病毒性肝炎

ViralHepatitis

2014級法醫(yī)班第五小班病毒性肝炎

ViralHepatitis2014級法1病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主要表現(xiàn)，無癥狀感染常見，部分病例出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重者甚至多器官功能衰竭。病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒23

能引起肝功能損害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種：⒈甲型肝炎病毒（HAV）⒉乙型肝炎病毒（HBV）⒊丙型肝炎病毒（HCV）⒋丁型肝炎病毒（HDV）⒌戊型肝炎病毒（HEV））3能引起肝功能損害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜3一、病原學(xué)

一、病原學(xué)4（一）甲型肝炎病毒（HAV）HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬HAV直徑27~32nm，無包膜，球形，內(nèi)含單股線狀RNA電鏡下可見空心和實(shí)心兩種顆粒存在實(shí)心顆粒：成熟、完整的病毒顆粒空心顆粒：不完整的病毒顆粒，僅含衣殼蛋白，無核酸，無傳染性HAV只有1個(gè)血清型和1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)IgM型抗體僅存在于起病后3～6個(gè)月之內(nèi)，是近期感染的標(biāo)志IgG型抗體可保存多年，是既往感染的標(biāo)志（一）甲型肝炎病毒（HAV）HAV為單股正鏈RNA病毒，5

乙型肝炎病人或攜帶者的血清中有３種顆粒：

小球形顆粒：直徑15～25nm，數(shù)量最多管形顆粒：直徑22nm、長50～230nm大球形顆粒：直徑42nm，量少，完整顆粒，有傳染性大球形顆粒大球形顆粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）顆粒，又稱Dane顆粒管形顆粒小球形顆粒HBV三種顆粒僅由HBsAg構(gòu)成的空心顆粒，無核酸，無傳染性（二）乙型肝炎病毒（HBV）

HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒屬的一員乙型肝炎病人或攜帶者的血清中有３種顆粒：大球形顆6法醫(yī)班第五小班病毒性肝炎_課件7法醫(yī)班第五小班病毒性肝炎_課件8（五）戊型肝炎病毒（HEV）HEV病毒顆粒呈球狀，無包膜，表面不規(guī)則，直徑27～34nm，在胞漿中裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體。僅有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)HEVAg：存在于肝細(xì)胞漿中，血液中檢測不到抗HEVIgM：發(fā)病早期出現(xiàn)，3月內(nèi)陰轉(zhuǎn)，是近期感染標(biāo)志抗HEVIgG：持續(xù)時(shí)間6～12月不等HEVRNA發(fā)病早期，糞便和血液中存在持續(xù)時(shí)間短，診斷意義不大HEV抗原抗體及核酸（五）戊型肝炎病毒（HEV）HEV病毒顆粒呈球狀，無包膜，表9甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者同乙型同乙型同甲型傳播途徑糞-口水平：

輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸垂直：母嬰同乙型尤輸血/血制品同乙型同甲型易感性和免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）全球不均衡（二）、流行病學(xué)甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人急性病人同乙型同乙型同甲型10（三）基本病變肝細(xì)胞變性氣球樣變（ballooningdegeneration）嗜酸性小體（eosinophilicbody）嗜酸性變（acidophilicdegeneration）肝細(xì)胞壞死單細(xì)胞壞死點(diǎn)狀壞死（spottynecrosis）灶狀壞死（focalnecrosis）碎屑狀壞死（piecemealnecrosis，PN)橋接壞死（bridgingnecrosis，BN）融合壞死（confluentnecrosis）炎癥細(xì)胞浸潤淋巴細(xì)胞，以CD8+或CD4+的T細(xì)胞為主單核細(xì)胞，漿細(xì)胞和組織細(xì)胞。間質(zhì)增生Kupffer細(xì)胞間葉細(xì)胞和纖維母細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）纖維化肝細(xì)胞再生（三）基本病變肝細(xì)胞變性炎癥細(xì)胞浸潤11

（四）病理生理

（一）黃疸：以肝細(xì)胞性黃疸為主

（二）肝性腦病

（三）出血

（四）肝腎綜合征

（五）肝肺綜合征

（六）腹水（五）臨床表現(xiàn)

（一）潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40

（四）病理生理

（一）黃疸：以肝細(xì)胞性黃疸為主

（二1213（二）急性肝炎病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見）HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個(gè)月1.急性黃疸型肝炎特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期2.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕13（二）急性肝炎1.急性黃疸型肝炎特征：發(fā)熱、乏力、納差13（二）慢性肝炎

常見于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間重度慢性肝炎：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。（三）淤膽型肝炎病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)（二）慢性肝炎常見于乙、丙、丁型肝炎（三）淤膽型肝炎病原14急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。分類（四）重型肝炎（肝衰竭）

（五）肝炎肝硬化急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速15（1）血常規(guī)檢查急性肝炎初期白細(xì)胞正常或略高，黃疸期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多，偶可見異型淋巴細(xì)胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)可有三系減少。（2）尿常規(guī)檢查尿膽紅素和尿膽原測定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)檢查六、實(shí)驗(yàn)室檢查16（3）肝功能檢查

血清酶測定

ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。

-GT：肝炎活動期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。膽紅素測定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171

mol/L血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)血清蛋白測定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置（3）肝功能檢查血清酶測定膽紅素測定17(4)肝纖維化指標(biāo)

(5)甲胎蛋白

(6)肝活體組織檢查

(7)肝炎病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎抗HAVIgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽性提示存在HAV現(xiàn)癥感染。抗HAVIgG：保護(hù)性抗體，陽性提示既往感染。乙型肝炎HBVDNA病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。定量對于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。(4)肝纖維化指標(biāo)

(5)甲胎蛋白

(6)肝活體組織檢查

(18乙型肝炎HBsAg與抗HBsHBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在。抗HBs陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后。抗HBs陰性說明對HBV易感。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)HBsAg已消失，抗HBs仍未產(chǎn)生。HBcAg與抗HBc

HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性。抗HBcIgM高滴度提示HBV有活動性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽性。僅抗HBcIgG陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。乙型肝炎HBsAg與抗HBsHBcAg與抗HBc19丙型肝炎抗HCV是存在HCV感染的標(biāo)志。抗HCVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。抗HCVIgG可長期存在，診斷HCV感染。HCVRNA：HCV感染后1～2周即可從血中檢出，治愈后則很快消失。丁型肝炎HDAg和抗HDVHDAg、抗HDVIgM陽性有助于早期診斷。持續(xù)高滴度的抗HDVIgG是識別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。HBV和HDV同時(shí)感染時(shí)，抗HBcIgM和抗HDV同時(shí)陽性。重疊感染HBV和HDV時(shí)，抗HBcIgM陰性，抗HDV陽性。HDVRNA：陽性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。戊型肝炎抗HEVIgM和抗HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。用RT-PCR法檢測糞便中的HEVRNA已獲得成功，但尚未作為常規(guī)。丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎20七、并發(fā)癥肝性腦病：不同程度的精神神經(jīng)癥狀及體征。出血：皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見。肝腎綜合征：少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。繼發(fā)感染菌血癥、肺炎、腹膜炎等。感染癥狀常不典型，血白細(xì)胞輕度增高。自發(fā)性腹膜炎多見，僅半數(shù)患者有腹部壓痛、反跳痛，腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽性率較低。七、并發(fā)癥肝性腦病：不同程度的精神神經(jīng)癥狀及體征。21八、診斷（一）流行病學(xué)資料（二）臨床診斷（三）病原學(xué)診斷

甲型肝炎急性肝炎患者血清抗HAVIgM陽性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗HAVIgM陽性時(shí)，須排除類風(fēng)濕因子及其他原因引起的假陽性。乙型肝炎慢性乙型肝炎

a.HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

b.HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。八、診斷（一）流行病學(xué)資料甲型肝炎乙型肝炎22HBV攜帶者慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。b.非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到（PCR法）或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示Knodell肝炎活動指數(shù)（HAI）＜4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。.隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。HBV攜帶者23丁型肝炎急性丁型肝炎急性HDV、HBV同時(shí)感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染標(biāo)志陽性外，血清抗HDVIgM陽性，抗HDVIgG低滴度陽性；或血清和/或肝內(nèi)HDVAg及HDVRNA陽性。HDV、HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg攜帶者，血清HDVRNA和/或HDVAg陽性，或抗HDVIgM和抗HDVIgG陽性，肝內(nèi)HDVRNA和/或肝內(nèi)HDVAg陽性。慢性丁型肝炎：臨床符合慢性肝炎，血清抗HDVIgG持續(xù)高滴度，HDVRNA持續(xù)陽性，肝內(nèi)HDVRNA和/或HDVAg陽性。丁型肝炎24戊型肝炎急性肝炎患者血清抗HEVIgG陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗HEV

IgG＞1:20，或斑點(diǎn)雜交法或RT-PCR法檢測血清和/或糞便HEVRNA陽性。抗HEVIgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。丙型肝炎急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi)HCVRNA陽性；或抗HCV陽性，但無其他型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志者。慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎、血清抗HCV陽性，或血清和/或肝內(nèi)HCVRNA陽性者。戊型肝炎丙型肝炎25（一）急性肝炎甲肝預(yù)后良好，多在3個(gè)月內(nèi)臨床康復(fù)。急性乙肝大部分可完全康復(fù)，約10%～40%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丁肝重疊HBV感染時(shí)約70%轉(zhuǎn)為慢性。戊肝病死率一般為1%～5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%～40%。九、預(yù)后（一）急性肝炎甲肝預(yù)后良好，多在3個(gè)月內(nèi)臨床康復(fù)。九、預(yù)后26（二）慢性肝炎輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。中度慢性肝炎預(yù)后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。（三）重型肝炎

預(yù)后不良，病死率50%～70%。（二）慢性肝炎輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。（27（四）淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，一般都能康復(fù)。慢性淤膽型肝炎預(yù)后較差，容易