類風濕性關節炎

（RheumatoidArithritis,RA)9/14/20231類風濕性關節炎

（RheumatoidArithritis教學大綱要求：1、掌握臨床表現，實驗室檢查，診斷及治療原則；2、熟悉基本的病理改變；3、了解病因及發病機制。9/14/20232教學大綱要求：8/4/20232一、定義及發病情況：RA是一種累及周圍關節為主的全身性自身免疫性疾病。其特征：對稱性、周圍多個關節慢性炎性病變。臨床表現：關節疼痛、腫脹、功能下降，本病呈慢性經過，病變增劇和緩解反復交替進行。發病年齡：80%發病于30-50歲，也見于兒童。女性發病率比男性高2～3倍。患病率：0.32-0.36%。歐美白人：1%。9/14/20233一、定義及發病情況：RA是一種累及周圍關節為主的全身性自身免二、病因（一）感染因子：病毒改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達支原體活化B細胞細菌(超抗原)活化T細胞細胞因子感染因子的某些成份和人體自身抗原通過分子模擬

自身免疫性反應

9/14/20234二、病因（一）感染因子：8/4/20234(二）遺傳傾向：1、流病學調查RA有家族性2、同卵雙胎中RA的發病率為15%；3、RA有易感基因：HLA-DR、DQ、T細胞受體基因、TNF基因、性別基因、球蛋白基因等9/14/20235(二）遺傳傾向：8/4/20235三、發病機制Ag(消化、濃縮）＋MHC-ⅡT細胞的受體識別輔助性T細胞活化細胞因子：IL-2IFN-γ

B細胞活化TNFαIL-1IL-6IL-8RF和其他抗體破壞關節滑膜慢性CRP軟骨和骨炎癥ESR與Ig形成免疫復合物，經補體激活誘發炎癥Fas和Fas配體滑膜細胞凋亡RA滑膜炎免疫反應持續。9/14/20236三、發病機制Ag(消化、濃縮）＋MHC-ⅡT細胞的受體識別四、病理（一）滑膜炎是RA基本病理改變。急性期：表現為滲出性和細胞浸潤性，滑膜下層有小血管擴張，內皮細胞腫脹、細胞間隙的增大，間質有水腫和中性粒細胞浸潤。慢性期：滑膜肥厚，形成許多絨毛（血管翳）樣突起，突向關節腔內或侵入到軟骨和軟骨下骨質。血管新生和纖維組織形成。（二）血管炎

可發生于關節外任何組織。主要累及中、小動脈和靜脈，表現為：管壁有淋巴細胞浸潤、纖維素沉著，內膜增生導致血管腔的狹窄或堵塞。9/14/20237四、病理（一）滑膜炎是RA基本病理改變。8/4/20237五、臨床表現

常以緩慢起病，出現明顯癥狀前數周可以有低熱、乏力、全身不適、體重下降等，以后出現明顯的關節表現。少數則有較急劇的起病。（一）關節表現：1、晨僵：95%，時間，與病情活動有關。2、痛與壓痛：早，對稱，次序。3、關節腫：關節腔積液和關節周圍軟組織炎癥，對稱，梭形。4、關節畸形：晚期，5、頸椎，肩、髖關節和顳頜關節均可受累。9/14/20238五、臨床表現常以緩慢起病，出現明顯癥狀前數周可以有低熱、6、關節功能障礙，分四級：Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作；Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業工作，但參加其他項目活動受限；Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業工作或其他項目活動受限；Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。9/14/202396、關節功能障礙，分四級：8/4/20239RA關節炎的特點：主要累及小關節；對稱性；慢性反復發作；個體間病情發展和轉歸差異大；9/14/202310RA關節炎的特點：8/4/202310（二）關節外表現1、類風濕結節：出現率20－30%，部位，對稱分布，與疾病活動有關。2、類風濕血管炎：任何部位。3、肺：肺間質病變，結節樣改變，胸膜炎。4、其他臟器：心包、胃腸道，腎（淀粉樣變性），神經系統（脊髓受壓，腕管綜合癥），血液系統（貧血，Felty綜合癥）。5、干燥綜合征：發生率30－40%。9/14/202311（二）關節外表現1、類風濕結節：出現率20－30%，部位，對六、輔助檢查（一）血象：（二）ESR（三）CRP（四）自身抗體：9/14/202312六、輔助檢查（一）血象：8/4/2023121、類風濕因子(RF)乳膠凝集試驗：IgM-RFELISA法：IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF

1)單獨檢測IgM-RF靈敏度為66.7%,同時檢測三種抗體靈敏度為84.2%。2)IgG-RF出現最早，在確診的RA中濃度最高，陽性率達77.7%；對IgG-RF陽性的“正常人”應注意隨訪。3)三種抗體同時陽性在X線I期患者陽性為25.7%，II期為70%，Ⅲ、Ⅳ期為100%。4)IgM-RF、IgA-RF與骨侵蝕關系密切，X線分期越晚，其滴度越高。9/14/2023131、類風濕因子(RF)8/4/2023132、其他自身抗體：

抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）、抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP）上述抗體均有利于RA的早期診斷，尤其對于不典型RA。敏感性不如RF，特異性均高于RF。9/14/2023142、其他自身抗體：8/4/202314抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）的特點：

2000年,Schellekens首次合成由21個氨基酸殘基組成、含瓜氨酸的環肽(CCP),并以此為抗原,用ELISA方法檢測RA患者血清中的抗CCP抗體,取得了滿意結果。用ELISA法檢測抗CCP抗體，敏感性46.6%-50%特異性90%-96.6%研究發現抗CCP抗體與早期RA強相關(ｐ=0.004)，故抗CCP抗體可應用于ＲＡ早期診斷。但與年齡、性別方面無相關性。9/14/202315抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）的特點：8/4/202315（五）免疫復合物和補體。（六）關節滑液：量增加，細胞數，粘度差，糖含量低。（七）影像檢查：9/14/202316（五）免疫復合物和補體。8/4/2023161、關節X線分期：Ⅰ期：有關節周圍軟組織腫脹陰影，關節端有骨質疏松。Ⅱ期：關節間隙因軟骨的破壞而變得狹窄。Ⅲ期：關節面出現蟲鑿樣改變。Ⅳ期：關節半脫位和關節破壞后的纖維性和骨性強直。缺點：有組織重疊影，早期病變難以發現。9/14/2023171、關節X線分期：8/4/2023172、CT檢查：

CT雖然能較平片更清楚地顯示骨結構，對軟組織的分辨率有所提高，但仍然無法清晰地顯示關節軟骨和滑膜。

9/14/2023182、CT檢查：8/4/2023183、核磁共振（MRI）：

MRI能直接清晰地顯示關節軟骨、滑膜、肌腱和韌帶等結構，并能早期發現關節腔積液、滑膜炎癥增生、血管翳形成、關節軟骨破壞等RA的病理改變。同時MRI能進行多層面多角度成像，還能利用計算機軟件對圖像和數據進行后處理重建和統計分析，對RA的診斷與鑒別診斷有重要意義。目前許多國家已將MRI成像技術應用于RA的臨床診斷和療效評估。（八）類風濕結節的活檢：有助診斷。9/14/2023193、核磁共振（MRI）：8/4/202319七、診斷與鑒別診斷美國風濕病學會1987年診斷標準：1、晨僵每天持續至少1小時，病程至少6周；2、有3個或3個以上的關節腫，至少6周；3、腕、掌指、近指關節腫至少6周；4、對稱性關節腫至少6周；5、有皮下結節；6、手X線改變，至少有骨質疏松和關節間隙變狹窄；7、血清RF含量升高（滴度＞1：32）。

7項中符合4項即可診斷。9/14/202320七、診斷與鑒別診斷美國風濕病學會1987年診斷標準：8/4/鑒別診斷：1、強直性脊柱炎2、銀屑病性關節炎3、骨關節炎4、系統性紅斑狼瘡5、其他病因的關節炎（風濕熱的關節炎、腸道感染或結核感染的反應性關節炎）9/14/202321鑒別診斷：8/4/202321八、治療目的：減輕關節腫痛和關節外癥狀（如發熱）；控制關節炎的發展，防止和減少關節的破壞，保持受累關節功能；促進已破壞的關節骨的修復。9/14/202322八、治療目的：8/4/202322（一）一般治療：急性期：休息，關節制動；恢復期：關節鍛練，理療；急性期、發熱及內臟受累者需要臥床休息。9/14/202323（一）一般治療：8/4/202323（二）藥物治療1、非甾類抗炎藥物(NSAIDs)

是一組具有鎮痛消腫、改善關節炎癥狀的藥物。但不能改善病情。NSAID可分為丙酸類、乙酸類、昔康類、吡唑酮類和昔布類。目前根據其作用于COX的程度不同進行分類。9/14/202324（二）藥物治療8/4/202324Cox抑制劑分類法：1、COX－1特異性：（只作用于COX-1，對COX-2無作用）

阿斯匹林

2、COX非特異性：（對COX－1和COX－2的抑制無差異）

吲哚美辛（消炎痛）25mg-50mgtid

布洛芬0.2-0.4tid

芬必得（布洛芬緩釋片）0.3Bid

萘普生0.25-0.5tid

雙氯酚酸類：

英太青（雙氯酚酸鈉緩釋片）50mgBid

扶他林（雙氯酚酸鈉緩釋片）75mgqd

奧貝（雙氯酚酸鈉緩釋片）100mgqd9/14/202325Cox抑制劑分類法：8/4/2023253、選擇性COX－2抑制劑：（對COX－2的抑制作用明顯高于COX－1）美洛昔康（莫可比）7.5mgBid依托度酸（羅丁）1片（含依托度酸400mg）qd萘丁美酮（瑞力芬）0.5bid

4、COX-2特異性抑制劑：

（即使在大劑量也不對COX－1起作用）塞來昔布（西樂葆）0.2bid羅非昔布（萬絡）12.5-25mgqd

9/14/2023263、選擇性COX－2抑制劑：8/4/202326使用NASID的注意點：1、至少服用2周才能判斷療效；2、不宜2種藥物同時使用。9/14/202327使用NASID的注意點：8/4/2023272、改變病情藥物9/14/2023282、改變病情藥物8/4/2023283、糖皮質激素：

該藥的抗炎作用最強，可使關節癥狀得到迅速緩解，改善關節功能，但不能根治，停藥后會復發，且副作用大。9/14/2023293、糖皮質激素：8/4/202329近年來國外大多數學者對皮質激素治療RA的看法：

1、小劑量強的松治療RA一般不超過10-15mg/d，多采用5mgBid，主要是在其他方法無效時應用。2、小劑量強的松具有延緩RA患者骨侵蝕的作用。3、在使用時每天加用800-1000mg鈣和400-800U的維生素D。4、療程一般不超過6月。長期使用不僅可使骨密度下降，而且有骨強度和結構改變的危險。9/14/202330近年來國外大多數學者對皮質激素治療RA的看法：8/4/202（三）手術治療：根據RA的不同時期可采用不同的手術治療：急性期：在關節炎癥控制后可采用滑膜切除術，術后最好同時用DMARD。晚期：患者可根據不同情況選擇關節周圍攣縮組織的松解、截骨矯形、關節成形、關節融合及關節置換術。9/14/202331（三）手術治療：8/4/202331九、預后

10%患者在短期發作后可以自選緩解，不留后遺癥。15%在短時間內就進入關節和骨的明顯破壞。大多數呈復發和緩解交替過程，并出現輕重不等的關節畸形和功能受損。治療早晚及方案是否合理對預后有一定的影響。

死亡原因：內臟血管炎，感染和淀粉樣變性。9/14/202332九、預后10%患者在短期發作后可以自選緩解，不留超抗原：

超抗原（SAg)是能夠特異性活化大量T細胞的細胞、病毒蛋白質。它與經典的蛋白質抗原不同，不需要抗原遞呈細胞吞噬處理成為具有免疫優勢的小分子肽抗原，而是以完整的蛋白質或部分降解的蛋白質分子形式激活T細胞。此外，SAg還可以通過多種機制多克隆激活B細