急性左心衰惠州市中心人民醫院樂勝急性左心衰1概述心力衰竭

指各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。臨床表現以呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫概述心力衰竭指各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或2概述急性心力衰竭

指心臟在短期內發生心肌收縮力明顯降低和（或）心室負荷突然增加，導致心排血量急劇下降，體循環或肺循環急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征概述3急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。急性心力衰竭可以表現為急性起病（先前不知有心功能不全的病人新發生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。4分類急性心力衰竭急性左心衰表現為急性肺水腫嚴重者可出現心源性休克，心臟驟停急性右心衰較少見，多因右室梗死，大塊肺梗死所致分類急性心力衰竭急性左心衰表現為急性肺水腫嚴重者可出現心源性5相關因素急性左心衰相關因素急性彌漫性心肌損害急性壓力負荷過重急性容量負荷過重急性心室舒張受限相關因素急性左心衰急性彌漫性心肌損害急性壓力負荷過重急性容量6發病機理主要的病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。發病機理主要的病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量7臨床表現心搏驟停心源性休克心源性昏厥急性肺水腫急性左心衰臨床表現心搏驟停心源性休克心源性昏厥急性肺水腫急性左心衰8急性肺水腫癥狀及一般查體呼吸困難，呼吸淺快，喘息端坐，大汗淋漓，面色灰白，皮膚濕冷頻繁咳嗽，咯大量白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安，神志模糊急性肺水腫癥狀及一般查體呼吸困難，呼吸淺快，喘息端坐，大汗淋9心肺查體肺部聽診兩肺滿布濕羅音和哮鳴音心臟聽診心率增快，肺動脈瓣區第二心音亢進，心尖區第一心音低鈍，可出現收縮期雜音和舒張期奔馬律心肺查體肺部聽診兩肺滿布濕羅音和哮鳴音心臟聽診心率增快，肺動10血壓變化起始階段顯著增高隨病情進展而常下降，SBP＜60mmHg時提示預后不良血壓變化起始階段顯著增高隨病情進展而常下降，SBP＜60mm11輕癥病人陣發性夜間呼吸困難病人睡后突然胸悶，氣急，被迫坐起兩肺明顯哮鳴音在坐起咳出泡沫樣黏痰后可漸好轉輕癥病人陣發性夜間呼吸困難12心源性昏厥心排血量減少腦部缺血頭昏黑朦，短暫意識喪失＞16s以上可出現阿斯綜合征心源性昏厥心排血量減少腦部缺血頭昏黑朦，短暫意識喪失＞16s13心源性休克輔助檢查收縮壓降至80mmHg以下，脈壓＜20mmHg皮膚濕冷，面色蒼白或紫紺，尿量少顱腦CT掃描煩躁不安，反應遲鈍，表情淡漠心率快，尿少心源性休克輔助收縮壓降至80mmHg皮膚濕冷，面色蒼白14心搏驟停心室纖顫電—機械分離心室停搏心搏驟停心室纖顫電—機械分離心室停搏15輔助檢查X-RayEKG超聲血氣血流動力學輔助檢查X-RayEKG超聲血氣血流動力學16急性左心衰診斷心臟病基礎突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咯粉紅色泡沫痰雙肺對稱性滿布濕羅音哮鳴音X-Ray支持肺毛細血管楔壓＞18mmHg急性左心衰急性左心衰診斷心臟病基礎突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咯粉17鑒別診斷非心源性肺水腫支氣管哮喘暈厥鑒別診斷鑒別診斷非心源性支氣管暈厥鑒別診斷18治療本病為危重急癥要迅速積極針對病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標是減輕心臟負荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧治療本病為危重急癥19體位坐位或半臥位雙腿下垂一般治療吸氧純氧或高流量吸氧SPO2達95%BIPAP，呼吸機泡沫消除劑體位一般治療吸氧20嗎啡在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。3~5mgiv15min可重復5~10mg皮下或肌肉注射顱內出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用嗎啡在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應用21利尿劑呋塞咪通過血管擴張和快速利尿作用減少循環血量，減輕心臟前負荷，降低肺毛細血管壓。注意低鉀低鈉低氯及堿中毒利尿劑呋塞咪22血管擴張劑選擇原則若以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴重，宜用動脈擴張劑兩者兼有，宜選用動靜脈擴張劑血管擴張劑選擇原則若以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注23硝酸甘油主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷大劑量時有擴張小動脈降低心臟后負荷作用靜脈注射時初始量5-10μg，3-5min增加5μg/min硝酸甘油主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷24硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴張小動脈及靜脈作用強，起效快，持續時間短初始量15~30μg/min，以后據血壓及癥狀調整劑量，最大劑量300~400μg/min硝普鈉直接作用于血管平滑肌，均衡擴張小動脈及靜脈25洋地黃制劑伴快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mgiv如發病前2周內曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用洋地黃制劑伴快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴26氨茶堿明顯的支氣管擴張作用，溫和的周圍血管擴張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發心律失常，在急性心梗及心肌缺血時不宜使用氨茶堿明顯的支氣管擴張作用，溫和的周圍血管擴張，利尿和正性肌27腎上腺皮質激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細血管楔壓和毛細血管通透性，減少滲出，穩定細胞溶酶體和線粒體，促進利尿等作用地塞米松5-10mg琥珀酸氫考100mg甲基強的松龍80-160mgivd腎上腺皮質激素解除支氣管痙攣，降低肺毛細血管楔壓和毛細血管通28無創正壓通氣改善氣體交換，提高PaO2,增加肺泡內和肺間質靜水壓，有利于肺泡和肺間質液回流入血管腔，改善肺泡內和間質水腫無創正壓通氣改善氣體交換，提高PaO2,增加肺泡內