妊娠滋養葉細胞疾病延大附院婦科錢延玲妊娠滋養葉細胞疾病1概念妊娠滋養葉細胞疾病：是一組來源于胎盤絨毛滋養葉細胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌，還包括一種少見的胎盤部位滋養葉細胞腫瘤（GTD）。妊娠滋養葉細胞腫瘤（GTT）：系指GTD中除葡萄胎以外的全部病變。葡萄胎多被認為是滋養層發育異常，系胚外組織發生的一種變性結果，故不屬于腫瘤范疇。概念妊娠滋養葉細胞疾病：是一組來源于胎盤絨毛滋養葉細胞的疾病2

葡萄胎：病變范圍僅限于宮腔內，不侵入肌層，也不發生轉移。侵蝕性葡萄胎：侵入子宮肌層或轉移到其他器官，絨毛結構完整，具有一定程度惡性特征。絨癌：惡性的滋養葉細胞失去絨毛結構而散在的侵入子宮肌層或其他器官，惡性程度極高。葡萄胎：病變范圍僅限于宮腔內，不侵入肌層，也不發生轉移。3葡萄胎定義：是一種良性滋養葉細胞疾病，是指妊娠后胎盤絨毛滋養細胞增生，終末絨毛轉變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名，亦稱水泡狀胎塊。特點：病變范圍局限于宮腔內，不侵入肌層，也不發生轉移，有時具有惡性傾向，成為發生惡性滋養細胞腫瘤的前驅。葡萄胎定義：是一種良性滋養葉細胞疾病，是指妊娠后胎盤絨毛滋養4相關因素葡萄胎發生的確切原因尚未完全清楚地域差異種族因素營養狀況與社會經濟因素年齡是另一高危因素前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素相關因素葡萄胎發生的確切原因尚未完全清楚5發生率明顯地域差異東南亞國家發生率較高約500~600次妊娠中1次。歐美國家低約1500~2000次妊娠中有1次。我國1978年統計發生率為0.78‰即1238次妊娠中有1次。發病年齡：為生育期任何年齡，經產婦多于初產婦。發生率明顯地域差異6發病因素完全性葡萄胎：染色體是二倍體，其中90%以上為46XX，少數為46XY。染色體基因是父系來源，即卵子在卵原核缺失或失活的情況下和精子結合后發育形成。（1）由一個空卵與一個單倍體精子23X受精，經自身復制恢復為二倍體再生長發育而成，稱空卵受精。（2）兩個性染色體不同的精子（23X及23Y）同時使空卵受精所致稱雙精子受精。發病因素完全性葡萄胎：7發病因素部分性葡萄胎：染色體核心是三倍體，多為69XXY或69XXX。（1）一個正常卵子與雙精子受精，由此帶來一套多余的父方染色體成分。（2）由一個正常單倍體卵子（或精子）與減數分裂失敗的二倍體配子結合所致。發病因素部分性葡萄胎：8分類完全性葡萄胎：整個宮腔內充滿水泡，胎盤絨毛全部受累，無胎兒及其附屬物。部分性葡萄胎：僅部分胎盤絨毛發生水泡狀變性，胎兒多已死亡，有時見較孕齡小的活胎或畸胎，特點是很少發生惡變。分類完全性葡萄胎：整個宮腔內充滿水泡，胎盤絨毛全部受累，無胎9分類重復性葡萄胎：占1.1%，患過一次，可發生2次。文獻最高記錄一例患者一生發生過18次。習慣性葡萄胎：3次以上的重復發生的葡萄胎。持續性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3月，HCG仍持續陽性，未降至正常范圍。分類重復性葡萄胎：占1.1%，患過一次，可發生2次。文獻最高10病理大體（肉眼觀）：葡萄樣水泡大小不等，直徑數mm至數cm，水泡壁薄，透亮，內含清亮粘性液體，絨毛干梗將其相連。水泡間隙充滿血液及凝血塊。組織學三大特點：滋養葉細胞呈不同程度增生絨毛間質水腫間質內血管消失或僅有極稀少的無功能血管病理大體（肉眼觀）：葡萄樣水泡大小不等，直徑數mm至數cm，11病理3.滋養細胞增生是最重要的病理特征，病理分III級以預測葡萄胎患者的預后。

I級：滋養葉細胞輕度增生無間變

II級：滋養葉細胞中度增生有或輕度間變

III級：滋養葉細胞重度增生中或重度間變，出現不典型增生。但最準確的判斷方法，仍是依據臨床病程。病理3.滋養細胞增生是最重要的病理特征，病理分III級以預測12臨床表現停經后陰道流血子宮異常增大、變軟

妊娠嘔吐

子癇前期征象卵巢黃素化囊腫

腹痛

甲狀腺功能亢進征象臨床表現停經后陰道流血13臨床表現

1.停經后陰道流血：為最常見的癥狀，發生在97%的患者。多數患者停經8-12周發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大出血，有時可自然排出水泡狀組織，此時出血往往洶涌，如不及時處理，可致休克甚至死亡。流血時間長而又未及時治療，可導致貧血及繼發感染。臨床表現1.停經后陰道流血：14臨床表現2.子宮異常增大、變軟：由于絨毛水腫及宮腔積血，約2/3患者的子宮大于相應月份正常妊娠子宮，且質地極軟。1/3患者子宮大小與停經月份相符。有時小于停經月份→可能因水泡退行性變，停止發展的緣故。當子宮超過5個月妊娠時亦觸不到胎體，聽不到胎心。

3.妊娠嘔吐：出現時間一般較正常妊娠早，癥狀嚴重且持續時間長。發生嚴重嘔吐且未及時糾正時，可導致水電解質紊亂。臨床表現2.子宮異常增大、變軟：由于絨毛水15臨床表現4.子癇前期征象：在妊娠早期開始階（20W）即可發生高血壓、水腫、蛋白尿等征象，容易發展為子癇前期。但子癇少見。

5.卵巢黃素囊腫：由于滋養葉細胞顯著增生，產生大量的絨毛膜促性腺激素HCG，刺激卵巢卵泡內膜細胞發生黃素化而形成囊腫稱卵巢黃素囊腫。其發生率30~50%，雙側發生，大小不等。囊腫表面光滑、色黃、壁薄，內襯2~3層黃素細胞，切面多房，囊液清亮。一般不產生癥狀，偶有急性扭轉而致急性腹痛。清除胎塊后HCG水平下降，囊腫可自行消退。臨床表現4.子癇前期征象：在妊娠早期開始16臨床表現6.腹痛：葡萄胎平時無腹痛，當葡萄胎增長迅速、子宮急速膨大時，可引起下腹脹痛。葡萄胎間歇出血前常伴陣陣下腹隱痛——為子宮陣發性收縮所致。若發生卵巢黃素化囊腫扭轉或破裂，也可出現急性腹痛。7.甲狀腺功能亢進現象：約7%患者出現輕度甲亢（心慌、氣短），但出現明顯體征占2%。葡萄胎清除后癥狀迅速消失。由體內HCG增加，使血漿甲狀腺素濃度增高所致。臨床表現6.腹痛：葡萄胎平時無腹痛，當葡萄胎17診斷

1.停經后陰道不規則流血，伴較重的早孕反應及20W早期子癇前期癥狀。出現雙側卵巢囊腫及甲狀腺功能亢進征象，均支持診斷。

2.查體：子宮異常增大、變軟，當子宮增大至5月妊娠時無胎動，觸不到胎體、聽不到胎心→應考慮為葡萄胎。

3.若排出血液中查見水泡狀組織→可以肯定診斷基本成立。診斷1.停經后陰道不規則流血，伴較重的18輔助檢查

1.超聲檢查：（1）B超：是診斷葡萄胎的重要手段之一，安全無損害，可重復檢查，故準確方便。正常妊娠孕4~5周可顯示妊娠囊，至6~7周可見心血管搏動，葡萄胎時可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，又稱“落雪狀”，無胎體和胎盤反射。（2）超聲多普勒探測胎心：正常妊娠孕6周可聽到胎心，孕12周后陽性率100%。葡萄胎時只能聽到子宮血流雜音。輔助檢查1.超聲檢查：19輔助檢查

2.絨毛膜促性腺激素（HCG）測定：正常妊娠受孕第6天即已形成滋養細胞，并開始分泌HCG，60~70天達最高峰，達到高峰后迅速下降，34周又略上升呈小高峰，至分娩后3周轉為正常。葡萄胎患者血清HCG值常遠高于正常妊娠，且持續不下降。臨床可疑葡萄胎時，應連續測血清HCG，結合臨床表現及其他診斷方法，才能及時診斷。輔助檢查2.絨毛膜促性腺激素（HCG）測定：正常妊娠受孕20輔助檢查測定HCG水平常用方法有2種：

(1)尿酶聯免疫吸附試驗

(2).血HCG放射免疫測定

HCG是一總體名稱，它至少有7種，主要α、β兩條多肽鏈構成，其免疫學及生物學特異性通過β

–

鏈傳遞，故β

–HCG具有特異性。由于正常妊娠HCG分泌峰值與葡萄胎發病時間相同，而造成診斷困難，若能連續測定HCG或與B超檢查同時進行即可作鑒別。輔助檢查測定HCG水平常用方法有2種：21輔助檢查3.流式細胞儀測定：完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎為三倍體。

4.其他檢查：包括胸部X線、血常規、出凝血時間、血型及肝腎功能等。輔助檢查3.流式細胞儀測定：完全性葡萄胎的染色體核型為22鑒別診斷

1.流產：有停經、陰道流血癥狀。妊娠試驗陽性。無水泡狀組織排出。而葡萄胎子宮多大于同期妊娠子宮，孕期超過12周HCG水平仍高，B超鑒別。

2.雙胎妊娠：生長過程緩慢，子宮增大，HCG亦稍高，但無陰道流血，B超可確診。

3.羊水過多：妊娠期羊水＞

2000ml，多發生于妊娠晚期伴胎兒畸形，羊水過多不伴陰道流血，HCG水平正常，B超可確診。鑒別診斷1.流產：有停經、陰道流血癥狀23處理（一）清除宮腔內容物：確診后應及時清除宮腔內容物。一般采用吸宮術，能迅速排空宮腔，優點是手術時間短，出血量少。注意事項：

1.配血，保證靜脈通路開放；

2.盡量選用大號吸管，充分擴張宮頸管吸引，待子宮縮小后輕柔刮宮。刮出物選宮腔內及種植部位組織分別送病理檢查。

3.出血多時可給予催產素靜脈點滴，但應在宮口已擴大，開始吸宮后使用，以免宮口未開，子宮收縮，將葡萄胎組織擠入血管。處理（一）清除宮腔內容物：確診后應及時清除宮腔內容物。一般采24處理

4.一般一次手術難以清除干凈，5~7天后行二次刮宮，每次刮出物均需送病理檢查。目前主張對子宮小于妊娠12周者，應爭取一次清宮干凈；

5.術后應用抗生素預防感染。

6.組織學診斷是葡萄胎的確診方法。（二）黃素囊腫處理：囊腫可自行消退，一般不需處理。若并發蒂扭轉，在B超或腹腔鏡下穿刺吸液后可自然復位。若扭轉時間長，血運恢復不良，則剖腹行患側附件切除術。處理4.一般一次手術難以清除干凈，5~725處理

典型病例：96年志丹轉一名22歲患者，因葡萄胎并發黃素囊腫蒂扭轉在當地行囊腫切除及小剖宮清宮術，術中損傷輸尿管膀胱行造瘺至以后發展為侵蝕性葡萄胎。術后轉入我院出現肺、陰道轉移，拒絕化療回家，后來院出現陰道大出血，急診上手術死亡。處理典型病例：26處理（三）預防性化療：葡萄胎惡變率10~25%，為防止惡變，對高危患者進行預防性化療。

1、年齡大于40歲；

2、葡萄胎排出前HCG異常升高（＞

100KIU/L）

3、葡萄胎清除后，HCG下降曲線不呈進行性下降，而是下降至一定水平后持續不再下降，或始終處于高值；

4、子宮明顯大于停經月份；

5、黃素囊腫直徑＞

6.0cm；

6、二次刮宮仍有滋養細胞高度增生；

7、無條件隨訪者。處理（三）預防性化療：葡萄胎惡變率10~25%，為防止惡27處理

選用5-Fu,28~30mg/Kg﹒d或更生霉素（放線菌素D）8~10ug/Kg﹒d單藥化療1~2療程,10天為一個療程,間隔2周。（四）子宮切除年齡＞

40歲者，惡變率較年輕婦女高4~6倍，處理時可直接切除子宮，保留附件。但若子宮超過14周大小，應先吸出葡萄胎組織再切除子宮。假使術前已有播散，即使切除子宮也不能防止惡變。手術后仍需定期隨訪。

處理選用5-Fu,28~30mg/28隨訪葡萄胎患者為高危人群，其隨訪有重要意義。通過定期隨訪，可早期發現滋養細胞腫瘤并及時處理。隨訪內容：1、HCG定量測定：葡萄胎排空后每周一次，直至降至正常水平。然后每個月一次持續至少半年。此后可每半年一次，共隨訪2年。2、每次隨訪時除必須作HCG測定外，應注意月經是否規律，有無異常出血，有無咳嗽、咯血及其轉移灶癥狀。隨訪葡萄胎患者為高危人群，其隨訪有重要意29隨訪3、做婦科檢查：子宮大小及有無轉移結節。4、選定一定間隔做B超，必要時X線胸片或CT檢查。葡萄胎隨訪期間必須嚴格避孕1年，首選避孕套，亦選擇口服避孕藥。不選宮內節育器，以免子宮穿孔或混淆子宮出血的原因。隨訪3、做婦科檢查：子宮大小及有無轉30侵蝕性葡萄胎定義：指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移至子宮以外。因其具有惡性腫瘤行為而命名。多數發生在葡萄胎清除后6個月內。轉移：侵蝕性葡萄胎的絨毛可侵入子宮肌層或血管或兩者皆有。起初為局部蔓延，水泡狀繼續發展侵入子宮肌層深部，甚至穿透肌壁引起腹腔內出血；半數以上病例隨血行轉移至遠處肺、陰道、腦。侵蝕性葡萄胎定義：指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移至子宮以外。31病理大體：可見水泡狀物或血塊侵入子宮深肌層或血管或其他器官。鏡檢：有絨毛結構，滋養細胞過度增生或不典型增生的程度不等，具有過度的侵蝕能力。病理大體：可見水泡狀物或血塊侵入子宮深肌層或血管或其他器官。32病理北京協和將其分3型：

I型：肉眼見大量水泡，形態似葡萄胎，但已侵入子宮肌層或血竇，很少出血壞死；

II型：肉眼見少量水泡或中等量水泡，滋養細胞中度增生，部分細胞分化不良，組織有出血、壞死；

III型：腫瘤幾乎全部為壞死組織和血塊，肉眼仔細觀察才能見到少數水泡，個別僅在顯微鏡下找到殘存腫大的絨毛，滋養細胞高度增生并分化不良，形態上極似絨癌。病理北京協和將其分3型：33臨床表現1、原發灶表現：（1）最主要癥狀是陰道不規則流血，多數在葡萄胎清除后6個月內出現，量多少不等。（2）婦科檢查：子宮復舊延遲或不均勻增大，排出4~6周未恢復正常，黃素囊腫持續存在。（3）卵巢黃素化囊腫：由于HCG持續作用，在葡萄胎排空、流產或足月產后，倆側或一側卵巢黃素化囊腫可持續存在。（4）腹痛：若腫瘤組織穿破子宮，則表現腹痛及腹腔內出血癥狀，有時觸及宮旁轉移性腫塊。臨床表現1、原發灶表現：34臨床表現

2、轉移灶表現：癥狀、體征視轉移部位而定。最常見部位是肺，其次是陰道、宮旁，腦轉移少見。（1）肺轉移：咳嗽、咯血，X線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影；（2）陰道轉移灶：表現為紫藍色結節，潰破后大量出血；（3）腦轉移：出現頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱及昏迷，一旦發生死亡率極高。臨床表現2、轉移灶表現：癥狀、體征35診斷病史及臨床表現：根據葡萄胎流產后半年內出現典型臨床表現或轉移灶癥狀，結合輔助診斷方法→臨床診斷可確立。HCG連續測定：葡萄胎清除后或子宮切除術后8周以上HCG仍持續高于正常或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高或定性試驗陰性后又轉為陽性，臨床上已排除殘余葡萄胎、黃素囊腫或再次妊娠，可診斷為侵葡早期。

診斷病史及臨床表現：根據葡萄胎流產后半年內出現典型臨床表現或36診斷聲象學檢查：B超為非侵入性檢查，可以早期發現葡萄胎組織侵入子宮肌層程度，協助診斷子宮內滋養細胞腫瘤病灶。宮壁顯示局灶性或彌漫性強光點或光團與暗區相間的蜂窩樣病灶，應考慮為侵蝕性葡萄胎或絨癌；組織學診斷：子宮肌層或子宮外轉移的切片中，見到絨毛結構或絨毛退變痕跡，即可確診為侵蝕性葡萄胎。若原發灶與轉移灶診斷不一致，只要在任一標本中有絨毛結構，即應診斷為侵葡。診斷聲象學檢查：B超為非侵入性檢查，可以早期發現葡萄胎組織侵37處理化療：以化療為主，一般都能治愈，具體方案同絨癌。手術治療：病灶在子宮，化療無效，可考慮切除子宮。預后：一般均能治愈，個別病例可死于腦轉移。處理化療：以化療為主，一般都能治愈，具體方案同絨癌。38隨訪臨床痊愈出院后應嚴密隨訪，觀察有無復發。第1次隨訪在出院后3個月，以后每6個月1次直至3年，以后每年1次直至5年，以后可每2年1次。隨訪內容重點同葡萄胎。隨訪期間應嚴隔避孕，應于化療停止12個月方可妊娠。隨訪臨床痊愈出院后應嚴密隨訪，觀察有無復發。39絨毛膜癌絨毛膜癌40概述絨癌為一種高度惡性腫瘤，早期可通過血道轉移至全身，破壞組織和器官。絨癌繼發與葡萄胎、流產或足月產后，其發生比率2：1：1。發病年齡：生育年齡婦女，也可發生于絕經后——這是因為滋養細胞隱伏在非增殖狀態多年，以后因某種因素刺激變為活躍。絨癌以往死亡率極高，隨著HCG監測技術進步及化學治療的發展，使其預后有了顯著改變。概述絨癌為一種高度惡性腫瘤，早期可通過血道轉移至全身，破壞組41病理絨癌多數發生在子宮，但也有未見原發灶而只出現轉移灶者；子宮絨癌可形成單個或多個宮壁腫瘤，直徑2~3cm，也可10cm，表面呈紫藍色而切面呈暗紅色結節，常伴出血、壞死及感染，質軟脆，極易出血。腫瘤可侵犯宮壁突入宮腔或突出漿膜層。宮旁靜脈中往往發現癌栓，卵巢也可形成黃素囊腫。病理絨癌多數發生在子宮，但也有未見原發灶而只出現轉移灶者；42病理絨癌鏡下只見增生的細胞滋養細胞和合體滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及血管，兩種細胞比例不一，排列紊亂，伴有大量出血、壞死，以致癌灶中無正常絨毛結構。絨癌沒有其他癌腫所固有的結締組織性間質細胞，也沒有固有的血管。絨癌主要經血行播散發生遠處轉移，轉移早而廣泛，最常見轉移部位是肺，依次為陰道、腦、肝、腎。病理絨癌鏡下只見增生的細胞滋養細胞和合體滋養細胞大片地侵犯子43臨床表現陰道流血：產后，尤其在葡萄胎排空后1年出現陰道不規則流血，量多少不定。也可表現為一段時間月經正常，以后發生閉經，然后陰道流血。有時子宮原發灶消失，而繼發灶發展，則無陰道流血癥狀。腹痛：癌組織侵及子宮壁或子宮腔積血引起下腹脹痛。也可因癌組織穿破子宮體或臟器轉移破裂而致急性腹痛。盆腔腫塊：因子宮內病灶、闊韌帶血腫或卵巢黃素囊腫主訴下腹腫塊，婦檢可觸及腫塊，有時原發灶消失，子宮可不增大，黃素囊腫也不如葡萄胎明顯。臨床表現陰道流血：產后，尤其在葡萄胎排空后1年出現陰道不規則44臨床表現轉移灶表現：

1）肺轉移：因轉移部位不同而產生各種癥狀。癌腫侵及支氣管：多有咳嗽、血痰或反復咯血阻塞支氣管：形成肺不張轉移灶近胸膜：出現胸痛及血胸急性肺栓塞：出現肺動脈高壓及呼吸循環功能障礙

X線胸片最初表現為肺紋理增粗，很快出現小結節狀陰影，以后因病灶擴大呈棉球狀，更大為團塊狀。臨床表現轉移灶表現：45臨床表現2）陰道轉移：為宮旁靜脈逆行性轉移所致，轉移灶多位于陰道前壁下段呈紫蘭色結節突起，破潰后可引起大出血。3）腦轉移：常繼發于肺轉移之后，出現一過性跌倒、失語、失明、頭痛、嘔吐、昏迷等癥狀，是絨癌致死的主要原因。臨床分3期：

I瘤栓期：因腦組織缺血出現一過性癥狀，如猝然跌倒、失語、失明等；

II腦瘤期：發生頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱以至昏迷；

III腦疝期：病情逐漸加重，顱壓不斷升高，形成腦疝死亡。臨床表現2）陰道轉移：為宮旁靜脈逆行性轉移所致，轉移灶多位于46診斷

1、臨床特點：

1）凡流產、分娩、宮外孕以后出現癥狀或轉移灶；

2）并有HCG升高可診斷。葡萄胎流產后1年以上發病者——臨床可診斷絨癌。半年至1年內發病則侵葡、絨癌均有可能——需經組織學檢查鑒別。診斷1、臨床特點：47診斷

2、HCG測定：是診斷絨癌最重要手段。（1）葡萄胎清除后9周以上；（2）或流產、足月產、異位妊娠后4周以上；若超過上述時間，HCG仍持續高值并有上升，結合臨床情況，絨癌診斷可確定。腦轉移：腰穿，查生化常規，測腦脊液HCG，腦脊液/血清=1：20，有腦轉移必定有肺轉移。診斷2、HCG測定：是診斷絨癌最重要手段。48診斷

3、聲像學診斷：

B超——用以診斷滋養細胞腫瘤子宮內病灶。彩色多普勒超聲——因可反映絨癌所致血流信號，故能進一步提高子宮絨癌診斷的正確性。

4、組織學診斷：送檢標本中，若僅見大量滋養細胞及出血、壞死，診斷為絨癌；若見絨毛結構則排除絨癌診斷。診斷3、聲像學診斷：49鑒別診斷葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌

胎盤部位滋養細胞腫瘤

胎盤部位反應

胎盤殘留

先行妊娠

無

葡萄胎

各種妊娠

各種妊娠

各種妊娠

流產或足月產潛伏期

無

葡萄胎排出半年

1年以后

多在1年內

無

無

絨毛

有

有

無

無

無

無

滋養細胞增生

輕→重輕→重，成團重，成團中間型滋養細胞

散在,不增生

無浸潤深度

蛻膜層

肌層

肌層

肌層

淺肌層

蛻膜層

組織壞死

無有有無無無轉移無有有少無無

HCG

+

+

+

+或－

－

+或－鑒別診斷葡萄胎侵蝕性絨毛膜癌胎盤部位滋養細胞腫瘤胎盤50臨床分期1983年WHO提出分4期：

I期：病變局限于子宮，無轉移；

II期：病變超出子宮，但仍局限于生殖器官；

III期：病變轉移至肺；

IV期：身體其他部位已有轉移。臨床分期1983年WHO提出分4期：51妊娠滋養葉細胞疾病（實用課件）52妊娠滋養葉細胞疾病（實用課件）53預后絨癌死亡率由無化學治療的90%降至20~30%預后與很多因素有關，如年齡、先行妊娠、病程、HCG、血型、腫瘤大小、轉移部位、個數等有關。預后絨癌死亡率由無化學治療的90%降至20~30%54妊娠滋養葉細胞疾病（實用課件）