彌散性血管內凝血DisseminatedIntravascularCoagulation

DIC貴陽醫學院醫學檢驗系血液教研室曾小菁彌散性血管內凝血DisseminatedIntravasc1掌握內容:1、DIC的定義、發病機理2、DIC的分期、臨床表現3、DIC的診斷熟悉內容:DIC的實驗室檢查

了解內容:DIC的治療原則掌握內容:1、DIC的定義、發病機理2一、什么是DIC一些致凝血系血小板血小板數病因素統激活聚集減少出血纖維蛋白凝血因子消耗（凝血塊）低血壓微循環障礙栓塞溶血

創傷病理產科感染休克溶血腫瘤一、什么是DIC一些致凝血系3定義

彌散性血管內凝血是指在某些嚴重疾病基礎上，發生微循環內廣泛性纖維蛋白沉積和血小板聚集,并伴有繼發性纖維蛋白溶解亢進的一種臨床綜合征。定義彌散性血管內凝血是指在某些嚴重疾病基礎上，發生4

DIC不是系統疾病，是一種隱匿于血管內呈彌散性的血液凝固現象，是許多疾病發展過程中的臨床綜合征。以微循環中血栓形成及繼發纖溶亢進為主要病理改變，以廣泛出血、微循環衰竭、多臟器損傷為主要臨床表現。多數發病突然，進展快，預后兇險。DIC不是系統疾病，是一種隱匿于血管內呈彌散性的血液凝固現5外凝途逕內凝途逕凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原可溶性穩定性（Ⅰ）纖維蛋白（Ⅰa）纖維蛋白凝血酶原（Ⅱ）ⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶（Ⅱa）ⅩⅢⅩⅢa外凝途逕內凝途逕凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白6二、正常人為什么不出現DIC

1、凝血因子為非激活狀態：如FXII而非XIIa2、血管壁內膜無損傷3、血液為流動狀態4、體內有抗凝與纖溶系統

凝血酶原凝血活酶抗凝血活酶凝血酶抗凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白FDP纖溶酶抗纖溶酶

t-PAPAI

纖溶酶原

二、正常人為什么不出現DIC1、凝血因子為非激活狀態：如7三、在什么情況下發生DIC⒈組織損傷→釋放大量組織因子→入血→通過外凝→DIC如創傷、大手術、燒傷、擠壓傷、病理產科、癌轉移、白血病等。⒉血管內皮損傷→膠原暴露→血小板及XII因子激活→內凝→DIC如細菌、病毒、毒素、乏氧酸中毒、中暑、凍傷、抗原抗體反應等。三、在什么情況下發生DIC⒈組織損傷→釋放大量組織8⒊紅細胞及血小板大量破壞→釋放大量促凝物質（如紅細胞素、PF3、磷脂、ADP、TXB2、

bTG等)→激活凝血→DIC如：急性溶血、溶血性輸血反應、暴發性紫癜、SLE等⒋血流緩慢停滯→

乏氧酸中毒→血管內皮損傷→微血栓形成→DIC如：低血壓時間過久或休克、紫紺型先心病、慢性肺心病、血細胞增多癥、高粘滯血癥等⒊紅細胞及血小板大量破壞→釋放大量促凝物質（9⒌大量抗纖溶藥物（如氨甲苯酸、氨甲環酸等）不適當應用→纖溶系統被過渡抑制→

纖維蛋白沉積無法溶解→血栓形成→DIC⒍單核巨噬細胞系統功能障礙→無法清除促凝物質、內毒素、小凝塊→DIC如：嚴重肝臟病、長期應用糖皮質激素等⒌大量抗纖溶藥物（如氨甲苯酸、氨甲環酸等）10纖溶酶原激肽釋放酶t-PAu-PA內凝系統纖溶酶外凝系統纖溶酶原激活過程?纖溶酶原激肽釋放酶t-PAu-PA內凝系統纖溶酶外凝系統11纖維蛋白(原)降解產物可溶性纖維蛋白穩定性纖維蛋白纖維蛋白原Aα極附屬物Aα極附屬物極附屬物多聚體Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體γ-γ二聚體ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPB

FDPFgDP纖維蛋白(原)降解產物可溶性穩定性纖維Aα極附屬物Aα極附屬12血管內皮損傷組織損傷血細胞大量破壞免疫反應血小板活化啟動凝血系統血小板血栓纖維蛋白血栓繼發性纖溶亢進高凝狀態低凝狀態消耗血小板及凝血因子發病機理血管內皮損傷組織損傷血細胞大量破壞免疫反應血小板活化血小板血13

高凝期消耗性低凝期繼發性纖溶期促凝物質血液凝固性纖溶活力促凝物質14【DIC啟動機理】

（一）內源性凝血系統被激活：

內毒素

抗原抗體復合物

體外循環可直接激活Ⅻ因子外科大手術

血管面異常（血管瘤）

啟動內源性凝血途徑【DIC啟動機理】

15(二）外源性凝血系統被激活：

主要由于組織凝血因子進入血液所致。

見于：

產科意外外科大手術嚴重組織損傷大面積燒傷癌腫播散蛇咬傷血型不合輸血(二）外源性凝血系統被激活：

主要由于組織凝血因子進入血液16臨床上引起:微循環障礙、出血傾向、血栓形成及臟器功能障礙、溶血等一系列臨床表現。

多數DIC病例病情嚴重，發展迅速，如不及時治療，常危及病人生命。彌散性血管內凝血12課件17誘發DIC的疾病嚴重感染創傷及手術病理產科惡性腫瘤休克其他溶血反應重癥肝病誘嚴重感染創傷及手術病理產科惡性腫瘤休克其他溶血反應重癥肝病18易致DIC的基礎疾病：

（一）感染性疾病Corrigan認為：凡敗血癥并發低血壓者，均有合并DIC的可能。重危病毒性肝炎、流行性出血熱、感染性休克、敗血癥、膽道感染、流行性腦脊髓膜炎、重癥結核病、惡性瘧疾、真菌感染等。易致DIC的基礎疾病：

（一）感染性疾病19

易致DIC的基礎疾?。海ǘ┦中g創傷大面積燒傷、肢體擠壓綜合征、膽道手術、器官移植、顱腦手術、麻醉意外。

易致DIC的基礎疾病：（二）手術創傷20

易致DIC的基礎疾?。?/p>

（三）病理產科感染性流產、羊水栓塞、過期妊娠、胎盤率中、嚴重妊娠中毒癥。

易致DIC的基礎疾病：

（三）病理產科21易致DIC的基礎疾?。海ㄋ模盒阅[瘤急性白血?。∕3）、淋巴瘤、胰腺癌、肝癌、前列腺癌、絨癌、腎癌、肺癌、腦腫瘤、血管內皮瘤。

易致DIC的基礎疾病：（四）惡性腫瘤22

易致DIC的基礎疾病：

（五）醫源性疾病藥物（苯妥英鈉、解熱鎮痛藥、抗腫瘤藥、孕激素、某些磺胺及抗生素）、某些生物酶制劑、纖溶抑制劑、血液制品（污染）。

易致DIC的基礎疾病：

（五）醫源性疾病23易致DIC的基礎疾?。海┢渌涡牟〗Y締組織疾病：SLE內分泌疾病易致DIC的基礎疾病：（六）其他24在促發DIC的病因中：

感染25~40%

組織創傷15~17%

腫瘤6~20%

產科意外7~10%

其他疾病15~30%

在促發DIC的病因中：

感染25臨床分型分型慢性型亞急性型急性型臨床分型分慢性型亞急性型急性型26(1)急性型：多見于由敗血癥、羊水栓塞、胎盤早剝離、休克、大手術等病因引起,常在數小時或1—2天內發病，病情急劇，兇險。(2)亞急性型：多因癌腫轉移、死胎儲留、急性白血病等引起，在數天或數周內發病。(3)慢性型：常見于SLE、卵巢囊腫、慢性肝病等的病程中，起病慢，高凝表現明顯，而出血表現較輕，病程可長達數月。

(1)急性型：多見于由敗血癥、羊水栓塞、胎盤早剝離、休克、大27臨床表現出血：84-100%臨出血：84-100%28彌散性血管內凝血12課件29彌散性血管內凝血12課件30血管內皮損傷組織損傷免疫反應促凝物質血小板活化啟動凝血系統血小板血栓纖維蛋白血栓繼發性纖溶亢進高凝狀態低凝狀態消耗血小板及凝血因子發病機理出血血管內皮損傷組織損傷免疫反應促凝物質血小板活化血小板血栓繼發31

①引起出血的原因，不易用原發病及原發病當時的狀態來解釋；

②大部分情況下，突然發生出血傾向；

③出血部位廣泛；④常伴有DIC的其它表現，如休克、栓塞、溶血等；

⑤此種出血傾向，應用常規止血藥如抗纖溶制劑或單純輸血，其療效多不理想，甚至加重，抗DIC治療有效。出血的特點出血的特點32臨床表現出血：84-100%休克：32-66%臨出血：84-100%休克：32-66%33休克及低血壓狀態有時其出現比出血早，主要的臨床癥狀及體征有：1、末梢循環不良，口唇及四肢指（趾）端有不同程度的青紫、厥冷、冷汗。2、神志異常：無力、表情淡漠及反應遲鈍，煩躁不安，譫妄即昏迷。3、循環功能不全：脈細弱而快，血壓為零。4、呼吸衰竭。5、腎功能衰竭，少尿或無尿、尿毒癥。6、其他臟器功能不全。

休克及低血壓狀態有時其出現比出血早，主要的臨床癥狀及體征有：34臨床表現出血：84-100%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性溶血臨出血：84-100%休克：32-66%微血管栓塞微血管病性35微血管病性溶血微血管壁纖維蛋白網血小板血栓微血管病性溶血微血管壁纖維蛋白網血小板血栓36

分期DIC早期（高凝期）：表現為血液凝固性增加，如抽血時易凝。DIC中期（低凝期）：因凝血消耗血小板和血漿凝血因子，引起多發性出血傾向。DIC晚期（繼發纖溶亢進期）：繼發纖溶使出血進一步加重，病情惡化。

診斷

分期DIC早期（高凝期）：表現為血液凝固性增加，如抽血時易37

高凝期消耗性低凝期繼發性纖溶期促凝物質血液凝固性纖溶活力促凝物質38DIC實驗室檢查反映微血管病性溶血的檢查反映消耗性凝血障礙的檢查反映纖溶亢進的檢查DIC實驗室檢查反映微血管病性溶血的檢查反映消耗性凝血障礙39活化的部分凝血活酶時間(APTT)反映消耗性凝血障礙的檢查血小板量和質的改變血漿纖維蛋白原定量Ⅷ：C及ⅧR:Ag測定凝血酶原時間(PT）凝血時間活化的部分凝血活酶時間(APTT)反映消耗性凝血障礙的檢查血40ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白單體（Ⅰ）（Ⅰa）凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PTAPTTⅫaⅢ纖維蛋白原纖維蛋白41反映纖溶亢進的檢查纖維蛋白（原）降解產物(FDP)血漿魚精蛋白副凝試驗(3P)D-二聚體(D-dimer)組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）測定抗凝血酶－Ⅲ（AT－Ⅲ）活性測定反映纖溶亢進的檢查纖維蛋白（原）降解產物(FDP)血漿魚精蛋42反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細胞增多（正常<0.2%,DIC時>2%）反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細胞增多43彌散性血管內凝血12課件44彌散性血管內凝血12課件451）多發出血傾向2）難以原發病解釋的微循環衰竭或休克3）多發性微血管栓塞的癥狀和體征4）抗凝治療有效診斷依據1.存在易引起DIC的基礎疾病2.兩項以上的臨床表現3.實驗室指標：同時三項以上1）多發出血傾向診斷依據1.存在易引起DIC的基礎疾病2.兩46實驗室指標：同時三項以上1）血小板下降<100×109或進行性下降或兩項以上血小板活化產物升高（β-TG，PF4，GMP-140，TXB2）2）纖維蛋白原下降<1.5g/L或進行進下降3）FDP>20mg/L或D-二聚體升高或3P試驗陽性4）PT縮短或延長3秒以上或呈動態變化APTT縮短或延長10秒以上或呈動態變化實驗室指標：同時三項以上1）血小板下降<100×109或進行47實驗室指標：同時三項以上5）纖溶酶原含量或活性降低6）AT-Ⅲ含量或活性降低（不適用肝?。?）FⅧ：C活性<50%（肝病必需具備）（4）疑難病例有下列一項以上異常實驗室指標：同時三項以上5）纖溶酶原含量或活性降低6）AT-48疑難病例有下列一項以上異常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高，2）血漿TAT或凝血酶原F1+2水平升高3）血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復合物升高4）血(尿)纖維蛋白肽A水平升高疑難病例有下列一項以上異常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高49鑒別診斷血小板計數減少正常正?；驕p少PT延長輕度延長延長紅細胞形態破碎紅細胞正常正常AT-Ⅲ活性減低正常減低鑒別點DIC原發性纖維蛋白肝病溶解亢進癥3P試驗陽性陰性陰性FPA升高正常正常D-二聚體升高正常正常鑒別診斷血小板計數減少正常50

在基層醫院及緊急情況下DI