗是在人群中建立因果關系最可靠的方式,因而成了評估醫學干預效果的金標準第一節流行病學發展史隨機對照試驗Randomizationbeautiful20世紀80年代中期以前

臨床流行病學最顯著的成就Over200,000randomizedcontrolledtrialshavebeenpublished.

累積了超過幾十萬個關于醫學干預效果的隨機對照試驗Theneedforreviewmethods:introductionofmeta-analysis.

系統地總結這些證據迫在眉睫:流行病學的另一顆新星meta-分析嶄露頭角第一節流行病學發展史20世紀80年代中期以前

臨床流行病學最顯著的成就Over

META分析應運而生

Systematic,objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic.一種系統地、客觀地、定量地總結或整合來自不同研究的(關于同一問題的)研究結果的綜述方法,又稱系統綜述第一節流行病學發展史META分析應運而生Systematic,object1989年一項震驚整個醫學界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在產科使用的226種方法中,通過臨床試驗或系統綜述證明)

20%

werebeneficial

(有效:療效大于副作用)

30%

wereharmfulorofdoubtfulvalue

(有害或療效可疑)

50%

hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏隨機試驗證據)IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:OxfordUniversityPress,1989第一節流行病學發展史1989年一項震驚整個醫學界的研究Of226ma該項研究的重要啟示Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.

經驗是不可靠的.醫學干預,不管新舊,都應接受嚴格的科學評估Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.

應停止使用無效的干預措施,阻止新的無效措施引入醫學實踐Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.

所有醫學干預都應基于嚴格的研究證據之上第一節流行病學發展史該項研究的重要啟示Experienceisnotrel1992:BIRTHOF

EVIDENCE-BASEDMEDICINE

1992年：循證醫學誕生

“Anewparadigmformedicalpracticeisemergingin1992”出現醫學實踐進模式-ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine醫學教育新方法Evidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.181992:BIRTHOF

循證醫學Thebuzzwordinmedicineinthe21thcentury:

Whereistheevidence?

二十一世紀醫學界最流行的一句話:

證據在哪里?第一節流行病學發展史循證醫學ThebuzzwordinmedicinDAVIDSACKETTActivistinclinicalepidemiology臨床流行病學活動家ThepioneerinEBM

循證醫學先驅ThefirstbookonEBM第一本循證醫學書

McMasterUniversityHealthScienceCentreChairmanofOxfordCentreforEBM

20DAVIDSACKETTActivistinclini

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

國際COCHRANE合作In1992,theveryfirstCochranecentrewasestablishedinOxford. Mission:Collecting,summarizinganddisseminatingevidencefromorganizedresearch.1992年第一個COCHRANE中心在牛津建立使命：收集、總結和傳播研究證據21WORLDCOCHRANECOLLATodaythereisatotalof15nationalorregionalCochranecentersandover40reviewgroupsworldwide.

ChinesenationalCochrane/EBMCentreisinSichuanUniversity目前，全球有15個國家和地區COCHRANE中心和40多個評價組中國國家循證醫學中心在四川大學WORLDCOCHRANECOLLABORATION

國際COCHRANE合作22Todaythereisatotalof15n小結：流行病學發展的歷史Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于傳染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非傳染病研究:疾病分布學Modernepidemiology:Studyingcausesofdisease現代流行病學:病因研究Clinicalepidemiology臨床流行病學(病因、診斷、治療、預后等)

Post-modernepidemiology后現代流行病學第一節流行病學發展史小結：流行病學發展的歷史StartedfromstudyDefinitionofEpidemiology

流行病學定義

Epidemiology:

thestudyofthedistributionanddeterminantsandtheoccurrenceofhealth-relatedstatesoreventsinspecifiedandtheapplicationofthisstudytocontrolhealthproblems.

(Last)24DefinitionofEpidemiology

流行病

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學Epidemiology第二節流行病學的定義25流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素Epidemiology

PopulationMedicine群體醫學TheLanguageofQuantification定量語言26EpidemiologyPopulationMedic

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究對象二、流行病學定義的詮釋第二節流行病學的定義27流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究內容第二節流行病學的定義28流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，疾病傳染病、寄生蟲病、地方病、非傳染性疾病等傷害意外、殘疾、智障、身心損害等健康狀態生理生化機能狀態、疾病前狀態、長壽等第二節流行病學的定義29疾病第二節流行病學的定義29

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究任務第二節流行病學的定義30流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，找出原因提供措施揭示現象流行分布原因影響因素策略措施描述性流行病學方法分析性流行病學方法實驗性流行病學方法第二節流行病學的定義31找出原因提供措施揭示現象流行原因策略描述性流行病學方法分析性三、現代定義及其認識三個層次：疾病、傷殘、健康三個階段：揭示現象、找出原因、提供措施三個范疇：描述、分析、實驗三種方法：觀察法、實驗法、數理法三大要素：原理、方法、應用第二節流行病學的定義32三、現代定義及其認識三個層次：疾病、傷殘、健康第二節流

Principleofepidemiology

流行病學原理

DistributionEpidemicprocessRelationshipofhumanandenvironmentCausationCausalinferencePreventionTheoreticalepidemiology分布流行人與自然關系病因病因推斷預防理論流行病學33PrincipleofepidemiologyStudymethodsofEpidemiology

流行病學研究方法

-Observation

-Experimental

-Theoretical

34StudymethodsofEpidemiology

…35…35Applicationofepidemiology

流行病學應用1.DeterminegreatpublichealthProblems2.Responseanddealwithemergencyevent3.Surveillanceofdiseaserelated重大公共衛生問題的確定突發事件的應急與處理疾病相關監測36Applicationofepidemiology

流行Applicationofepidemiology

流行病學應用4.Studythecauseandriskfactorofdisease5.Tostudythenaturalhistoryandprognosisofdisease.6.Evaluatethepreventeffect疾病病因和危險因素研究疾病的自然史研究疾病防治的效果評價37Applicationofepidemiology

流行Features特點

PopulationmedicineCompareProbabilitytheoryandstatisticsSocialmedicinePreventionDevelopment

群體的特征對比的特征概率論和數理統計學的特征社會心理的特征預防為主的特征發展的特征38Features特點

Populationmedici臨床流行病學概念

臨床流行病學是在臨床醫學領域內，應用流行病學原理與方法，解決臨床醫學所遇到到的臨床診斷、治療、判斷預后、醫院管理及臨床科研等方面問題，是以群體研究結果為基礎，判斷個體病例的一門科學。39臨床流行病學概念臨床流行病學是在臨床醫學領域內，應前身：

臨床醫學：為臨床問題尋找答案，并且以當前能夠獲得的最佳證據指導臨床決策

流行病學：將單個病人的診斷治療問題融入相同疾病的患者群體下，應用類型表現的方法解決患者具體問題40前身：40發展史1970-80‘sSackettDLFeinsteinARFletcherRH1982年INCLEN41發展史1970-80‘s41PhaseIprojectPennsylvaniaNorthCarolinaMcMasterTorontoNewcastle42PhaseIprojectPennsylvania42ChinaClen華西醫科大學（四川大學華西醫學院）上海醫科大學（復旦大學上海醫學院）R-CERTC:regional-clinicalepidemiologyresourcetrainingcenter43ChinaClen華西醫科大學（四川大學華西醫學院）43DME1989年：成都1991年：上海1993年：廣州…2004年：北京44DME1989年：成都44臨床流行病學特點以臨床醫學為基礎流行病學理論為指導由臨床醫生進行45臨床流行病學特點以臨床醫學為基礎45研究方法DMEDesignMeasurementEvaluation46研究方法DMEDesign46Design科研目的科研的假設/問題科研設計方案研究對象如何分組研究因素/結果因素資料收集和數據處理方法質控時間表經費47Design科研目的47Measurement研究因素結果因素混雜因素48Measurement研究因素48Evaluaiton(1)對各種設計有不同的評價方法RCT-CONSORTDiagnostictestingSTARD（診斷試驗準確性研究報告規范）49Evaluaiton(1)對各種設計有不