混合性焦慮抑郁障礙——在ICD-10和DSM-IV中的定義RasmusFog摘要：在臨床上，常常可見許多患者抑郁癥和焦慮癥的癥狀共存。相比那些只患有焦慮癥或抑郁癥的患者，這些病人一般都有較大的慢性化傾向及較大的社會功能與工作上的損害。而且，他們的自殺率較高、預后較差。在許多診斷系統如ICD-10和DSM-IV中，混合性焦慮抑郁障礙（MADD）被界定為與自主神經癥狀相關的焦慮和抑郁癥狀的混合性障礙。目前，我們已在生物學方面對焦慮癥和抑郁癥有了較深的認識。這兩種疾病在三種主要的神經遞質（多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺）發生了改變。這就意味著采用一種低劑量精神抑制藥（如氟哌噻噸）和一種低劑量三環類抗抑郁藥（如美利曲辛的聯合用藥治療將會有效，且副作用很低。黛力新正是這樣一種合劑，在幾項研究中顯示，對MADD的療效非常顯著。對于一些患者，這些癥狀可能有慢性化傾向，意味著他們將需要長期治療。因此這些患者的治療用藥將非常強調其副作用低的重要性。關鍵詞：混合性焦慮抑郁障礙，抑郁障礙、抑郁、焦慮前言在臨床上，常常可見許多患者抑郁癥和焦慮癥的癥狀共存。相比那些只患有焦慮癥或抑郁癥的患者，這些病人一般都有較多的慢性病史及較大的社會功能與工作上的損害。而且，他們的自殺率較高、預后較差。在許多診斷系統如ICD-10和DSM-IV中，混合性焦慮抑郁障礙（MADD）被界定為與自主神經癥狀相關的焦慮和抑郁癥狀的混合性障礙。這種疾病在世界各地給許多病人帶來沉重的包袱。在臨床上，許多患者抑郁癥和焦慮癥的癥狀常常共存。這在幾項調查研究中已被證明，下面將提及幾個例子。共病性研究在美國，1991年發表的國家精神衛生流行病學聚集地區研究口］發現，一生中某個時間有過抑郁發作的人群中有70%也有其它精神障礙病史。這項研究也表明抑郁發作常常與其他精神障礙合并發生。最近發表的從1996年開始進行的美國全國共病性調查⑵也發現很高的共病發生率：生命中有過抑郁發作的人群中有58%也患有焦慮障礙，74%有一種或更多共病性障礙，32%有3種或更多共病性障礙。其它許多癥狀共病學研究也顯示出類似的高發生率,Bakish和他的同事們在最近發表的關于混合性焦慮抑郁障礙的綜述論文［3］中總結：“因此，可以認為共病性是一種規律而不是例外。”有充足的證據表明，相比單獨發病，焦慮抑郁共患的患者顯示出更全面的精神病學基礎和更大的慢性化傾向，更大的社會功能和工作上的損害，有更高的統計意義上的自殺可能性和更差的預后。很明顯，這將需要準確的診斷和適當的治療。有不同的方法將患者的這種焦慮和抑郁癥狀交互作用概念化。焦慮和抑郁可以被視為孤立的疾病，其在診斷、預后和治療均有區別，或者我們可以把焦慮抑郁癥狀共存當作一種單獨的疾病。ICD-10和DSM-IV的定義ICD-10診斷指南⑷介紹混合性焦慮抑郁診斷類別，也即MADD，患者同時具有焦慮和抑郁的癥狀°ICD-10將MADD定義為一種焦慮和抑郁癥狀同等重要的疾病，至少有幾種相關自主神經癥狀如顫抖、心悸、口干、胃部攪動感等。ICD-10提到這種混合癥狀的病人多見于初級保健機構，而更多的病例則存在于一般人群中，大部分人終生都不會就診于醫院或精神科。與ICD-10一致，DSM-IV［5］附錄將MADD定義為一種臨床綜合征，其特征是焦慮和抑郁癥狀同時出現，但兩組癥狀分別考慮時均不足以符合相應的診斷。根據DSM-IV，下列癥狀至少出現4項，且伴隨煩擾心境至少一個月：注意困難睡眠不寧易疲之易激惹焦躁不安易感動流淚缺乏動力興趣缺乏絕望自尊性低通過流行病學調查，專家們一致同意焦慮和抑郁混合癥狀的發生確實很頻繁。此外，在初級保健機構看病的具有混合性焦慮抑郁癥狀的患者有些并不能達到診斷要求。不過，這些患者有明顯的社會功能和工作上的損害經歷。治療焦慮抑郁癥狀共病的患者時，臨床醫生應該考慮到病程可能是自然慢性化過程，治療可能是長期的。挑戰他們的是如何找到一種治療藥物，該藥物易于掌握，且耐受性好，便于長期治療。在這次論壇中，我們向專家們了解到，黛力新就是這樣一種藥物。黛力新很適合用于治療這些混合性焦慮抑郁障礙患者，因為黛力新具有以下特點：療效佳起效快耐受性好，無副作用高順應性無鎮靜作用無成癮或耐藥性為了幫助醫生很好地診斷這些病人，表1中制定了MADD量表。我們愿意對該草案進行討論，該草案可能需要進行一些修改。但該量表被認為對日常臨床工作非常有用。MADD的大腦機制目前，我們已在生物學方面對焦慮癥和抑郁癥有了較深的認識。這兩種疾病在三種主要的神經遞質(多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺)發生了改變。這就意味著采用一種低劑量精神抑制藥(如氟哌噻噸)和一種低劑量三環類抗抑郁藥(如美利曲辛)的聯合用藥治療將會有效，且副作用很低。黛力新正是這樣一種合劑，在幾項研究中顯示，對MADD的療效非常顯著。對于一些患者，這些癥狀可能有慢性化傾向，意味著他們將需要長期治療。因此這些患者的治療用藥將非常強調其副作用低的重要性。結論混合性焦慮抑郁障礙比以往所料的發病率要高得多，特別在初級保健機構，且許多病例根本就沒有得到診斷。因此，為了識別和治療MADD，還需要更進一步的努力。表1：混合性焦慮抑郁障礙(曲。)量表（適用于ICD-10和DSM-IV，制定者：AndersenJN和FogR）MADD量表是(持續性)是(復發性)否A.煩擾心境(至少1個月)□□□B.伴隨以下癥狀至少4項(至少1個月)(1)注意困難或頭腦一片空白□□□(2)睡眠不寧(入睡困難或入睡不深)□□□(3)疲乏無力□□□(4)易激惹□□□(5)焦躁不安□□□(6)易感動流淚□□□(7)缺乏動力□1~1□1~1□1~1(8)興趣缺乏□□□□□□(9)絕望□□□(10) 自尊性低C.明顯的不幸生活事件或社會、工作或其他重要方□□□面功能的損害。.自主神經癥狀(1)顫抖□□□(2)心悸□□□(3)口干□□□(4)胃攪動感□□□(5)其它： □□□評價：這些癥狀應該不是由于對某些物質(即：濫用藥物、治療藥物)或一般的醫療條件的直接生理效應。診斷標準通常不應適用其它焦慮或心境障礙。這些癥狀也不應該被其他精神障礙更好地解釋。ICD-10提到“有這類相對較輕的混合癥狀的病人多見于初級保健機構，而更多的病例則存在于一般人群中，大部分人終生都不會就診于醫院或精神科”。參考文獻RobinsLN,LockeBZ,RegierDA.AnoverviewofpsychiatricdisordersinAmerica.In:RobinsLN,RegierDA,eds.PsychiatricDisordersinAmerica:TheEpidemiologicCatchmentAreaStudy.NewYork.FreePress1991:328-336.KesslerRC,NelsonCB,McGonagleKA,etal.ComorbidityofDSM-III-Rmajordepressiveinthegeneralpopulation:resultsfromtheUSnationalcomorbiditysurvey.BrJPsychiatry1996;168(suppl.30):17-30.BakishD,HabibR,HooperCL.Mixedanxietyandepression.CNSDrugs1998;4:271-280.InternationalClassificationofDiseases.TheICD-10ClassificationcMentalandBehaviouralDisorders.ClinicalDescriptionsandDiagnosticGuidelines.Genava:WorldHe