抗菌藥物的合理應用與管理藥劑科抗菌藥物的合理應用與管理藥劑科一、抗菌藥物基本知識222抗菌藥物的基本概念

抗感染藥物抗微生物藥抗寄生蟲病藥

抗菌藥物抗病毒藥物

抗生素合成抗菌藥抗菌抗生素抗腫瘤抗生素3抗菌藥物的基本概念3抗菌藥物基本知識抗菌藥物的概念抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物及具有抗菌作用的中藥制劑。4抗菌藥物基本知識抗菌藥物的概念44抗菌藥物基本知識抗菌藥物的分類按化學結構分類b-內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環類）氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星等）大環內酯類（阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素等）喹諾酮類（諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等）四環素類林可酰胺類（克林霉素、林可霉素）糖肽類噁唑烷酮類硝基咪唑類（甲硝唑、奧硝唑等）5抗菌藥物基本知識抗菌藥物的分類55青霉素類的分類窄譜青霉素：青霉素和芐星青霉素耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林廣譜青霉素：包括氨芐青霉素（氨芐青霉素和羥氨芐青霉素、阿莫西林等）抗假單胞菌青霉素：羧芐青霉素、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林6青霉素類的分類窄譜青霉素：青霉素和芐星青霉素66青霉素類的特點1、繁殖期殺菌劑，作用強、毒性低。2、作用機制：抑制細菌細胞壁的合成，人的細胞無細胞壁，對人類的毒副反應小。3、時間依賴性殺菌劑，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過MIC的時間，而與藥物峰濃度關系不大．該組藥物應用原則是縮短用藥間隔、減少每次用量、使血藥濃度在24h有60％時間超過MIC．7青霉素類的特點1、繁殖期殺菌劑，作用強、毒性低。77青霉素類1、該類藥物生物半衰期短（0~1.5h），需要多次給藥。2、過敏反應是其主要不良反應。皮疹多見，用前作皮試，其遲發型過敏反應常常是醫療糾紛的誘因。3、性質不穩定，應現配現用，并單獨使用。4、天然青霉素主要用于革蘭氏陽性菌和陰性球菌，對革蘭氏陰性菌多數無效，易產生耐藥性。5、半合成青霉素中耐酶青霉素如甲氧西林、氟氯西林等對葡萄球菌有效。6、半合成廣譜青霉素如氨芐西林、阿莫西林等對腸球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌有效。7、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林對銅綠假單胞菌有效8青霉素類1、該類藥物生物半衰期短（0~1.5h），需要多次給8頭孢菌素類的特點及合理應用

1、頭孢菌素類為殺菌劑2、抑制細菌細胞壁合成

3、頭孢菌素對β—內酰胺酶穩定性比青霉素類高，抗菌譜比青霉素類廣，作用也比青霉素類強

4、按其發明年代的先后和抗菌性能的不同而分為一、二、三、四代9頭孢菌素類的特點及合理應用1、頭孢菌素類為殺菌劑99第一代頭孢菌素的特點1、對G+菌抗菌作用優于第二代與第三代頭孢菌素。2、抗陰性桿菌作用較弱。3、對綠膿桿菌與厭氧菌無效。4、對β-內酰胺酶不穩定；5、第一代：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒10第一代頭孢菌素的特點1、對G+菌抗菌作用優于第二代與第三代10第二代頭孢菌素的特點1、第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴大,抗陰性桿菌活性加強2、對G+菌稍遜于第一代頭孢菌素，而比三代頭孢菌素強3、對厭氧菌有一定作用5、對綠膿桿菌無效6、第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等11第二代頭孢菌素的特點1、第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴11第三代頭孢菌素特點1、廣譜抗菌藥，有強大抗陰性桿菌作用，明顯超過一代與二代頭菌素2、對革蘭氏陽性球菌作用不如一代和某些二代頭孢菌素3、頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用；4、對β-內酰胺酶穩定；5、部分透過血腦屏障；6、第三代：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪等12第三代頭孢菌素特點1、廣譜抗菌藥，有強大抗陰性桿菌作用，明顯12第四代頭孢菌素1、抗菌譜比第三代頭孢菌素更廣，對G+菌的殺菌活性明顯地強于第三代頭孢菌素2、對β內酰胺酶比第三代頭孢菌素更穩定3、對厭氧菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的作用仍不理想第四代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定。13第四代頭孢菌素1、抗菌譜比第三代頭孢菌素更廣，對G+菌的殺菌13141414頭孢菌素類藥物的注意事項

1、防止過敏反應：與青霉素類藥物有交叉過敏現象（10％左右），對頭孢菌素過敏者中90％對青霉素過敏；對青霉素過敏者中5％－10％對頭孢菌素過敏。2、可能引起二重感染，用藥期間出現腹瀉，考慮偽膜性腸炎之可能，須及時停藥，并給予相應的治療。3、注射溶液要現配現用，不能與NaHCO3等堿性液體混裝在一個容器內

15頭孢菌素類藥物的注意事項1、防止過敏反應：與青霉素類藥物有15單環類β內酰胺抗生素氨曲南抗菌譜狹窄，僅對大多數需氧革蘭陰性菌有很強的抗菌活性，對于病原菌未明的嚴重感染，不能排除革蘭陽性菌或厭氧菌混合感染時，聯合應用，不宜單獨用作肺炎的經驗療法不良反應少而輕微，無出血反應、無神經系統反應，也無腎臟毒性，本品與青霉素和頭孢菌素類藥物無交叉過敏反應，二重感染發生率明顯地低于第二～四代頭孢菌素

16單環類β內酰胺抗生素氨曲南1616

碳青霉烯類亞胺培南／西司他丁鈉抗菌譜極廣，抗菌活性極強，對絕大多數酶都穩定主要適用于醫院內獲得性重度耐藥菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌與厭氧菌混合感染者與青霉素和頭孢菌素之間有一定的交叉過敏反應，對β內酰胺類藥物過敏者慎用

老年人、中樞神經系統感染、腎功能不全或伴有其他可誘發癲癇因素的患者慎用.腎功能減退，應調整劑量17碳青霉烯類亞胺培南／西司他丁鈉1717喹諾酮類藥物1、化學合成抗菌藥2、抑制細菌的DNA旋轉酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白質的合成。屬于殺菌劑。3、分三代第一代：抗菌譜窄，口服吸收差，副作用多，已少用。第二代：抗菌譜擴大，對革蘭陰性桿菌有效，用于腸道和泌尿道感染的治療。主要有吡哌酸第三代：抗菌譜廣，體內分布廣泛，組織濃度高；消除半減期長；每日僅需給藥1～2次，使用方便，尤其對革蘭陰性桿菌抗菌活性強，對結核桿菌具有一定抗菌作用，可作為二線抗結核藥物。氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星

18喹諾酮類藥物1、化學合成抗菌藥1818喹諾酮類藥物1、廣譜，陽性、陰性均有效；2、少見的嚴重毒性，不到1%；3、作用最強的是環丙沙星；4、毒性最小的是左氧氟沙星；5、腸道濃度最高的是諾氟沙星；6、環丙沙星組織濃度高，可部分透過腦脊液，血濃度比左氧氟沙星低。19喹諾酮類藥物1、廣譜，陽性、陰性均有效；1919大環內酯類抗生素1、作用機理：作用于細菌細胞核糖體50S亞單位，阻礙細菌蛋白質的合成2、快效抑菌劑，抗菌譜窄，但比青霉素略廣，主要為G+菌，對G-菌作用較差，易形成耐藥性3、治療支原體和衣原體感染，是治療軍團菌感染的首選藥物4、紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。20大環內酯類抗生素1、作用機理：作用于細菌細胞核糖體50S亞單20大環內酯類抗生素不良反應（1）肝毒性主要表現為膽汁淤積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復。（2）局部刺激不宜肌內注射，靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀(<0．1％)，滴入速度不宜過快。（3）胃腸道反應（4）可抑制茶堿的代謝。聯合應用，可致茶堿中毒，甚至死亡。21大環內酯類抗生素不良反應（1）肝毒性主要表現為膽汁淤積、21

氨基糖苷類抗生素抗菌機理：主要為通過阻止mRNA與核糖體的結合，阻斷敏感菌蛋白質的合成抗菌譜主要G-菌，對多數需氧G-桿菌和少數耐藥的金葡菌有較強的抗菌活性，部分品種對結核分枝桿菌及其它枝桿菌屬也有較好的抗菌活性濃度依賴型抗菌藥物，殺菌作用與藥物的峰濃度有關，具有首次接觸效應和抗生素的后效應，可每日給藥1次

阿米卡星、慶大霉素等22氨基糖苷類抗生素抗菌機理：主要為通過阻止mRNA與核糖體的22氨基糖苷類抗生素變態反應發生率較低：用藥前不必常規作皮試（鏈霉素除外）與β內酰胺類抗生素聯合應用常常獲得協同作用：青霉素和頭孢菌素類作用于細菌細胞壁，使氨基糖苷類易于進入細菌體內，與核糖體結合而發揮其抗菌作用耳、腎毒性較大，對神經肌肉有阻滯作用，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦神經肌肉阻滯23氨基糖苷類抗生素變態反應發生率較低：用藥前不必常規作皮試（鏈23氨基糖苷類抗生素與強利尿藥(如呋塞米等)聯用可加強耳毒性。與其他有耳毒性的藥物(如紅霉素等)聯合應用，耳中毒的可能加強。與頭孢菌素類第1-2代聯合應用，可致腎毒性加強。右旋糖酐可加強本類藥物的腎毒性。本類藥物與堿性藥(如碳酸氫鈉、氨茶堿等)聯合應用，抗菌效能可增強，但同時毒性也相應增強，必須慎重。24氨基糖苷類抗生素與強利尿藥(如呋塞米等)聯用可加強耳毒性。224肽類抗生素的特點及合理應用

糖肽類抗生素被認為是治療MRSA感染的唯一有肯定療效的抗感染藥物萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多屬于多肽類抗生素屬于殺菌劑，抗菌譜窄、抗菌作用強，臨床療效確切，但腎毒性明顯。因此臨床上一般不作為首選藥物，只有當敏感菌引起嚴重感染，特別是對其他藥物耐藥時才考慮應用25肽類抗生素的特點及合理應用糖肽類抗生素被認為是治療MRSA25林可霉素和克林霉素

作用機制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強4～8倍。二藥對金葡萄（包括產酶株）、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉桿菌、破傷風桿菌、產氣莢膜桿菌、奴卡菌大多數對之敏感。各種厭氧菌及大多數放線菌也對之敏感。所有G—菌及腸球菌均對之耐藥。26林可霉素和克林霉素作用機制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的26品種：甲硝唑、替硝唑；氯霉素克林霉素頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢、亞胺培南；抗厭氧菌藥27品種：甲硝唑、替硝唑；抗厭氧菌藥2727

甲硝唑抗菌特點：

1.對革蘭陽性、陰性厭氧菌均有良好抗菌作用；

2.用于治療腸道及腸道外阿米巴病；

3.口服可用于偽膜性腸炎

4.能透過血腦屏障；

5.不良反應以消化道常見，尚可發生神經系統癥狀及過敏反應。28甲硝唑抗菌特點：2828PD/PK理論的指導意義一、抗菌藥物殺菌活性可分為兩類：A濃度依賴型：在一定范圍內血藥水平與殺菌活性呈正比。如氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等，可通過增加藥物劑量獲得更強的抗菌效果。B時間依賴型：濃度超過MIC4-5倍時，殺菌效力達飽和。殺菌效果與血藥濃度高于MIC的時間長短呈正比。如青霉素類、頭孢類、大環內酯類，可通過增加給藥頻次獲得更滿意治療效果。二、毒副作用較強的藥物如氨基糖苷類，提倡每日1次給藥。三、PAE（抗生素后效應）較強的藥物可適當減少給藥次數，如碳青霉稀類、喹諾酮類。29PD/PK理論的指導意義一、抗菌藥物殺菌活性可分為兩類：2929二、抗菌藥物臨床應用基本原則30二、抗菌藥物臨床應用基本原則3030臨床合理用藥原則該不該用---有無應用該類藥物的指征選藥對不對---所選種類和品種是否合理使用正確不正確---給藥方案是否正確藥物應用合理與否的評價標準：有明顯療效安全風險低---毒副作用少能減少或減緩細菌耐藥性的發生費用：經濟31臨床合理用藥原則該不該用---有無應用該類藥物的指征3131合理使用抗菌藥物系指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物及給藥途經，并采用適當的劑量和療程，以達到殺滅致病微生物和(或)控制感染的目的，同時采用各種相應措施以增強患者的免疫力和防止各種不良反應的發生。32合理使用抗菌藥物3232抗菌藥物使用流程感染診斷留取標本經驗治療藥敏實驗方案調整根據不同的感染部位，推測可能的致病菌，結合病情嚴重程度，選擇不同抗菌藥和給藥途徑進行初治根據細菌培養和藥敏實驗結果調整用藥方案33抗菌藥物使用流程感染留取經驗藥敏方案根據不同的感染部位，推測33抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂34抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征34抗菌藥物治療方案制訂原則（一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。（三）給藥途徑：輕癥感染：口服重癥感染：靜脈給藥好轉口服應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。

（四）給藥次數：

根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥，青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素等應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等：一日給藥一次（五）療程：普通感染用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時以藥品說明書為準35抗菌藥物治療方案制訂原則（一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏35（六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：①病原菌未明的嚴重感染②單一抗菌藥物不能控制的混合感染③單一抗菌藥物無法控制的重癥感染（感染性心內膜炎、敗血癥等）④需長程治療，防耐藥產生（結核、深部真菌病）⑤利用藥物協同作用，減少毒性大藥物劑量（兩性霉素B+氟胞嘧啶）36（六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：3636聯合應用是的注意事項聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量適當減少，從而減少其毒性反應。重癥患者聯合用藥時，應選擇高活性的殺菌藥物。重癥患者先靜脈聯合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及廉價的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的貫序療法。37聯合應用是的注意事項聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的37聯合用藥聯用方法I繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、單環β—內酰胺類II靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類III快速抑菌劑：林克胺類、大環內酯類、四環素類、氯霉素IV慢速抑菌劑：磺胺類

I+II協同作用II+III相加或協同III+IV相加I+IV影響不大I+III拮抗作用禁止同類聯用禁止廣譜聯用β—內酰胺類與氨基糖苷類聯用應分別配制β—內酰胺類與大環內酯類聯用應注意先后次序38聯合用藥聯用方法3838非手術患者抗菌藥物的預防性應用目的：預防特定病原菌所致的或特定人群可能發生的感染。應用原則：1.用于尚無細菌感染征象，但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預防用藥適應癥和抗菌藥物選擇應循證醫學證據。3.應針對一種或兩種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥物或多藥聯合預防多種細菌多部位感染。4.應限于針對某一段特定時間內可能發生的感染，而非任何時間可能發生的感染。39非手術患者抗菌藥物的預防性應用目的：預防特定病原菌所致的或特39非手術患者抗菌藥物的預防性應用5.應積極糾正導致感染風險增加的原發疾病或基礎狀況。可以治愈或糾正者，預防用藥價值較大；原發疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。6.原則上不宜常規預防使用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。非手術患者抗菌藥物的預防性應用5.應積極糾正導致感染風險增加40手術患者抗菌藥物預防用藥的原則外科手術預防用藥原則

預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。清潔手術：僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術：由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。污染手術：由于胃腸道、尿路、膽汁大量溢出或開放性創傷未經擴創已污染手術野的嚴重污染。41手術患者抗菌藥物預防用藥的原則外科手術預防用藥原則4141外科手術的預防用藥外科手術預防用藥的給藥方法預防使用比例不超過30%；術前：切皮前0.5~2h給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。術中：時間較短(<2h)，術前1劑即可，手術時間超過3小時，或失血量大（>1500ml），可手術中給予第2劑術后：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時清潔-污染手術：24~48h污染手術：依據患者情況酌量延長42外科手術的預防用藥外科手術預防用藥的給藥方法4242外科手術預防用藥－藥物選擇43外科手術預防用藥－藥物選擇4343外科手術預防用藥Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染；選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。44外科手術預防用藥Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢44腎功減退患者抗菌藥物的應用無或低腎毒性，主要經肝-腸排出-----正常使用無或低腎毒性，主要經腎排出-----調整給藥劑量及方法高腎毒性-----避免使用或減量及個體化給藥并監測腎功腎功減退患者抗菌藥物的應用無或低腎毒性，主要經肝-腸排出--45肝功能減退患者抗菌藥物的應用無明顯肝毒性，主要由腎排泄-----正常使用無明顯肝毒性，主要由肝臟清除-----正常使用或減量給藥主要經肝臟清除，對肝有毒性-----應避免使用經肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大-----僅肝功能減退者可正常使用，肝、腎功能均減退者需減量給藥肝功能減退患者抗菌藥物的應用無明顯肝毒性，主要由腎排泄---46老年患者抗菌藥物使用肝、腎功能呈生理性減退按正常治療量的2/3～1/2給藥老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用47老年患者抗菌藥物使用4747兒童的抗菌藥物應用重要器官未發育成熟、處于生長發育期，對藥物毒副作用敏感性較高！避免應用毒性大的抗菌藥物、需減量應用氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。四環素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良。不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發育可能產生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。青霉素類、頭孢菌素類：防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生，減量應用。48兒童的抗菌藥物應用重要器官未發育成熟、處于生長發育期，對藥物48

哺乳期：治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類、氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。哺乳期患者抗菌藥物應用49哺乳期：哺乳期患者抗菌藥物應用4949三、抗菌藥物臨床應用管理辦法50三、抗菌藥物臨床應用管理辦法5050臨床應用規范管理

抗菌藥物不合理使用導致細菌耐藥，已經成為全球性的公共衛生問題。世衛組織在2011年將世界衛生日的主題確定為“控制細菌耐藥：今天不采取行動，明天將無藥可用”。51中國在行動！抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛生部第38號文）抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛生部第84號文）致病細菌的多樣性感染疾病的多態性抗菌藥物的龐雜性病人個體的差異性藥物濫用的普遍性耐藥現象的嚴峻性臨床應用規范管理抗菌藥物不合理使用導致細菌耐藥，已經51抗菌藥物分級管理的標準抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。醫療機構可以調高抗菌藥物的管理級別，但不得降低其管理級別。具體劃分標準如下：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。52抗菌藥物分級管理的標準抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全52我院抗菌藥物分級管理目錄53我院抗菌藥物分級管理目錄5353545454555555565656醫師抗菌藥物使用的處方權如何取得二級以上醫院要按年度對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；

具有高級專業技術職務任職資格的醫師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業技術職務任職資格的醫師（在鄉、民族鄉、鎮、村的醫療機構獨立從事一般執業活動的執業助理醫師以及鄉村醫生），可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。57醫師抗菌藥物使用的處方權如何取得二級以上醫院要按年度對醫師和57各級抗菌藥物的應用原則醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。(1)預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；(2)嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。(3)特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方后方可使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續58各級抗菌藥物的應用原則醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感58門診醫師如何選擇抗菌藥物？1、門診患者原則上只能選擇一線藥。如因病情需要使用二線藥物的，應經具有中級醫師及以上任職資格的醫師同意，并在處方上加簽。禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物。2、門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯合用藥。需要聯合應用抗菌藥物，只能選擇兩種作用機制不同的一線抗菌藥物。嚴禁三種抗菌藥物聯合應用（抗結核、抗麻風等治療除外）。59門診醫師如何選擇抗菌藥物？1、門診患者原則上只能選擇一線藥。59不合理使用抗菌藥物的處罰醫療機構應當對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其抗菌藥物處方權：（一）抗菌藥物培訓考核不合格；（二）限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；（三）不按照規定開具處方，造成嚴重后果的；（四）不按照規定使用藥品，造成嚴重后果的；（五）因開具抗菌藥物處方牟取私利的；醫師處方權資格取消后，在六個月內不得恢復其處方權。60不合理使用抗菌藥物的處罰醫療機構應當對出現抗菌藥物超常處方360不合理使用抗菌藥物的處罰醫師有下列情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《執業醫師法》第三十七條的有關規定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）未按照抗菌藥物臨床應用管理辦法法規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（二）使用未經國家藥品監督管理部門批準的抗菌藥物的；（三）使用本機構抗菌藥物供應目錄以外的品種、品規，造成嚴重后果的；61不合理使用抗菌藥物的處罰醫師有下列情形之一的，由縣級以上衛生61遴選和引進抗菌藥物一、新引進抗菌藥物品種，應當1、由臨床科室提交申請報告2、經藥學部門提出意見后，提交抗菌藥物管理工作組審議。3、抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經藥事管理與藥物治療學委員會三分之