抗菌藥物在腹腔感染中的應用抗菌藥物特別是抗生素的應用，提高了許多疾病的治療效果。在外科范疇內，抗菌藥物在預防、控制和治療外科感染中有顯著的作用，它能提高手術的安全性，減少手術并發癥和使有些手術擴大范圍成為可能。2020/11/32然而，隨著抗菌藥物的廣泛應用，也出現了過分依賴抗菌藥物，忽視外科治療基本原則的錯誤傾向，甚至發生濫用抗菌藥物的現象。2020/11/33實踐證明，抗菌藥物的應用，并不能代替外科治療的基本原則，如嚴格的無菌技術，徹底的清創，膿腫的及時切開引流和增加全身抵抗力等。抗菌藥物不能完全消滅人體內的細菌，而在治療感染的過程中，還會因為殺滅了對抗菌藥物敏感的細菌后引起耐藥細菌的繁殖，導致更為棘手的二重感染。2020/11/34因此，必須熟悉常用抗菌藥物的性能，掌握應用抗菌藥物的適應癥和預防可能發生的不良反應，才能合理使用抗菌藥物，使其能在治療感染中發揮良好的作用。2020/11/35

腹腔感染是外科常見病與多發病。使用抗菌藥物是僅次于手術的重要治療措施。臨床醫生在治療腹腔感染時,應結合腹腔感染的病因、類型、嚴重程度和抗感染藥物的藥效學和藥代動力學特點,合理選擇藥物,制定用藥方案。2020/11/36一、腹腔感染的分類和評估2020/11/37腹腔感染表現為腹膜炎和/或腹腔膿腫。腹膜炎從不同角度可分為局限性腹膜炎和彌漫性腹膜炎,原發性腹膜炎和繼發性腹膜炎,社區獲得性腹膜炎和醫院獲得性腹膜炎。2020/11/38在某些患者,尤其是一般情況較差、伴有免疫抑制或已有臟器功能障礙的患者,腹膜炎經規范治療后腹腔感染持續存在,或緩解后又反復發作,形成臨床上特別難處理的頑固性腹腔感染,被稱為第三型腹膜炎,通常表現為腹部范圍不定的蜂窩織炎和多發膿腫。2020/11/39

按嚴重程度,腹腔感染可以分為:(1)輕度感染:腹膜炎較局限,發病在12h以內;(2)中度感染:彌漫性腹膜炎,發病12～48h,有一般的膿毒癥狀;(3)重度感染:彌漫性腹膜炎,發病>48h,有明顯膿毒癥狀和/或合并有器官功能障礙。亦可用APACHEⅡ評價腹腔感染的程度。2020/11/310二、腹腔感染的常見病原菌2020/11/3111.原發性腹膜炎:90%以上是由單一細菌引起。最常見的致病菌是革蘭陰性桿菌,以大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌和腸桿菌屬為代表的腸道桿菌科細菌占60%以上,還有少量假單胞菌屬;其次是肺炎鏈球菌占15%;厭氧菌少見,不到1%～5%。多種細菌混合感染不到10%。2020/11/3122.繼發性腹膜炎:多由空腔臟器穿孔或壞死(跨壁感染)或細菌在腹腔內接種引起。在上消化道以腸道桿菌科細菌為主,非發酵菌如銅綠假單胞菌和不動桿菌也不少見;此外是腸球菌等革蘭陽性球菌;厭氧菌的參與并不突出。2020/11/313下消化道穿孔或破裂,細菌污染要嚴重得多,有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)參與的混合感染機會很大。需氧菌主要引起急性炎癥和全身膿毒癥狀;厭氧菌則主要在后期引起膿腫形成。2020/11/314最常出現的前5位G-桿菌排名表00年01020304綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌大腸桿菌綠膿桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌不動桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌陰溝桿菌不動桿菌克雷伯桿菌不動桿菌不動桿菌不動桿菌陰溝桿菌腸桿菌屬2020/11/3153.長期腹膜透析所致腹膜炎:也是一種繼發性腹膜炎,但感染大多是外源性的。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌多見,革蘭陰性腸道桿菌只占10%,銅綠假單胞菌占6%～8%。約有20%病例培養陰性。2020/11/3164.第三型腹膜炎:致病菌多為耐藥菌。常交替培養出多種細菌,包括腹腔感染時不大常見的細菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。2020/11/3175.膿腔膿腫:細菌大都來自腹腔的病變器官。在膈下和上腹部,基本上是腸道桿菌;在下腹部和盆腔,主要是厭氧脆弱類桿菌和需氧腸道桿菌,也有其他類桿菌和梭狀芽胞桿菌。2020/11/318三、抗菌藥物的初始選擇2020/11/319

在治療開始之前,應盡可能收集膿液、穿刺液等標本作細菌涂片染色、培養和藥物敏感試驗,然后根據感染的部位和性質,對病原菌及其耐藥狀況的估計,選擇適當藥物開始經驗性治療。為保證藥物的有效濃度,應靜脈滴注給藥。2020/11/3201.自發性細菌性腹膜炎:首選第三代頭孢菌素,如頭孢曲松、頭孢噻肟。其他選擇有氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。療程約2周,否則容易復發。氨基糖苷類抗生素可增加慢性肝病病人的腎毒性,應避免使用。2020/11/3212.繼發性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部為主的腹膜炎,主要須控制革蘭陰性需氧桿菌。下消化道穿孔或以下腹、盆腔為主的腹膜炎,必須同時覆蓋革蘭陰性需氧桿菌和厭氧桿菌。2020/11/322能覆蓋腸道桿菌科細菌的藥物很多,包括廣譜青霉素、第二、三代頭孢菌素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。專門針對厭氧菌的藥物有甲硝唑和克林霉素,但不能單獨使用。2020/11/323能同時覆蓋革蘭陰性需氧桿菌和厭氧桿菌的藥物有氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢西丁、頭孢美唑、亞胺培南、美洛培南等。2020/11/324對輕~中度或社區獲得性腹膜炎,可選用添加β-內酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素;或環丙沙星加甲硝唑;或第三代頭孢菌素,加用或不加用甲硝唑。2020/11/325對重癥腹膜炎,可使用第四代頭孢菌素(頭孢吡肟)加甲硝唑;或用碳青霉烯類(亞胺培南,美洛培南)。對青霉素過敏者,可使用氨曲南或環丙沙星,加甲硝唑或克林霉素。2020/11/326繼發性腹膜炎一般是多種細菌感染,第三型腹膜炎的細菌譜尤其復雜多變,因此常須聯合用藥。對于危及患者生命的重度腹腔感染,抗菌藥物初始治療必須有足夠的力度,力爭迅速扭轉局面,不可循一定之規逐步升級,以免貽誤救治時機。2020/11/327首選方案：加酶抑制劑的抗生素，如頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦等如有生命危險考慮亞胺培南或美洛培南次選方案：注射用頭孢三代+甲硝唑/克林霉素，或氨曲南+克林霉素或氨芐青霉素+慶大霉素+-甲硝唑2020/11/328頭孢哌酮鈉/舒巴坦（Sulperazon）舒巴坦(SBT)是1978年開發成功的β內酰胺酶抑制劑。青霉烷酸的鹵代衍生物，半合成β內酰胺酶抑制劑。一種競爭性的不可逆的，自殺性β內酰胺酶抑制劑。抑制頭胞菌素酶的作用比棒酸強。人血清和尿中極穩定，清除半衰期超過100h。2020/11/329青霉素類和頭孢菌素類與舒巴坦合用能產生協同作用。本身也是一種β內酰胺類藥物。對腦膜炎雙球菌、不動桿菌、洋蔥假單胞菌、銅綠假單胞菌均有抗菌活性。組織間液和腹膜分泌液中的舒巴坦濃度與血藥濃度相當。2020/11/3303.腹膜透析引起的腹膜炎:首選萬古霉素或去甲萬古霉素,與三代頭孢聯用。用藥前應收集200～400ml從腹腔引出的透析液,離心后注入血培養瓶作細菌養。若培養出多種革蘭陰性桿菌,應拔除透析管。2020/11/3314.腹腔膿腫:必須充分引流(切開或穿刺抽吸置管),根據膿液涂片染色和培養結果選用敏感藥物。2020/11/332頭孢曲松是國際權威組織推薦作為腹腔感染治療的重要選擇.2020/11/333

頭孢曲松在普外科的總體優勢一天一次術中唯一不用追加劑量的抗生素有效降低手術中的肺部和泌尿道的感染抗菌譜合適（除腸球菌和厭氧菌外）組織穿透力強在腹腔沾染手術治療和預防具有顯著優勢。副作用小，對肝腎功能不全的病人，安全性高2020/11/334兩組不同抗菌藥物感染并發癥的比較

組別

手術部位感染切口感染腹腔感染切口+腹腔感染合計頭孢曲松組

1102(1.31%)（n=153）

頭孢呋辛組

72110(6.58%)*

(n=152)

*與頭孢曲松組比，p=0.01792020/11/335四、抗菌藥物的針對性應用2020/11/336獲得培養和藥敏結果后,應重新審視原有用藥方案,應堅持臨床為主的原則。如果原有治療有效,即便與檢驗結果不符,也不要輕易更改。如果病情嚴重,穩妥起見,可在原方案基礎上加用一種藥敏報告為敏感的抗菌藥。如果原有治療效果不好,則必須考慮調整方案。2020/11/337在進行目標性治療時,決不能簡單地按照細菌培養和藥敏試驗結果對號入座,而應結合病情和患者特點綜合分析,慎重選擇。2020/11/338遇到克雷伯桿菌和大腸桿菌對部分三代頭孢及氨曲南耐藥,要想到細菌可能產生超廣譜酶(ESBL),避免再使用三代頭孢,可改用添加β-內酰胺酶抑制劑的β-內酰胺類、氨基糖苷類或碳青霉烯類。2020/11/339遇到陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌等對全部三代頭孢及頭孢西丁或頭孢美唑耐藥,要想到細菌可能高產AmpC酶,應放棄使用青霉素類和頭孢菌素類,也不用添加β-內酰胺酶抑制劑的混合制劑,可用四代頭孢或碳青霉烯。2020/11/340要抓住重點,對培養出來的多種細菌,無須也不可能一一顧及。例如從消化道穿孔繼發腹膜炎病例培養出腸球菌,并不能說明它是主要病原菌。只有當主要針對革蘭陰性桿菌的藥物治療效果不佳而且多次培養出腸球菌時,才需要對其進行針對性治療。2020/11/341五、抗菌治療中的觀察和調整2020/11/342實施某個治療方案后一般應觀察3天,才能對其效果做出可靠的評價,在此之前不宜頻繁更動。治療反應不好時,應根據下述可能的原因采取對策。2020/11/3431.藥物未能覆蓋主要病原菌:應反復進行細菌培養和藥物敏感試驗,并考慮改用抗菌譜更廣(如覆蓋厭氧菌、假單胞菌)的藥物。2020/11/3442.抗菌力度不夠:原來單獨使用β-內酰胺類抗生素的,可以加用氨基糖苷類抗生素。原來已經聯合使用此二類抗生素的,可以增加β-內酰胺類的給藥次數(而不是增加每次劑量),或者加大氨基糖苷類的總劑量(無禁忌時)。2020/11/345原來已聯合使用上述二類藥物且劑量已經夠大時,應放棄原有方案,另選新方案,如改用氟喹諾酮類,或用碳青霉烯類。2020/11/3463.胰源性腹腔感染使用了不能通過或很少通過血胰屏障的藥物:應另選能有效進入胰腺組織的藥物如頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南、環丙沙星、亞胺培南等。2020/11/3474.出現深部真菌感染:要積極尋找診斷線索。必要時行抗真菌經驗治療。2020/11/3485.存在必須手術的外科情況:應及早發現,及早處理。2020/11/349六、停藥標準和時機2020/11/350抗菌藥物的療程取決于原有的疾病、感染的嚴重程度,感染源經外科處理是否已經消除或有效控制,以及病人對抗菌藥物的反應。對于無并發癥的腹膜炎病人,若感染源已得到有效控制,抗菌藥物的使用時間一般為5～7天。2020/11/351對伴有并發癥的持續腹腔感染和免疫抑制病人的腹腔感染,不斷積極及時發現和治療新的腹腔內外感染源非常重要。抗菌藥物治療往往需要較長時間。2020/11/352有些患者表現持續的輕度炎癥征象但并無明確的感染灶,此時繼續使用廣譜抗菌藥物弊多利少,可在嚴密監護下減少或停用抗菌藥物,以決定下一步治療措施。2020/11/353