肝硬化腹水AscitesofHepaticCirrhosis肝硬化腹水AscitesofHepaticCirrho1腹水的定義由于各種原因引起游離液體在腹腔的積聚，不論其發生機制或液體性狀如何，均稱為腹水腹水的定義由于各種原因引起游離液體在腹腔的積聚，不論其發生機2腹水的分類根據病因：肝性腹水、心源性腹水、腎性腹水、營養不良性腹水、腫瘤性腹水、胰源性腹水、結核性腹水等根據腹水的性狀：漿液性腹水、血性腹水、乳糜樣腹水、胰性腹水、膽汁性腹水和血腹腹水的分類根據病因：肝性腹水、心源性腹水、腎性腹水、營養不良3腹水形成機制(1)門靜脈壓力增高 肝臟淋巴液生成過多 通過肝腎反射，加重了水鈉潴留(2)內臟動脈擴張 有效動脈循環血容量下降，從而激活交感神經系統、腎素－血管緊張素－醛固酮系統、增加抗利尿激素釋放，造成腎血管收縮和鈉水潴留，潴留的液體到組織間隙造成腹水。腹水形成機制(1)門靜脈壓力增高4（3）血漿膠體滲透壓降低（4）其他因素：血漿中心鈉素相對不足和機體對其敏感性降低、雌激素滅活減少、抗利尿激素分泌增加和前列腺素分泌減少，造成腎血管收縮，腎臟灌注量下降，腎血流量重新分布，均與腹水的形成和持續存在有關。（5）腹水吸收下降（3）血漿膠體滲透壓降低52.肝硬化腹水形成的幾種假說

①灌注不足假說(underfillingtheroy)②泛濫學說(overfllowtheory)③動脈血管擴張學說(arterialvasodilationtheory)2.肝硬化腹水形成的幾種假說①灌注不足假說(underf63．自發性細菌性腹膜炎形成機制

肝硬化病人腸道細菌過度生長和腸壁通透性增加，使腸腔內細菌發生易位經過腸系膜淋巴結進入循環系統產生菌血癥。由于患者網狀內皮系統活性減弱，以及腹水抗菌能力降低，可發生自發性細菌性腹膜炎(SBP)。3．自發性細菌性腹膜炎形成機制肝硬化病人腸道細菌過度生長和7肝硬化病人Child-Pugh分級標準肝硬化病人Child-Pugh分級標準8臨床生化指標分數123肝性腦病（級）無1-23-4腹水無輕度中度SB(μmol/L)*<3434∽51>51白蛋白（g/L）>3528∽35<28凝血酶原時間延長（秒）<44∽6>6*PBC:SB(μmol/L)17∽681分;68∽1702分;>1703分。總分：Child－PughA級5-6分；B級7-9；C級≥10分。臨床生化指標分數123肝性腦病（級）無1-23-9臨床生化指標分數123肝性腦病（級）無1-23-4腹水無輕度中度SB(μmol/L)*<3434∽51>51白蛋白（g/L）>3528∽35<28凝血酶原時間延長（秒）<44∽6>6*PBC:SB(μmol/L)17∽681分;68∽1702分;>1703分。總分：Child－PughA級5-6分；B級7-9；C級≥10分。臨床生化指標分數123肝性腦病（級）無1-23-10臨床表現癥狀：突然出現或緩慢發生，腹脹，尿量減少，雙下肢水腫，甚至氣急體格檢查：望：腹部隆起，腹壁靜脈顯露和曲張，肝掌和蜘蛛痣觸：脾臟腫大叩：移動性濁音陽性臨床表現癥狀：突然出現或緩慢發生，腹脹，尿量減少，雙下肢水腫11腹水、男性乳房發育腹水、男性乳房發育12海蛇頭、臍疝海蛇頭、臍疝13肝掌肝掌14蜘蛛痣蜘蛛痣15黃疸黃疸16實驗室檢查B超的檢查診斷性腹水穿刺腹水的實驗室檢查實驗室檢查B超的檢查17腹水穿刺的適應癥和禁忌癥適應癥：初次發生腹水，疑有腹腔內感染，排除其它原因所致腹水，減輕患者的壓迫癥狀禁忌癥：DIC或嚴重的凝血功能障礙，明顯的腹壁感染等腹水穿刺的適應癥和禁忌癥適應癥：初次發生腹水，疑有腹腔內感染18腹水的實驗室檢查血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），反映門脈壓力根據腹水白細胞計數分類，總蛋白濃度測定等指標將腹水分為滲出液和漏出液腹水的實驗室檢查血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），反映門脈壓19腹水的鑒別診斷

腹水病人應檢查腹水和測定血清電解質、腎功能及24小時尿鈉、尿鉀排出量，以確定腹水的程度和性質。肝硬化腹水為漏出液，合并自發性腹膜炎為滲出液，以中性粒細胞增多為主。結核性腹膜炎為滲出液伴ADA增高，腫瘤性腹水比重介于滲出液和漏出液之間，腹水LDH/血LDH>1，可找到腫瘤細胞。腹水檢查不能明確診斷時，可做腹腔鏡檢查，常可明確診斷。腹水的鑒別診斷腹水病人應檢查腹水和測定血清電解質、腎功能及20漏出液與滲出液鑒別要點漏出液與滲出液鑒別要點21漏出液滲出液原因循環障礙、血漿滲透壓降低等感染、癌浸潤、自身免疫、理化刺激等外觀淡黃色、半透明、漿液性混濁、血性、膿性、乳糜性等比重密度多≤1.015多≥1.018，惡病質患者可較低凝固不凝固可凝固粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量多≤25g/L多≥40g/L糖定量約等于血糖常低于血糖有核細胞數多≤0.1×109/L多≥0.5×109/L細胞分類以淋巴細胞和間皮細胞居多急性炎癥以中性粒細胞為主，慢性炎癥常以淋巴細胞為主，癌性積液可查到癌細胞病原微生物陰性可查到細菌、霉菌或原蟲漏出液滲出液原因循環障礙、血漿滲透壓降低等感染、癌浸潤、自身22血清-腹水白蛋白梯度SAAG＞11g/L，提示門脈高壓存在。多見于肝硬化，酒精性肝炎，心源性腹水，門靜脈血栓，Budd-chiari綜合征，肝靜脈阻塞癥SAAG＜11g/L，不存在門脈高壓。多見于腹膜癌擴散，結核性腹水，胰源性腹水，膽源性腹水，結締組織所致腹水，腎病綜合征血清-腹水白蛋白梯度SAAG＞11g/L，提示門脈高壓存在。23腹水的分型ⅠⅡⅢGFR正常正常＜50ml/min尿鈉（mmol/l）＞5010-50＜10水耐受++-鈉耐受++/--利尿無需利尿劑控制鈉鹽臥床利尿劑有效利尿劑無效鈉耐受：＞50mmol/24h；鈉不耐受＜10mmol/24h。水耐受：＞1ml/min腹水的分型ⅠⅡⅢGFR正常正常＜50ml/min尿鈉（mmo24治療

腹水病人的治療主要是減輕由于腹水或下肢浮腫給病人帶來的不適并防止腹水并發癥如SBP、臍疝的破裂以及進一步發展為肝腎綜合征。因此主要目的是減少腹水以及預防復發。治療腹水病人的治療主要是減輕由于腹水或下肢浮腫給病人帶來的25一般治療

控制水和鈉鹽的攝入 （1）對有輕度鈉潴留者，鈉的攝入量限制在40-60mmol/d(1-1.5g含鹽) （2）中－重度鈉潴留者理論上應限鈉<20mmol/d。 （3）低鈉血癥(<125mmol/L)病人，應限制水的攝入(800-1000ml/d)。一般治療控制水和鈉鹽的攝入26利尿劑的應用 （1）首選醛固酮拮抗劑－螺內酯，開始時100mg/d，根據利尿反應(稱體重、計尿量)每4－5天增加80mg直到最大劑量400mg/d （2）袢利尿劑起始劑量20mg/d，可增加到160mg/d。 （3）副作用利尿劑的應用27提高血漿膠體滲透壓 對于低蛋白血癥病人，每周定期輸注白蛋白、血漿可提高血漿膠體滲透壓，促進腹水消退。提高血漿膠體滲透壓28(二)頑固性腹水的治療

利尿劑耐藥性腹水難治性腹水(二)頑固性腹水的治療利尿劑耐藥性腹水291．排放腹水、輸注白蛋白

無其他并發癥、肝儲備功能為ChildA、B級，無出血傾向(凝血酶原時間>40%，血小板計數>40×109/L)可于1～2h內抽排腹水4～6L同時補充白蛋白8～10g/L腹水可重復進行消除率達96.5％排放腹水后應用螺內酯維持治療1．排放腹水、輸注白蛋白無其他并發癥、肝儲備功能為Chil302．自身腹水濃縮回輸

將腹水盡可能多的抽到無菌輸液器，經特殊裝置，去除腹水中水分及小分子毒性物質，回收腹水中白蛋白等成分通過外周靜脈回輸給患者，一般可濃縮7－10倍。用于難治性腹水及肝腎綜合征患者，術后尿量明顯增加有嚴重心肺功能不全、近期上消化道出血、嚴重凝血障礙、感染性或癌性腹水者不宜作此治療。2．自身腹水濃縮回輸將腹水盡可能多的抽到無菌輸液器，經特殊313．經頸靜脈肝內門體分流術

術后門脈壓力下降，服利尿劑容易控制腹水。僅用于排放腹水治療無效的難治性腹水、肝性胸水和功能性腎功能不全的病例。這種分流術本身可致肝功能進一步損害